now & future@web 特集記事［Focus on］造血細胞移植における病院間チーム医療の実践座談会「同種造血細胞移植における地域連携パス運用による病病連携の実際」造血細胞移植はすでに確立された医療であり、実施件数が増加しているにもかかわらず、いまだ病病連携のあり方が明確には示されていないのが現状だ。香川県では、より質の高い、そして患者さんによりよいQOLをもたらす造血細胞移植の実現を目指し、紹介病院と移植病院の連携強化に早くから力を入れてきた。その最初の重要な取り組みが、地域連携パスの作成であった。準備段階から作成、そして運用までを振り返り、今後の課題、さらには地域連携で取り組むチーム医療の可能性などについて、香川県内の4つの病院の医師、歯科医、看護師にお集まりいただき、それぞれのお立場から話し合っていただいた。 ■出席者大西宏明香川大学医学部附属病院内分泌代謝・血液・免疫・呼吸器内科講師（司会）大林由美子香川大学医学部附属病院歯科口腔外科講師大上幸子香川大学医学部附属病院看護部重田宏恵香川大学医学部附属病院看護部近藤香香川大学医学部附属病院看護部川上公宏香川県立中央病院血液内科部長萱原沙織香川県立中央病院看護師井出眞高松赤十字病院血液内科副部長植村麻希子高松赤十字病院血液内科滝本秀隆香川労災病院血液内科部長坂本路代香川労災病院看護部（順不同）質の高い造血細胞移植実施に欠かせない病病連携大西香川大学では1988年に造血細胞移植がスタートしていますが、当初、対象は自施設の患者さんに限られていまべき問題点がありました。第一に、病院間で移植の適応に違いがあることが挙げられます。日本造血細胞移植学会による『造血細胞移植の適応ガイドライン』（http://www.jshct.com/guide_pdf/2002.pdf）が示されていますが、国内の主要病院の間でも考え方が異した。しかし2002年に骨髄移植推進財団（骨髄バンク）の認なるのが現状です。めるようになりました。移植後には再び紹介病院へ、あるいはでしょう。合併症があれば絶対に移植をしない病院がある一を続けていただくという流れのなかで、より円滑に、そして患る病院もあります。介病院、移植病院、逆紹介病院の間の病病連携が欠かせな心理面での支援が必要ですし、退院後には移植合併症への定施設となって以降は、他施設からの紹介事例が多数を占新たに他の病院へ患者さんを逆紹介し、そこで長期フォロー者さんの高いQOLを維持しながら移植をするためには、紹い課題となっています。しかし、病病連携を進めていくには、いくつかの解決す移植に対する病院間の温度差が大きいことも問題になる方で、合併症よりも適応、つまり患者さんの必要性を重視すまた患者さんへの対応としては、移植前から身体面およびフォローが必要になります。ところが、病院間で取り組みが異なり、患者さんへの説明に少しでも食い違いがあれば、患者さんを不安にさせてしまうでしょう。たりました。足が挙げられます。脳死ドナーからの臓器移植に取り組むパスの作成を進めていった過程をご紹介ください。病院間の連携を難しくしていると考えられます。大上他の病院からの紹介例が増えるにつれて、当院へ入たちは地域連携パスの作成に取り組みました。なりました。医師同士では患者さんについての医学的な情報さらに重要なポイントとして、各移植病院のマンパワー不大規模病院では設置されているコーディネーターの不在もこうした問題点を解決していくための1つの手段として、私香川大学医学部附属病院看護部の大上さん、地域連携院する前の患者さんの状況を、もっと知りたいと考えるようにが共有されますが、看護に関わる部分の情報が不足しているため、受け入れ準備の段階で困るといったことが起こるよ地域連携パス作成に向けてうになったのです。一方、退院後の患者さんをフォローする前医療機関における患者情報と患者・家族の理解度を知りたい！受けたかなどの情報を知りたいといった声も聞かれるようになりました。大西チーム医療を主体に進められる造血細胞移植でくとき、また、移植が終わって移植病院から紹介病院に戻っム間で診療情報を共有することが望まれます。そこで私た成できないかと考えました。