Dreamfactory-WTO Mario Stefan Spechtstr. 6 90461 Nürnberg Tel: 0911 – 13 22 594 E-Mail: [email protected] Fax: 0911 – 13 22 593 Commerzbank Fürth, Kto.Nr.: 1935865 BLZ.: 76240011 Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften Ich bitte um eine Rechnung per E-Mail (keine zusätzlichen Kosten) auf dem Postwege (3,00.- €/mtl. Bearbeitungsgebühr) Name vom Kontoinhaber: An die Firma Dreamfactory-WTO Mario Stefan 1. Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden monatlichen Zahlungen für meinen Account bei WTO von meinem Konto einzuziehen. 2. Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden Traffickosten, die rückwirkend alle 2 Monate abgerechnet werden, bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mit der Kto.Nr.: bei der BLZ: _ (Name des kontoführenden Kreditinstitutes) Kontoinhaber: ________________________________________________________ durch Lastschrift einzuziehen. Ich bitte jeweils am ___. eines jeden Monats den Betrag von meinem Konto abzubuchen. Nichteinlösbare Lastschriften werden mit 10,00.- Euro in Rechnung gestellt. Ort, Datum: Unterschrift: __________________
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