AUGENOPTIKER AUSGLEICHSKASSE Arbeitgeber: Steuerbüro Betriebsnummer: Antrag auf Erstattung nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz (AAG) im Krankheitsfall Name / Vorname des Arbeitnehmers: Geb.-Datum: Sozialversicherungsnummer Beginn der Beschäftigung Sachlich und rechnerisch richtig. Sachbearbeiterin: Mitglied bei der Krankenkasse Arbeitsunfall Ja War der Arbeitnehmer wegen der Schädigung durch einen Dritten arbeitsunfähig? ja ................/................ Unterschrift Falls Fremdverschulden vorliegt, bitte Name und genaue Anschrift des Schädigers oder seines Haftpflichtversicherers angeben. Angaben zur Arbeitsunfähigkeit Für den Erstattungszeitraum liegt eine ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vor? nein ja Wurde am ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit noch gearbeitet? nein ja (bitte beifügen) Erstattungszeitraum vom Tag bis Monat Tag Monatsbrutto Monat Jahr € Erstattungssatz % Erstattungsbetrag € Der Erstattungsbetrag soll auf folgendes Konto überwiesen werden: Name des Geldinstituts IBAN BIC Das Entgelt ist nach den Bestimmungen des EFZG gezahlt. Die Erstattung erfolgt seitens der AKA unter dem Vorbehalt der späteren Prüfung. Zu Unrecht erstattete Beträge werden zurückgezahlt. Der mit der Entgeltfortzahlung auf mich/uns übergegangene Ersatzanspruch nach § 6 EFZG wird nach § 5 AAG an die AKA abgetreten. Die Angaben sind richtig, vollständig und stimmen mit den Lohnunterlagen überein. Umlagebeträge werden abgeführt. Ich benötige neu Erstattungsformulare: Ich bitte um Zusendung von Datum, Unterschrift Stück. Stand 2015 Augenoptiker Ausgleichskasse VVaG · Ruhrallee 9 (Ellipson) · 44139 Dortmund Telefon 02 31-55 22-1 20 · Fax 02 31-55 22-1 29 · www.aka-dortmund.de · [email protected] Dortmunder Volksbank eG · BLZ 441 600 14 · Kontonummer 25 0268 7200 IBAN: DE85 4416 0014 2502 6872 00 · BIC: GENODEM1DOR