は、血液内科医のみならず、歯科医、看護師らを含むチーちも、歯科医、看護師と協力して地域連携パスの作成にあ施設の看護師からは、患者さんがどのような状況で移植をそこで、紹介病院から移植病院へ患者さんを紹介いただていただくときに、地域連携の一環として地域連携パスを作最初に、香川大学に患者さんを数多く紹介いただいている県立中央病院の川上先生に相談したところ、「ぜひ作ってみましょう」とご賛同いただき、連携パス作成へ向けた具体的な活動を開始することになりました。それぞれに多忙な日々のなかで、多施設の医師や看護師が集まるのは難しかったのですが、種々の研究会の後などに時間をいただいて、紹介病院と移植病院の医師、看護師が、それぞれの情報のすり合わせを行いながら、地域連携パスの作成を進めていきました。大西宏明［司会］香川大学医学部附属病院内分泌代謝・血液・免疫・呼吸器内科講師大林由美子大上幸子重田宏恵近藤香川上公宏萱原沙織井出眞植村麻希子滝本秀隆坂本路代香川大学医学部附属病院歯科口腔外科講師香川県立中央病院看護師香川大学医学部附属病院看護部高松赤十字病院血液内科副部長香川大学医学部附属病院看護部高松赤十字病院血液内科香川大学医学部附属病院看護部香川労災病院血液内科部長香川県立中央病院血液内科部長香川労災病院看護部たがいに異なる部分をつなげていくために大西川上先生、実際に連携パスの作成を進めていく過程で、どのような点を重視されましたか。川上連携パスの究極の目標は、患者さんに最大限のメリットをもたらすことにあります。たとえば、発熱などの感冒様事前の抜歯がされていない場合には感染巣処置ができないことも大西歯科には入院直後から関わっていただきますが、大林先生、最初の1カ月間に問題になることはありますか。大林通常、抜歯してから治癒までに1週間ほどかかります症状があるときに、近くの医療機関に受診したいけど、移植が、血液疾患の患者さんではそれまでの治療の影響で、治かるしかないこの現実を改善するのが目的です。そのためにができていないケースが多々あり、移植予定日までに感染巣を受けているのでかかりづらいため、不便でも移植病院にか療までには長期間必要です。ところが、入院前に必要な抜歯まずは病病連携を行って、うまくいったら病診連携に進めたの除去が困難になるケースもありました。連携パスの作成を進めていくにあたって大前提としたのの状態が悪くて抜歯が困難だったためだと考えられます。いと考えています。は、「自分の常識は、他人にとっては非常識」ということでした。自分にとって必要だと考える情報と、他施設の医師が欲入院前に抜歯が行われていない一番の理由は、患者さん者の職種間でも異なるでしょう。地域連携パスの作成を通じ地域連携パスの運用状況 ̶ 紹介病院における状況業にとりかかりました。移植病院への十分な情報提供が可能にへ、移植病院から紹介元の病院、あるいはまったく別の病院大西地域連携パスは2010年1月から運用を開始しましする情報はまったく異なるものかもしれない。また医療従事て、たがいに異なる部分をつなげていくことを考えながら、作移植を受ける患者さんが、紹介元の病院から移植病院へ移られるときに、医療がスムーズに流れるようなパスを作成しようと考えました。そこで、たがいに最低限の情報を提供た。川上先生、実際に使用してみて、どのようなメリットを感じていらっしゃいますか。逆にデメリットと思われる点などありし合えるようにして、あまり大量の情報を提供し合うことはやますでしょうか。今回のパスで特徴的なのは、患者さんへの説明内容を、川上メリットとしては、紹介病院から提供すべき情報が明しょう。紹介病院でも、移植病院で使っている患者さんへの紹介病院でどこまで移植前の検査をするべきか迷うこともあめようという内容にしました。紹介病院と移植病院でまったく同じにするよう決めたことで説明書をベースに説明することを基本方針とし、患者さんを中心にした事です。患者さん自身のことを伝えられるよう「移植看護添書」を独自に作成大西萱原さん、紹介病院の看護師として、パス作成をどの確になったことが挙げられると思います。たとえば、以前ならりましたが、新しい地域連携パスでは、麻疹や風疹を含むウイルス抗体価検査や細菌検査、脳脊髄検査は移植施設で実施することが明記されています。紹介病院と移植病院の機能が明確に分化されたことで、必要以上の検査が行われることがなくなり、患者さんも同じ検査を重複して受けるようなことがなくなりました。