Ich möchte Mitglied im Foto- &Filmclub Bechhofen a.d.H. und Umgebung werden: Name:_________________________________ Vorname:_______________________________ Str. und Nr. _____________________________ PLZ und Ort:____________________________ Telefon: ________________________________ Mobiltelefon:____________________________ Fax:__________________________________ Email: ________________________________ geboren am:____________________________ Jahresbeitrag Vollmitglied: 18,- € ____________________________________________________________ Datum und Unterschrift Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir an den Foto- &Filmclub Bechhofen a.d.H. und Umgebung zu entrichtenden Zahlungen zu Lasten meines Kontos IBAN ...................................................... BIC ...................................................... bei ...................................................... durch Lastschrift einzuziehen. ___________________________________________________________ Datum und Unterschrift
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