LSV – Debit Direct PlusMed

PlusMed
Angaben zur Belastung der PlusMed-Mitgliedschaftsprämien mit Widerspruchsrecht
Belastung der PlusMed-Mitgliedschaftsprämien
Kontoinhaber/-in
O monatlich
O Mann
O vierteljährlich
O Frau
O halbjährlich
O jährlich
O Firma
Firma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Name, Vorname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Geb.Dat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PLZ / Ort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LSV (Lastschriftverfahren Bank)
Mit meiner Unterschrift ermächtige ich meine Bank, bis auf Widerruf die vom Schweizerischer Versicherungsnehmer Verband vorgelegten Lastschriften meinem Konto zu belasten. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht für meine Bank keine Verpflichtung zur
Belastung. Der belastete Betrag wird mir rückvergütet, falls ich die Belastungsanzeige innerhalb von 30 Tagen unterzeichnet an meine Bank
zurücksende.
Name der Bank . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PLZ / Ort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
oder Konto-Nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kontoinhaber: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ort und Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unterschrift Kontoinhaber/-in
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Debit Direct (Belastungsauftragsdienst Post)
Mit meiner Unterschrift ermächtige ich die Postfinance, bis auf Widerruf die vom Schweizerischer Versicherungsnehmer Verband vorgelegten
Lastschriften meinem Postkonto zu belasten. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht für Postfinance keine Verpflichtung zur Belastung. Der belastete Betrag wird mir rückvergütet, falls ich die Belastungsanzeige innerhalb von 30 Tagen schriftlich bei Postfinance widerrufe.
PC-Konto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PLZ / Ort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kontoinhaber: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ort und Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unterschrift Kontoinhaber/-in
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Leer lassen, wird von der Bank ausgefüllt.
Berechtigung
Bankclearing
IBAN-Nummer
Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stempel und Visum Bank
....................................
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Telefon 061 204 00 40 ▪ Telefax 061 204 00 41 ▪ [email protected] ▪ www.svnv.ch

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