患者さんにメリットをもたらすことが地域連携パスを作成した最大の目的ですから、非常によように受け止め、またどのような取り組みをされましたか。かったと感じています。萱原ただ送るのではなく、連携をしていきたいという現在の連携パスに新たに情報を追加する必要が生じた場合立場で、今回の地域連携パスの作成に関わらせていただきました。移植病院だけの問題ではなく、また紹介する側だけの問題でもないということを前提に、看護師サイドで何がでデメリットは特に感じていません。あえて挙げるとすれば、に、即時に変更するのは難しいかもしれないとうことでしょうか。いまのところ、メリットのほうが多いと思っています。きるのかということを考えていきました。チェックリストとして有意義に活用たいと考え、通常の看護サマリーの形式ではなく、患者さん大西香川労災病院の滝本先生からも、これまで患者さんそのなかで、患者さんご自身のことをよく理解していただきの移植に対する思いや受け止めなどを記入できる様式の「移植看護添書」を新たに作成しました。医師からの診療情報提供書と一緒に、移植病院に送るようにしています。をご紹介いただいています。今回作成した連携パスについて、お気づきの点などありますか。滝本一般に、手術などを他の病院に依頼する場合、患者るのかといったことです。このような不安を少しでも軽減して応の決定や術前検査などをしていただくことが多いと思い識がなく、情報提供もためらわれました。書籍などで得られさんには事前にそちらの病院に行っていただいて、手術適あげたいという気持ちはあるのですが、私たちには十分な知ます。しかし造血細胞移植を行う場合、必要な検査はこちる情報をそのまま伝えて、移植病院での実情とくい違いが先生とご相談しながら決めていくケースが多いので、患者せん。そのため、看護師として十分な関わり方ができないまらで終えて、適応についても患者さんを通さず、直接大西あったりすれば、かえって不安を募らせてしまうかもしれまさんが最初に移植病院に行くのは入院する日になります。ま、転院していただいていた状況でした。だと思います。介に関わらせていただきましたが、サマリーに何を書けばよこれはほかの疾患にはない、造血細胞移植の特殊性の1つ今回初めて、移植の地域連携パスを使った患者さんの紹地域連携パスを拝見して、患者さんが移植病院入院までいのかが非常にわかりやすく、従来に比べて充実した情報をれていると感じました。当院であれば、たとえば岡山県の移先ほど萱原さんからお話がありましたが、私も移植患者さにすべきこと、また患者さんに提供すべき情報が明確に示さ植病院に患者さんを紹介することもあるのですが、それぞれの病院で移植適応や、術前に行うべき事項に若干の違いがあります。でも、こうした地域連携パスをチェックリストとして活用することで、漏れなく、必要な情報を揃えることができるので、とても効果的だと思います。移植看護の実際を知り、関心が高まるお送りできたのではないかと思っています。ん専用の添書が必要だと感じていましたので、今後、そのあたりの情報共有もさせていただけたらと感じています。 ICで重篤な合併症のリスクを明確に伝えることの是非大西香川大学で現在使用している説明・同意書（http://hsct.jp/focus/1107/fc2.php）には、「造血細胞移植を受けた人の3分の1ぐらいは早期に死亡します」「うまく大西萱原さんからは先ほど、新たに移植看護添書を作成いくのは3分の1ぐらいで、それもかろうじて日常生活に復帰をご紹介いただいた現在、そのメリット、デメリットについて、も長期にわたり合併症で苦しむなど大変です」という記述がしたことを紹介していただきました。すでに数例の患者さんどのように感じていますか。萱原これまで県立中央病院の看護スタッフは、移植について十分な知識がありませんでした。今回、地域連携パスのできるくらいです」「残る3分の1はその中間で、病気が治ってあります。これを作成するときは、「 3分の1が早期に死亡する」と伝えることがよいのかどうか、迷いもありました。2002 ∼06年の5年間に骨髄バンクを介して非血縁者間同種骨髄移植を受けた患者さんの1年生存率は60％強と報告され作成を通して地域連携に関わることで、造血細胞移植ではていますので、記述内容としては間違いではないわけですた。いまでは移植看護が大きな関心事となり、考えるきっかをお聞かせいただけますか。