neurokids Kaiserslautern Kinderneurologische Praxis Dirk Neumayer Anmeldebogen © 2015 Dirk Neumayer Name, Vorname des Kindes: ___________________________________________ Geburtsdatum: Straße: ___________ Geburtsort: _______________ ___________________________________________ PLZ Ort, Bundesland: Telefon: _____________________________________________________________ __________________________________ Staatsangehörigkeit: _________________________ Lebt bei den Eltern: ja eMail: ______________________ Konfession: __________ nein, sondern bei ___________________ in ________________ Gesetzlicher Vertreter: Eltern Familienstand des gesetzlichen Vertreters: ledig getrennt Krankenkasse/-versicherung: _______________________________________________________ versichert über _______________________, Vorname, Name: Vater: Vater Mutter verheiratet geschieden sonst: ___________ eheähnlich verbunden verwitwet seit __________ Arbeitgeber _________________________ Mutter: Geburtsdatum: Wohnort (wenn von o. g. Adresse abweichend) Beruf erlernt: ausgeübt: Voll-/Teilzeit: arbeitslos seit: Staatsangehörigkeit: Konfession: Zuweisende Ärztin/zuweisender Arzt, zuweisende Stelle: (bitte möglichst genaue Anschrift und Tel.) _________________________________________________________________________________ Für welche Probleme Ihres Kindes suchen Sie vor allem Hilfe? Welche besonderen Fragen und Erwartungen haben Sie? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Auf welchen Gebieten bestehen Störungen oder Auffälligkeiten? Körperbeherrschung und Bewegung Erziehung, Verhalten geistige Entwicklung Schulleistungen Sprachentwicklung Ernährung Hörvermögen Sehvermögen Wachstum und Körperbau (z. B. Fehlbildungen) Anfälle anderes: __________________________________________________________________ In welchem Alter des Kindes bemerkten Sie die ersten Auffälligkeiten in der Entwicklung oder im Verhalten? _______________ Wo haben Sie Ihr Kind wegen den genannten Störungen bereits vorgestellt? ___________________________________________________________ im Jahr: ____________ ___________________________________________________________ im Jahr: ____________ ___________________________________________________________ im Jahr: ____________ Fragen zur Schwangerschaft: Hatte die Mutter Fehlgeburten Totgeburten ja, im Jahr _______ ja, im Jahr _______ nein nein Bestanden während der Schwangerschaft eine oder mehrere der folgenden Erkrankungen oder Störungen? Bitte ggf. Schwangerschaftsmonat ( …. Mo) angeben. Blutungen ( …. Mo) vorzeitige Wehen ( …. Mo) schweres Erbrechen ( …. Mo) erhöhter Blutdruck ( …. Mo) Eiweiß im Urin ( …. Mo) Operationen ( …. Mo) Alkoholkonsum ( …. Mo) Diabetes („Zucker“) ( …. Mo) Medikamenteneinnahmen (welche?): Infektionskrankheiten, Fieber ( …. Mo) Harnwegsinfektionen ( …. Mo) Röntgenuntersuchungen ( …. Mo) Bestrahlungen ( …. Mo) Zigaretten ( …. Mo) seelische Belastungen ( …. Mo) Ödeme (z. B. geschwollene Beine) ( …. Mo) sonstiges: ________________________ ____________________________________________ Angaben zur Geburt: Die Entbindung erfolgte zu Hause rechtzeitig zu früh: ______ Tage / Wochen Geburtsdauer insgesamt ______ Std. Blasensprung mehr als 6 Std. vor der Geburt Fruchtwasser war grün im Krankenhaus: ___________________ errechneter Termin war: _______ zu spät: ______ Tage / Wochen Presswehen ______ Std. nein ja, ______ Std. nein ja War einer der folgenden Eingriffe notwendig? Kaiserschnitt Zange Saugglocke (Vakuumextraktion) War die Nachgeburt (Plazenta) auffällig? nein ja Es bestand eine Steißlage Querlage Gesichtslage Es bestand eine Zwillinge-/Mehrlingsschwangerschaft (_____) Dieses Kind war der erstgeborene Zwilling zweitgeborene Zwilling Andere Komplikationen (z. B. Nabelschnurvorfall): _________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Fragen zur Neugeborenenzeit: Gewicht: ______ g Länge: ______ cm Hat das Kind sofort geschrien? War es länger als 5 Minuten blau? War eine Beatmung notwendig? Apgarwerte (vgl. 1. Vorsorgeuntersuchung): _____ / _____ Kopfumfang: ______ cm nein ja nein ja nein ja / _____ Wurde Ihr Kind in eine Kinderklinik verlegt? An welchem Lebenstag? _____ Tag Lag das Kind im Brutkasten? nein ja: _________________ nein ja Hatte Ihr Kind in den ersten Lebenstagen Atemstörungen Trinkschwäche Fieber Krämpfe Gelbsucht auffällig stark vor dem 3. Tag, Dauer ________________ Austauschtransfusion durchgeführt Lichtbehandlung sonstige Erkrankungen (z. B. Messbildungen): ________________________________________ Fragen zur Ernährung gestillt bis zum ______ Mo. nicht gestillt teilweise gestillt bis zum ______ Mo. Frühere oder jetzige Besonderheiten der Nahrungsaufnahme: Saugen Schlucken Löffelmahlzeiten