Stadt Pulheim Alte Kölner Straße 26 50259 Pulheim Blatt 1 Eingangsstempel der Bauaufsichtsbehörde: An die untere Bauaufsichtsbehörde: PLZ, Ort: Aktenzeichen: Antrag auf Genehmigung Abbruch Bauherrin/Bauherr / Antragstellerin/Antragsteller Entwurfsverfasserin / Entwurfsverfasser Abbruchunternehmerin/ Abbruchunternehmer Name, Vorname, Firma: Name, Vorname, Firma: Name, Vorname, Firma: Straße, Hausnummer: Straße, Hausnummer: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: PLZ, Ort: PLZ, Ort: vertreten durch: Name, Vorname, Anschrift Telefon (mit Vorwahl): Telefax: Telefon (mit Vorwahl): E-Mail: Telefax: E-Mail: Telefon (mit Vorwahl): Telefax: E-Mail: Grundstück Ort, Straße, Hausnummer, ggf. Ortsteil: Flur/e: Gemarkung/en: Flurstück/e: Genaue Bezeichnung des Abbruchvorhabens Gebäudehöhe: 3-fach m Brutto-Rauminhalt: m3 Auszug aus der Liegenschaftskarte/Flurkarte i.S.v. § 2 Abs 2 BaoPrüfVO mit der Darstellung der Lage des Abbruchvorhabens Bindungen für Beurteilung Wohnungsrechtliche Genehmigung Denkmalrechtliche Erlaubnis Baulast Nr. Beschreibung der Anlage nach Ihrerwesentlichen Konstruktion (z. B. statisches System, Wandund Deckenbauart, Baustoffe) 631e. 133 - 0508 - Alle Rechte vorbehalten! Carl Link - Eine Marke von Wolters Kluwer Deutschland Bescheid vom erteilt von (Behörde) Aktenzeichen Blatt 2 Darstellung des Abbruchvorganges (z. B. Abtragen, Abgreifen, Einschlagen, Eindrücken, Sprengen, Trennen) Vorgesehene Geräte Abbruchtiefe (z. B. Keller, Fundamenttiefe) Art und Verbleib des Abbruchmaterials Art und Beseitigung gefährlicher Stoffe Herrichtung des Grundstücks Vorkehrungen gegen unkontrollierten Einsturz Sicherung der Baustelle Abgrenzung der Gefahrenzone Maßnahmen gegen Belästigungen durch Staub und Lärm Gewährleistung der Standsicherheit angrenzender bzw. benachbarter Anlagen Nachweis ist beigefügt Sicherung der Tragfähigkeit des benachbarten Baugrundes Nachweis ist beigefügt Sonstige Angaben und Hinweise, die für die Beurteilung des Vorhabens notwendig sind (z. B. Grunddienstbarkeiten, Versorgungsleitungen) Ergänzungen vorstehender Angaben (z. B. durch Lageplan, Fotos, Zeichnungen) Erklärung des Bauherrn / der Bauherrin Mir ist bekannt, dass ich vor oder während der Abbrucharbeiten der Bauaufsichtsbehörde den Wechsel der Unternehmer oder des Unternehmers unverzüglich mitzuteilen habe. Ort, Datum: Ort, Datum: Für den Bauherrn / Bauherrin: Der Entwurfsverfasser / die Entwurfsverfasser/in: (Unterschrift) (Unterschrift) 631e.133 - 0508 - Alle Rechte vorbehalten! Carl Link - Eine Marke von Wolters Kluwer Deutschland Drucken