また、患者さんを送り出して終わりではなく、患者さんが滝本私は、大西先生が説明される内容を知っていますのどのような看護が行われているのかを知ることができましけになったことは大きなメリットだと思っています。戻ってきてくださるようになって、移植後にどのような合併症が、患者さんへの説明として適切かどうか、先生方のご意見で、患者さんにはまったく同じように「3分の1は死亡します」が生じるのか、何を観察すべきなのか、免疫抑制がかかってと説明しています。その一方で、通常の化学療法では治らなを得ることができました。まだまだ勉強不足ですが、これからできる」という説明に可能性を見出そうとする患者さんが多いるというのはこういうことなのか、といったことを学ぶ機会もどんどん移植看護について学び、地域の看護師が広く連携していくきっかけにさせていただければと思います。充実した情報提供が可能に大西看護師の坂本さん、パスを実際に使われてみて、いかがでしたか。坂本移植病院に移られる場合、患者さんやご家族が心配されるのは、入院期間はどのぐらいなのか、どのような治療をするのか、副作用はどの程度のものなのか、食事はどうないとも伝えているので、むしろ「3分の1はよくなって社会復帰いように思います。井出大西先生の「3分の1理論」はとてもわかりやすく、患者さんもスッと頭に入るようです。説明を聞いたうえで、すぐに移植を決断できず躊躇する患者さんには、結論を急がず、よく考えていただくようにしています。その間に状況が悪くなってしまう可能性もありますが、患者さんの納得を優先したいと考えています。地域連携パスの運用状況 ̶ 移植病院においてくらいです。入院前に患者さんと面談する機会を設けたい態が悪くて転院されてくる患者さんであれば、入院から2週大西高松赤十字病院では、紹介病院と移植病院、両方の立場を経験されていますが、井出先生、紹介を受けるお立場紹介病院で行われた検査に基づく情報もあるので、安定している患者さんであればなんとかクリアできるのですが、状間後に移植をしなければならない場合もあります。ですから、紹介病院ではある程度余裕をもって歯科を受診させたり、精子保存についても説明をして、方針を決めておいていただで、問題だと感じている点などありますか。けるとよいと考えています。井出先ほどもお話がありましたが、移植のために入院して患者さんの状態が悪いといったケースを経験したこともあり地域連携パス導入以前は、紹介状に書かれている以上にいただくときに初めて患者さんと顔を合わせるケースがほとましたが、地域連携パスの導入により、紹介病院での治療内いる情報とは状態がかなり異なっていたり、ご家族の理解がています。また、看護添書がとても役に立っています。患者さんどです。いざ患者さんを診察してみると、事前にいただいて容がわかるようになったのは、非常に大きなメリットだと感じ十分ではなかったりすることが少なくありません。やはり、紹んの精神状態や理解度、ご家族との関係など、患者さんに身信頼関係を築いていくための体制づくりは非常に大切だとんやご家族との関係を築いていくうえで非常に有用だと感じ介病院との情報の共有の仕組みや、患者さんやご家族との感じています。可能であれば、入院前に患者さんやご家族と話をする時近な存在である看護師ならではの細やかな情報は、患者さています。間を確保したいというのが本音です。1時間くらい話をすれ歯科医の関与を明記間もとれないケースが結構あります。大西連携パスの作成を進めていくなかで、歯科医の関与ば、必要なことはだいたい聴取できると思うのですが、その時大西移植の適応については、どのように考えておられますか。井出結果を問わないのであれば、移植は誰にでもできると思うのです。そういう意味では、たとえ成功しないことが予測されても、ご本人が希望されていて、ご家族が納得していも大きなテーマとなりました。大林先生、そのあたりはいかがだったのでしょうか。大林最近の歯科医療というのは、なるべく抜歯をしない治療が患者さんのご希望に添っており、多くの歯科医は歯を残す方針で治療をしています。しかし、移植患者さんの場合は感染予防の必要から、「現在症状はないけれど、抜きまるのであれば、基本的には移植をしようと考えています。