Anamnesebogen für Patienten mit Anfällen oder Epilepsie

neurokids Kaiserslautern
Kinderneurologische Praxis Dirk Neumayer
Anamnesebogen für Patienten mit Anfällen / Epilepsie
© 2015 Dirk Neumayer
Ausgefüllt von ______________________________ am ____________________
Name des Patienten: __________________________________
Geburtsdatum:
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Adresse:
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Telefon:
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eMail:
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Informationen zur Krankengeschichte der Epilepsie / Anfälle:
Seit wann hat Ihr Kind Anfälle?
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Seit wann werden diese behandelt?
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Welche Medikamente wurden früher eingesetzt?
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Aktuelle Medikamenteneinstellung (Name des Medikaments und Dosierung):
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Nebenwirkungen?
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Welches Notfallmedikament halten Sie bereit?
Wann wird dieses eingesetzt?
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Wird ein Anfallskalender geführt?
(wenn ja, bitte Kopie beilegen)
ja 
nein 
Anfallssituation zufriedenstellend?
ja 
nein 
Wann hatte Ihr Kind den letzten Anfall?
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Anfallshäufigkeit:
… /Tag
… /Monat
… /Jahr
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Anfallsart (genaue Beschreibung):
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Bisherige Diagnose (soweit bekannt):
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Wurde bereits ein cMRT durchgeführt?
ja 
nein 
Wenn ja, wann? Welches Ergebnis?
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Wie ist die Entwicklung Ihres Kindes?
Laufen mit
normal 
verzögert 
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Sprechen mit ______________________
Sauberkeit ab ______________________
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Angaben zur Ausbildung Ihres Kindes:
Kindergarten 
Welche Schule/welchen Kindergarten besucht Ihr Kind?
mit Integration?
ja 
Welche Klasse besucht Ihr Kind?
Schule 
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nein 
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Wie sind die Leistungen Ihres Kindes? _____________________________________________
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Wie war das Verhalten Ihres Kindes? ____________________________________________________
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Welche Fördermaßnahmen erhält Ihr Kind?
Krankengymnastik

Ergotherapie
Logopädie

Frühförderung / AFI 

Danke für Ihre Mitarbeit!

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