An das Landesamt für Straßenbau und Verkehr Referat 43, Verkehrsbehörde Postfach 10 07 63 01077 Dresden Mail: Verkehrsbehö[email protected] Vollständiger Eingang am: __________________ VAO-Nr.: __________________ (wird von der Verkehrsbehörde vergeben) Antrag auf verkehrsrechtliche Anordnung für Arbeiten im Straßenraum Antragsteller (Bauausführende Firma): ________________________________________________ Anschrift: _____________________________________________________________________ Tel./Fax: _____________________________________________________________________ Verantwortlicher Ansprechpartner* (Name in Druckbuchstaben): _________________________________________ E-Mail: ________________________________ Mobilnummer: ___________________________ Verkehrssicherungsfirma: ______________________________________________________________ Anschrift: _____________________________________________________________________ Tel./Fax: _____________________________________________________________________ Verantwortlicher Ansprechpartner* (Name in Druckbuchstaben): Zertifikat nach MVAS 99 _________________________________________ ☐wurde bereits eingereicht E-Mail: ________________________________ Mobilnummer: ☐liegt bei ___________________________ * Erreichbarkeit 24 Stunden I. Antrag Der oben genannte Antragsteller ist mit der Ausführung von Arbeiten beauftragt, die sich auf den Straßenverkehr auswirken. Zur Sicherung der Arbeitsstelle (Arbeitsbereich) sowie zur Sicherung und Ordnung des Verkehrs (Verkehrsbereich) wird deshalb eine verkehrsrechtliche Anordnung beantragt (§ 45 Abs. 6 StVO) Anlage: ☐Verkehrszeichenpläne ☐Regelplan_____________ ist ohne Änderungen geeignet II. Angaben zur Arbeitsstelle 1. Bezeichnung der Baumaßnahmen / Grund der Sperrung ________________________________________________________ ggf. Bauphase _____________________ 2. Lage der Arbeitsstelle BAB* A______ Fahrtrichtung __________________ bis Betr.-km __________________ *bitte bei A4 Ost oder West angeben von Betr.-km 3. __________________ Dauer der Arbeitsstelle Ausführungstermin: am/vom _____________ 20____ bis ____________ 20____ Verlängerung: vom _____________ 20____ bis ____________ 20____ Seite 1 von 2 4. Art der Arbeitsstelle Baubereich: ☐ganze Fahrbahn ☐Standstreifen ☐mit (ca. ____________ m) / ☐rechter / ☐mittlerer / ☐AS / ☐AD _____________________________ ☐AK / ☐Sperrung / ☐Einengung ☐ohne Fahrbahneinengung ☐linker Fahrstreifen ☐voll / ☐teilweise ☐der Einfahrt / ☐Ausfahrt / ☐Tangente Ausführung: ☐Im oben genannten Abschnitt ☐Abschnittsweise mit Zeitdauer pro Abschnitt von ca. ________________________ ☐In Verkehrsrichtung langsam fortschreitend Betriebsform: ☐1 ☐2 ☐3 Zeitliche Abweichung von Betriebsform geplant: ☐ja / ☐nein ☐4 (falls ja, bitte unter Bemerkungen näher beschreiben) Sonstiges: ☐Es ist eine Umleitung erforderlich (Umleitungsplan ist beizulegen oder Angabe Bedarfsumleitung) Die Sperre wird außerhalb der täglichen Arbeitszeit ☐beseitigt / ☐nicht beseitigt. Bemerkungen: _____________________________________________________________________________ III. Hinweis Eine termingerechte Bearbeitung kann nur erfolgen, wenn nachstehende Antragsfristen eingehalten werden: Sperrung AS / AK / AD sowie sonstige Maßnahmen von erheblicher Bedeutung: Andere Maßnahmen: 4 Wochen 2 Wochen Die Frist beginnt mit Eingang des vollständig ausgefüllten und von allen Beteiligten unterschriebenen Antrages. IV. Unterschriften Antragsteller (Bauausführende Firma): _____________________, den __________________ ___________________________________ Ort Datum Stempel, Name in Druckbuchstaben, Unterschrift _____________________, den __________________ ___________________________________ Ort Datum Stempel, Name in Druckbuchstaben, Unterschrift _____________________, den __________________ ___________________________________ Ort Datum Stempel, Name in Druckbuchstaben, Unterschrift Verkehrssicherungsfirma: Bauüberwachung: Auftraggeber (Fachabteilung LASuV / DEGES / andere): _____________________, den __________________ ____________________________________ Ort Datum Stempel, Name in Druckbuchstaben, Unterschrift Sichtvermerk AL 4 bei Maßnahmen von erheblicher Bedeutung: Datum: Seite 2 von 2 Unterschrift