ただしょう」と、かかりつけ歯科医の治療計画に反するような説明無菌室に入っていただけないので、お断りしています。得るのが難しいところがありました。ところが、地域連携パスし、非定型抗酸菌や結核菌などが検出されるような場合は、移植前の1カ月間を有効に使えるように大西地域連携パスにのって紹介いただいた患者さんについては、移植日を決定した後、1カ月前から移植病院に入院していただきます。移植までの1カ月間、院内のパスに従ってをすることが多々あります。そのために、紹介病院では同意をに「歯科」の項目を入れていただいたことで口腔への意識が高まり、現在では「感染巣のチェックおよび治療」というパスに従って、抜くべき歯は抜いていただけるようになりました。また、移植中の口腔粘膜炎の改善のために口腔ケアが重要であることから、当院でも繰り返し説明をしていますが、それ以前に歯科医が関わってくれているので患者さんの理解必要な検査等を行っていくわけですが、植村先生、この最初も進み、以前よりずいぶん楽になったように思います。は問題点など、香川大学在職時のご経験からお話しいただ外来フォロー移行時にも看護添書を作成の1カ月間について、地域連携パス導入によるメリットあるいけますか。植村入院後最初の1カ月間は、種々の検査をはじめ、他科大西看護師の近藤さん、実際に地域連携パスにのせた患者さんを受け持たれてみて、どのような感想をもたれましの診察を受けたり、リハビリを始めたり、若い男性であればたか。す。また、医療スタッフと患者さん、ご家族との間に信頼関係近藤事前に話し合った項目に従って看護添書を送ってい精子保存をしたりと、やるべき項目が非常にたくさんありまを築いていくための貴重な時間でもあり、1カ月では足りないただいているので、必要な情報がしっかり得られ、患者さんにもスムーズに関わることができるようになりました。また、紹介病院でも口腔ケアの指導がされるようになって、とても助かっています。つらそうな時期でも必ず自分から口腔ケアに取り組む患者さんの姿を見ると、しっかり指導されていることがよくわかります。滝本ええ。ただ病床数の問題もありますし、早く自宅に帰りたいという患者さんのご希望などもありますので、そのあたりは難しいですね。川上当院でも、治療ではなく全身管理目的の入院は難しまた、従来は転院する場合のみ、当院から看護添書を逆いのが実際です。個室は少なく、感染予防の観点からも大部ようになってからは、退院時にも看護添書を作成することにリアルタイムで診ることができるので、スタッフの教育というしするのは、その後の長期フォローをお願いするうえでも非移植期間中の患者さんの情報に関しては、看護師からの紹介病院にお渡ししていましが、新しい地域連携パスを使うしました。移植中の状況を知っていただくための情報をお渡屋は避けたいためです。しかし、移植後の患者さんの様子を観点から、なるべく転院していただくようにしています。常に重要だと思っています。情報も十分に伝えていただいています。いまのところ、移植病大上看護添書を読むことで患者さんを取り巻く状況が把せんし、地域連携パスはスムーズに運用されているという印握できれば、そこからすぐにスタートできるので、非常に助かります。「前の病院の看護師さんからいろいろ聞いています」院から戻った後に状態が変わってしまった患者さんもいま象をもっています。と伝えるだけで、患者さんの表情が和らぎます。香川県内の大西移植後の患者さんを外来でフォローしていくのは負るよう、患者さんやご家族のメリットを最優先に、今後もより者さん専門の外来を設け、できるだけ時間をかけて診察でき施設が連携することで、患者さんが安心して治療を続けられよい地域連携パスにブラッシュアップしていければよいと考えています。移植後を見据えた患者フォロー移植後の診療体制の確立へ向けて大西最近では移植成績も向上して、移植後に職場や学業担が大きいだろうと感じています。香川大学では、移植後患る体制をとっています。移植後の診療体制づくりは、今後の課題になるでしょうね。井出移植後、長期生存の患者さんが増えるにつれて、これまで想定していなかったような相談をされるケースが増えてきました。たとえば、若い女性の患者さんから移植後の夫婦生活について相談されるなど、医師には相談しにくい内容も少なからずあります。そこで当院では、まず看護師による看護相談を行い、患者さんからの質問内容を伝えてもらったうに復帰される患者さんが増えてきました。