BA-Nummer: Eingangsstempel: An (untere Bauaufsichtsbehörde) Stadt Dachau Bauordnungsamt Konrad-Adenauer-Straße 2-6 85221 Dachau Erstschrift Zweitschrift Zutreffendes bitte ankreuzen ANTRAG AUF Isolierte Befreiung / Ausnahme von den Festsetzungen eines Bebauungsplanes Isolierte Abweichung von bauordnungsrechtlichen Vorschriften 1. Antragsteller/Bauherr Name Vorname Straße Hausnummer PLZ, Ort Telefon (mit Vorwahl) Email Vertreter des Bauherrn: Name Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon (mit Vorwahl) Email 2. Vorhaben Genaue Bezeichnung des Vorhabens 3. Baugrundstück Gemarkung Straße, Hausnummer Flur-Nr.: oder ausfüllen 4. Gegenstand der Befreiung / Abweichung Bezeichnung / Nr. des Bebauungsplanes / der bauordnungsrechtlichen Vorschrift Festsetzung / Vorschrift von der befreit / abgewichen werden soll Genaue Bezeichnung der Art der Befreiung / Abweichung Begründung der Befreiung / Abweichung 5. Beteiligte Nachbarn Bitte jeweils angeben: Flur-Nr., Gemarkung, Name, Vorname, Straße, Haus-Nr., Plz, Ort a) Unterschrift wurde erteilt ja b) nein Unterschrift wurde erteilt ja c) nein Unterschrift wurde erteilt ja d) nein Unterschrift wurde erteilt ja 6. Anlagen (bitte a l l e beifügen) - aktueller (nicht älter als ½ Jahr) amtlicher Lageplan (1:1000) mit eingetragenem Bauvorhaben Skizze (Ansichten, Grundriss, Schnitt) mit Bemaßung (maßstabsgetreu) Sonstige Angaben z. B. Material, Art und Farbe der Dacheindeckung 7. Unterschriften Ort, Datum Unterschrift Entwurfsverfasser (soweit erforderlich) Unterschrift Bauherr nein