Beitrittserklärung zur alternativen bedarfsorientierten betriebsärztlichen und sicherheitstechnischen Betreuung nach § 2 Abs. 4 der Unfallverhütungsvorschrift DGUV Vorschrift 2 . Bitte ergänzen Sie die Angaben in den leeren Feldern und schicken Sie uns die Beitrittserklärung zur alternativen bedarfsorientierten Betreuung unterschrieben an: DiEKMANN Arbeits- und Betriebssicherheit, Propsteistraße 5 , -D- 37671 Höxter Angaben zum Unternehmen Angaben zur Branchengruppe X Betriebe:* Beauty und Wellness Inhaber/-in: Beratung und Betreuung Straße/ Hausnr.: Bildung Postleitzahl: Friseurhandwerk Ort: Heime und Tagesstätten Ansprechpartner: Humanmedizin Telefon: Pflege Fax: Pharmazie Email: Therapeutische Praxen Mitarbeiterzahl: Zahnmedizin davon Teilzeit: Verwaltung bisherige Betreuungsform BG-Mitgliedsnr.:* Tiermedizin Schädlingsbekämpfung *Bitte alle Betriebe und BGW- Mitgliedsnummern des Unternehmens angeben. Hiermit stimme ich als Unternehmer zu, dass die alternative bedarfsorientierten Betreuung nach § 2 Abs. 4 der Unfallverhütungsvorschrift DGUV Vorschrift 2 durch den Kooperationspartner der BGW DiEKMANN Arbeits- und Betriebssicherheit, Propsteistraße 5, 37671 Höxter durchführt wird. Als Unternehmer verpflichte ich mich zur Teilnahme an der Unternehmerschulung (Motivationsund Informationsmaßnahme) u n d alle 5 Jahre ( F o r t b i l d u n g s m a ß n a h m e ) sowie zur Inanspruchnahme der sicherheitstechnischen Betreuung über die DiEKMANN- Arbeits- und Betriebssicherheit und falls erforderlich der arbeitsmedizinischen Betreuung in den Praxisräumen des arbeitsmedizinischen Zentrums in 33034 Brakel, Nieheimer Str. 6 bei Bedarf (bedarfsorientierte Betreuung). 1 Notwendige alternative bedarfsorientierte arbeitsmedizinische und sicherheitstechnische Betreuung sind bei der DiEKMANN Arbeits- u. Betriebssicherheit anzumelden. Anstatt der arbeitsmedizinischen Betreuung in den Praxisräumen des arbeitsmedizinische Zentrum in 33034 Brakel, Nieheimerstr. 6 darf alternativ ein Arbeitsmediziner der Wahl in Anspruch genommen werden. Die Erfordernis eines anderen Arbeitsmediziners kann sich aus einer erforderlichen arbeitsmedizinischen Betreuung vor Ort ergeben. In diesem Fall werden auf Wunsch des Unternehmers ortsansässige Arbeitsmediziner vermittelt. Arbeitsmediziner die vom Unternehmer in eigener Regie beauftragt werden, müssen der DiEKMANN Arbeits- und Betriebssicherheit mitgeteilt werden. Für die bedarfsorientierte sicherheitstechnische Betreuung steht Herr Bernd Diekmann von der DiEKMANN Arbeits- und Betriebssicherheit in 37671 Höxter, Propsteistr. 5 bzw. eine von Ihm beauftragte Fachkraft für Arbeitssicherheit zur Verfügung. Für die bedarfsorientierte arbeitsmedizinische Betreuung steht Herr Dr. Rüdiger Micus bzw. ein vertretungsberechtigter Arbeitsmediziner in den Praxisräumen des arbeitsmedizinischen Zentrum in 33034 Brakel, Nieheimerstr. 6 zur Verfügung. Die Wahlfreiheit des Unternehmers für einen alternativen Arbeitsmediziner bleibt davon unberührt. Mögliche Anlässe einer sicherheitstechnischen und betriebsärztlichen bedarfsorientierten Betreuung könnten sein: • • • • • • • • • • Planung, Errichtung und Änderung von Betriebsanlagen, Einführung neuer Arbeitsmittel, die ein erhöhtes Gefährdungspotenzial zur Folge haben, Einführung neuer Arbeitsverfahren, Gestaltung neuer Arbeitsplätze und– Abläufe, Einführung neuer Arbeitsstoffe bzw. Gefahrstoffe, die ein erhöhtes Gefährdungspotenzial zur Folge haben, Untersuchung von Unfällen und Berufskrankheiten, Beratung der Beschäftigten über besondere Unfall- und Gesundheitsgefahren bei der Arbeit, Erstellung von Notfall- und Alarmplänen, Durchführung sicherheitstechnischer Überprüfungen und Beurteilungen von Anlagen, Arbeitssystemen und Arbeitsverfahren. Beratungen im Zusammenhang mit Lärmminderungs-, Brandschutz- und Lüftungsmaßnahmen. Entstehende Kosten für die alternative sicherheitstechnische und betriebsmedizinische bedarfsorientierte Betreuung die der Unternehmer zusätzlich beauftragen kann, werden nach Zeitaufwand bzw. Untersuchungsanlass berechnet. Je Zeitstunde und Art der Beratung werden zwischen 70,00€- 90,00€ +MwSt. veranschlagt. Kosten für die arbeitsmedizinische Vorsorge ( ehem. Vorsorgeuntersuchungen) liegen abhängig vom Untersuchungsanlass zwischen 18,00 und 125,00 EUR. Kosten für Impfungen sind in der Praxis anzufragen. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die BGW über meine Teilnahme und ggf. Beendigung an der alternativen, bedarfsorientierten Betreuung über den Auftragnehmer informiert wird. Die Abgabe dieser Beitrittserklärung sowie die Teilnahme am BuSUnternehmerseminar i s t d i e V o r a u s s e t z u n g z u r I n a n s p r u c h n a h m e der alternativen bedarfsorientierten Betreuung. Die Teilnahme zur alternativen Betreuung kann vom Kooperationspartner sowie vom zu betreuenden Unternehmen mit dreimonatiger Kündigungsfrist zum Ende eines Jahres gekündigt werden. Das zu betreuende Unternehmen unterliegt dann der Regelbetreuung gemäß DGUV V2. Ich bin damit einverstanden, dass die D i EK MAN N Ar b e it s - un d B e t r i ebs s i c h er he it die Firmendaten und Daten der Teilnehmer zum Zwecke der Auftragserfüllung speichert. Eine W eitergabe der Daten an Dritte (außer an die BGW) erfolgt nicht. 2 Mir ist bekannt, dass grundsätzlich der Unternehmer / die Unternehmerin / der Inhaber / die Inhaberin an der Schulung teilnehmen muss. Die Teilnahme eines Mitarbeiters ist nur möglich, wenn die Unternehmerpflichten schriftlich übertragen wurden (Formblatt Übertragung von Unternehmerpflichten). Das Anmeldeformular zur Unternehmerschulung liegt der Beitrittserklärung zur alternativen bedarfsorientierten Betreuung bei. Die von mir unterzeichnete Seminaranmeldung zur Unternehmerschulung sowie die "Info- Unternehmermodell" und die allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB- Schulung) der DiEKMANN Arbeits- und Betriebssicherheit sind Bestandteil dieser Beitrittserklärung zur alternativen bedarfsorientierten Betreuung. Ort, Datum Ort, Datum Beitrittsbestätigung des Unternehmers Auftragsbestätigung des BGW- Kooperationspartners 3
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