そのぶん、移植後えで、外来で診察するようにしています。労も増えているのではないかと思っているのですが、いかがられているので、看護師との連携などでフォローしていく必滝本当院ではまだ、連携パスにのって戻ってこられた患者看護師による移植後患者さんへの長期支援から送り出して数カ月間のブランクがありますから、その間の大西井出先生のお話にもあったとおり、移植後の患者さの長期間にわたるフォローの重要性が増し、現場でのご苦でしょうか。さんはいないのですが、逆紹介で戻ってこられる場合、こちら外来では1人の患者さんにかけられる時間は約10分と限要があるだろうと考えています。状況をすぐに把握するのは難しいところがあります。んのフォローもまた、医師だけでなく、看護師を含めたチームが、落ち着いていれば外来でフォローしていくことになりま患者さんのQOLの観点から、香川大学でもいろいろな取患者さんの状態に応じて転院していただく場合もありますで対応することが重要になると考えています。す。外来での短い診察時間に、医師からの紹介状から多くのり組みをしていますが、重田さん、いかがでしょうか。ければ非常にありがたいと思います。GVHDの状態、免疫抑重田移植の前後に限らず、患者さんの不安は計り知れな情報を一度に把握するのは難しいので、看護添書をいただ制剤の使用状況などの医学的情報のほかに、精神状態や理解の程度など、数カ月間のブランクを埋めるための情報が多ければ多いほど有用だろうと考えています。大西そういう意味では、転院していただくほうが負担は少なくてすむと考えられますか。いほど大きく、その内容も移植の時期によって変化していきます。こうした不安を軽減するには、情報提供によりイメージ化を促進することが大切ですが、それだけでなく、何のために移植をするのか、つらい状況を乗り越えていくために何から力を得ているのかなど、患者さんの強みを伸ばしてあげるようなサポートこそが重要だと考えています。移植後の経過が長期間に及ぶと、生殖機能障害や社会最後にす。そうした問題の解決に、看護師も積極的に関与していけシームレスな地域連携を目指してターの看護師とソーシャルワーカーによるGVHDサポート大西新たに作成し運用をスタートした地域連携パスを、今不要です。患者さんは好きなときに来院して相談ができま聞かせください。復帰など、患者さんのQOLに関わる重要な問題が出てきまたらと思っています。その先進的な例として、国立がんセン外来があります。毎週2時間限定で開催されており、予約はす。私も参加させていただいたのですが、何人かの患者さんが集まって、情報交換もできるシステムでした。ソーシャル後よりよいものにしていくための課題、展望などについてお井出先ほども触れましたが、移植適応は病院ごとに異なワーカーも入っているので、社会復帰や社会支援についてもるので、移植を決定する前の安定している時期に、患者さペシャリティとしているがん看護専門看護師なので、口腔ケムにできたらいいですね。移植をするから受診するのではの調整役を果たしたりしています。患者さんの日常的な問題そこから患者さんとの関係を築いていけるのではないかとて、当院でも取り組んでいけたらよいと考えています。また、免疫抑制剤が切れた患者さんに晩発性障害の問題情報提供ができます。担当している看護師は、移植をサブスアなどについてのアドバイスをしたり、必要に応じて歯科医と解決に、大いに貢献していると感じました。1つの理想形とし植村移植中も移植後も、多くの患者さんが「私だけがこんなにしんどいの？」と聞いてきます。「ほかの人もしんどいよ」と答えると、すごく安心されますね。ほかの患者さんのことをんやご家族に来院していただいて話ができるようなシステなく、移植を決定する前の段階で顔を合わせておければ、考えています。が生じる可能性があるので、移植後も長期間にわたって地域連携でフォローしていく体制を構築することが重要な課題だと考えています。知る機会がほとんどないので、患者さんどうしが情報交換で滝本今日の議論のなかでも、それぞれの病院における方や治癒につなげていくことができるのではないかと思っていパスの作成を機に、今後も関連施設が一堂に会して議論をきる場があるのはいいですね。情報を共有できることで、ケアます。