Aufnahmeantrag neues Logo 2014

Ich möchte Mitglied im Foto- &Filmclub
Bechhofen a.d.H. und Umgebung werden:
Name:_________________________________
Vorname:_______________________________
Str. und Nr. _____________________________
PLZ und Ort:____________________________
Telefon: ________________________________
Mobiltelefon:____________________________
Fax:__________________________________
Email: ________________________________
geboren am:____________________________
Jahresbeitrag Vollmitglied:
18,- €
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Datum und Unterschrift
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen
durch Lastschriften
Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir an den
Foto- &Filmclub Bechhofen a.d.H. und Umgebung zu
entrichtenden Zahlungen zu Lasten meines Kontos
IBAN ......................................................
BIC ......................................................
bei ......................................................
durch Lastschrift einzuziehen.
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Datum und Unterschrift