Speichelfluss grobe Kost abgelehnt Kauen Bestehen aktuell Besonderheiten bei der Ernährung des Kindes? Wenn ja, welche? __________________________________________________________________ Bisherige Entwicklung Zeitpunkt des Auftretens Freies Sitzen 1. sinnvolles Wort Sauber tagsüber Zeitpunkt des Auftretens Freies Laufen 2-Wort-Satz Sauber nachts In welcher Klinik (Krankenhaus) wurde Ihr Kind stationär behandelt? Anschrift der Klinik wann, wie lange? wegen welcher Erkrankung? Wurde Ihr Kind schon psychologisch untersucht? Name u. Anschrift der Stelle wann? aus welchem Anlass? Erhielt oder erhält Ihr Kind eine der folgenden Behandlungen? Art der Behandlung Name / Anschrift der Therapeutin/des Therapeuten in welchem Zeitraum Krankengymnastik Spieltherapie / Frühförderung Sprachtherapie andere: Welche zusätzlichen Untersuchungen wurden bereits durchgeführt? wann? wo? Hörprüfung Sehprüfung Röntgenaufnahmen EEG MRT/CT Kopf od. _________ sonstige: Fragen für Kinder mit Anfällen Erster Anfall am ___________ Bisher letzter Anfall am ___________ Häufigkeit (z. B. 1x pro Woche, mehrmals täglich usw.): ___________________________________________ Besuchte oder besucht Ihr Kind Kinderkrippe (0-3 Jahre) Kinderhort (Schulkinder) Grundschule Sonderschule für _________________ derzeitige Klassenstufe __________ Kindergarten Sonderkindergarten weiterführende Schule _________________ Frühere Erkrankungen: Welche der folgenden Erkrankungen hat das Kind schon durchgemacht (Zeitpunkt)? Keuchhusten wann: _______ häufige Erkältungskrankheiten Masern _______ Asthma bronchiale Windpocken _______ Lungenentzündung Scharlach _______ Ohrenleiden Röteln _______ Hautausschläge Mumps _______ Magen- / Darmerkrankungen Tuberkulose _______ hochfieberhafte Erkrankungen Unfall mit Schädelverletzung _______ unbekannter Ursache Besondere Komplikationen bei einer der genannten Krankheiten: _______________________ __________________________________________________________________________________ Gab es bei einer Impfung Komplikationen (z. B. Anfälle)? _____________________________ __________________________________________________________________________________ Geschwister: Bitte notieren Sie bitte die Namen aller Ihrer Kinder in der Reihenfolge der Geburten (ggf. auch verstorbene Kinder und Stiefgeschwister, die in der Familie leben): Vorname (ggf. auch Nachname) Geburtsdatum Schulart und Klasse od. Berufsausbildung Besondere Probleme oder Krankheiten Fragen zur Familienvorgeschichte Sind gleiche oder ähnliche Erkrankungen, Störungen oder Auffälligkeiten, wie sie bei Ihrem Kind vorliegen, schon in der engeren oder weiteren Familie vorgekommen? ja nein Welche der folgenden Krankheiten und Störungen sind in der engeren oder weiteren Familie aufgetreten? geistiger Entwicklungsrückstand Sehbehinderung oder Blindheit spastische oder andere Lähmungen Hörbehinderung oder Taubheit epileptische Anfälle Geistes- oder Gemütskrankheit verzögerte oder gestörte Sprachentwicklung Asthma, Ekzem, Nesselsucht Missbildungen nähere Angaben dazu: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Welchen zusätzlichen Belastungen ist die Familie ausgesetzt? finanziellen Belastungen Partnerkonflikte/innerfamiliäre Streitigkeiten Arbeitslosigkeit Pflegebedürftigkeit naher Verwandter soziale Probleme (fehlender Kontakt zu Nachbarn, Freunden, Bekannten …) andere seelische Belastungen ___________________________________________________________________________ Pflege und Umgebung des Kindes Wer betreute das Kind überwiegend im 1. Lebensjahr? __________________________________ Befand sich das Kind in einer oder mehreren Pflege- oder Adoptivfamilien oder bei Verwandten oder Bekannten? nein ja bei ______________________________________ von ____________ bis ___________ halbtags ganztags auch über Nacht Ist oder war das Kind zeitweise in einem Heim oder in einer Kinderkrippe? ja, in _________________________ von ____________ bis ___________ Wie viele Personen leben in der Wohnung? ________ Die Wohnverhältnisse sind zufriedenstellend Mietwohnung Eigentum nicht zufriedenstellend Garten vorhanden Hat Ihr Kind Kontakt zu anderen Kindern? nein gelegentlich oft, regelmäßig Hat Ihr Kind genug Platz zum Spielen? nein ja, innerhalb der Wohnung ja, außerhalb der Wohnung Kann es sich alleine beschäftigen? ja, mit ________________ nein Was spielt es besonders gerne? ______________________________________________________ Erhalten Sie soziale Hilfen für das Kind? Steuerermäßigung Pflegegeld Der Fragebogen wurde ausgefüllt von Vater Mutter sonstige: ______________ Dazu wurden Auskünfte eingeholt von __________________________ ggf. weitere Angaben: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!