歯科医の地域連携も視野に大西移植後の患者さんで問題にあるGVHDですが、口腔の症状のかなり重症例がみられます。歯科でも外来でフォローいただいていますね。大林いわゆる口腔慢性GVHDで、口腔粘膜に潰瘍が生じ針や環境の違いがたくさん出されましたが、今回の地域連携尽くし、施設間の差異をできるだけなくしていく努力が必要でしょう。そうすることで、患者さんのQOLを下げることなく地域の病院間を行き来していただける、いわゆるシームレスな環境をつくることができると考えています。川上地域連携パスを活用することで、各病院間でさまざまな情報を共有しながら、香川県内が1つになっていければいいですね。香川県は日本で最も面積の小さい県ですが、それだけに1つにまとまりやすい。私たちにとっては大きなメる患者さんが多くいらっしゃいます。また、口腔乾燥症も起リットだと受け止めています。病院間の連携が図られ1つに場合も少なくありません。可能な限り抜歯しないようにしていので、今後も定期的に移植カンファレンスを開くなどしながこってくるので、う蝕が発生しやすくなり、抜歯が必要になるまとまっていれば、患者さんには本当に大きなメリットとなるるのですが、1本の歯の治療には非常に時間がかかります。ら、さらに病病連携を強化していきたいと思います。よりよいんがご自身の全身状態を不安に感じておられるので、引き続また次のステップとして、病診連携のシステム構築についかかりつけの歯科医に紹介できればと思うのですが、患者さ形をみんなで模索しながら進めてきたいですね。き血液内科との連携がとりやすいこちらで診ているのが現状ても検討していくことが重要な課題になると考えています。てくるのではないかと考えています。大林現在、移植に対しては、各病院の歯科医の間には温です。将来的には、地域の歯科医同士の連携も必要になっ度差がありますので、各病院の歯科医が一緒に話し合う場をつくっていけたらよいと考えています。大上地域連携パスを通して医療者間での情報共有ができるようになりましたが、将来的には患者さん用のパスを作成したいと考えています。それを見れば、移植施設で行われる治療内容について説明ができるような、紹介病院でのメリットも考慮したものを作れればよいと思います。さらに地域連携を進めていくために、移植の説明・同意書や患者さんへの説明用パンフレットなどを香川県内では共通のものを使用するのも一案だと考えています。また今後、多施設での移植カンファレンスが行われるようになれば、医師だけでなく看護師も一緒に、顔が見える形で情報交換をしていくことが、大きな推進力になっていくのではないでしょうか。さらなる前進のための3つの課題大西みなさんのご意見をうかがって、今回新たに作成し、運用をはじめた地域連携パスは、概ね好評だと受け止めています。今後の課題としては、まず移植適応の問題があります。日本造血細胞移植学会の『造血細胞移植の適応ガイドライン』にみられるように、疾患の適応は整理されてきていますが、適応から除外すべきリスクの有無や程度などの判断基準については微妙なところがあります。身体状況はもちろん、心理的な側面も含めた判断が必要になる場合は、地域連携パスにのせるのは難しいかもしれません。しかし、関係者が集まって議論を重ねることで境目のない移植が実現すれば、そのあたりも克服できるのではないかと期待しています。 2つ目の課題としては、医療制度（特に高額医療費制度）の問題があります。病病連携、さらに病診連携を進めていくと、複数の医療機関を受診することになり、このため高額療養費の払い戻しを受けられない患者さんが出てくる可能性が懸念されます。制度の見直しを求めていく必要があると考えています。そして3つ目の課題は、移植コーディネーターです。移植病院に患者さんを紹介する際に同行するなど、患者さんと行動を共にしてくれるコーディネーターがいれば、よりスムーズに移植が進められるだろうと考えています。こうした課題を視野に入れながら、まずは地域連携パスを活用していくことで、患者さんのための病病連携、さらには病診連携をより進めていきたいと思います。本日はどうもありがとうございました。 ◆取材にご協力いただいたみなさん（敬称略）前列左から：萱原沙織、川上公宏、大西宏明、大上幸子、大林由美子後列左から：坂本路代、植村麻希子、滝本秀隆、井出眞、重田宏恵、近藤香