Aufnahmeantrag/ Behandlungsvertrag

Zertifiziert nach
DIN ISO 9001:2008
Städtisches Klinikum Görlitz gGmbH · Girbigsdorfer Straße 1–3 · 02828 Görlitz · Telefon 0 35 81 / 37 - 0
Aufnahmeantrag/
Behandlungsvertrag
zur stationären/teilstationären Behandlung
Aufnahmenummer Aufnahme
MonatJahr
Tag Monat
Jahr Tag
Station Uhrzeit
Uhrzeit
Ärztliche Fachrichtung Abteilung
Bitte weiße Felder in Druckbuchstaben ausfüllen bzw. ankreuzen
1. Patientendaten
Name des Patienten (Zuname, Vorname) Geburtstag
Geschlecht
Geburtsname (bei Verheirateten) Geburtsort
Konfession
Straße und Hausnummer Datum frühere Aufnahme im Kalenderjahr
Postleitzahl
Verlegt aus Krankenhaus
W
*
M
Staatsangehörigkeit
Wohnort Besuchsrecht
unbeschränkt
Tel. Auskunft (ü. stationären Aufenthalt)unbeschränkt
2. Kostenträger: Krankenkasse – Private Krankenversicherung – Sozialamt – Selbstzahler
Krankenkasse Ortsangabe Mitglieds-Nr.
Zusätzliche Angabe bei Arbeits- bzw. Schulunfall o. ä.
Arbeitgeber Unfalltag
BerufsgenossenschaftTätigkeit
Zusätzliche Angabe bei Familienversicherten (wenn Hauptversicherter
Name des Hauptversicherten nicht identisch mit Patient)
Geburtstag
Arbeitgeber des Hauptversicherten
3. Nächster Angehöriger/Einweisender Arzt/Hausarzt
Nächster Angehöriger (Name, Anschrift, Telefon)
Fam.-Stand
Einweisender Arzt (Name)
Zustimmung zur Datenübermittlung
Hausarzt (Name)
Zustimmung zur Datenübermittlung
Die obigen Angaben sind vollständig und richtig.
F_RW_Behandlungsvertrag_Rev0_01092014
4. Leistungswahl:
Hiermit beantrage ich für mich/den obigen Patienten die Aufnahme in das Städtische Klinikum Görlitz gGmbH zu den Entgelttarifen der jeweils
geltenden Fassung. Mit den Allgemeinen Vertragsbedingungen (Anlage 1) erkläre ich mich einverstanden.
* Ich wünsche gesondert berechenbare Leistungen (Wahlleistungen) gemäß Anlage 2.
* Ich wünsche KEINE gesondert berechenbaren Leistungen (Wahlleistungen).
* Zutreffendes bitte ankreuzen.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die obigen Angaben vollständig und richtig sind
Datum/Unterschrift (Aufnahme)
Gerichtsstand: Görlitz/Deutschland, Erfüllungsort: Görlitz/Deutschland
Akademisches Lehrkrankenhaus
der TU Dresden
Datenerfassung (Datum/Handzchn.)
Unterschrift Patient:
________________________
Ergänzende Regelungen zum Behandlungsvertrag
1.
Mit der Annahme des Aufnahmeantrages durch das
Klinikum kommt ein Behandlungsvertrag zwischen dem
Unterzeichner des Aufnahmeantrages ( im Folgenden
Patient genannt) und dem Städtischen Klinikum Görlitz
gGmbH (im Folgenden Klinikum genannt) zustande. Die
Annahme durch das Klinikum kann auch stillschweigend
erfolgen.
Bestandteile dieses Behandlungsvertrages sind:
Einwilligung zur Datenverarbeitung – Anlage 1
ggf. -
Wahlleistungsvereinbarung – Anlage 2
inklusive Anlagen 2a und 2b
2.
Für den Fall, dass keine Kostenübernahmeerklärung
eines Sozialleistungsträgers, eines sonstigen öffentlichrechtlichen
Kostenträgers
oder
einer
privaten
Krankenversicherung vorgelegt wird oder die vorgelegte
Kostenübernahmeerklärung nicht die Kosten aller in
Anspruch genommenen Leistungen abdeckt, ist der
Patient ganz oder teilweise als Selbstzahler zur Zahlung
der entstehenden Krankenhauskosten verpflichtet. Dies
gilt nicht, soweit im System der gesetzlichen
Krankenversicherung ein Vergütungsrechtsverhältnis
öffentlich-rechtlicher Natur zwischen Krankenkasse und
Krankenhausträger besteht.
auf Auskunft zu den zu seiner Person gespeicherten
Daten hat. Die Einsicht in die Patientenakte wird unter
der Maßgabe des § 630 g BGB gewährt.
8.
Für den Behandlungsvertrag gilt das Recht der
Bundesrepublik Deutschland. Als Gerichtsstand wird
Görlitz vereinbart. Diese Klausel gilt nicht, wenn der
Patient seinen festen Wohnsitz oder ständigen Aufenthalt im Inland hat und Verbraucher im Sinne der
Regelungen des BGB ist.
Die Befugnis des Patienten, der seinen festen Wohnsitz
oder ständigen Aufenthalt nicht in Deutschland hat,
jedoch im Hoheitsgebiet der EU, andere Gerichte
anzurufen, wird von dieser Klausel nicht berührt.
3.
Das Entgelt für die allgemeinen voll- und teilstationären
Krankenhausleistungen,
die
vom
System
der
gesetzlichen Krankenversicherung losgelöst sind, richtet
sich nach den gesetzlichen Vorgaben des KHG sowie
in
der
jeweils
gültigen
Fassung.
KHEntgG
Kostenvoranschläge zur Ermittlung der Behandlungskosten sind nicht verbindlich.
F_RW_Behandlungsvertrag_Rev0_01092014
4.
Bei der Inanspruchnahme der Wahlleistung "ärztliche
Leistung" (Chefarztbehandlung) kann die Wahl nicht auf
einzelne liquidationsberechtigte Ärzte des Klinikums
beschränkt werden (§ 17 KHEntG). Alle an der
Behandlung beteiligten liquidationsberechtigte Ärzte
einschließlich der Konsiliarärzte und der fremden, ärztlich
geleiteten Einrichtungen können folglich ihre Leistungen
gesondert berechnen.
Der
Patient
willigt
ein,
dass
die
gesondert
berechenbaren ärztlichen Leistungen, auch soweit sie
vom Klinikum abgerechnet werden, vom leitenden Arzt
der Fachabteilung oder des Instituts erbracht werden
und dass im Hinderungsfall die Aufgaben des leitenden
Arztes dessen allgemeiner Stellvertreter übernimmt.
5.
Die Angabe der Konfession ist freiwillig und nur
erforderlich, wenn eine seelsorgerliche Betreuung
erwünscht wird.
6.
Der Patient willigt mit der Unterzeichnung des Vertrages
darin ein, dass die umseitigen Angaben sowie
die
erforderlichen
medizinischen
Daten mithilfe der
elektronischen Datenverarbeitung erfasst, verarbeitet
und gespeichert werden. Einzelheiten dazu sind in der
Einwilligung zur Datenverarbeitung geregelt.
7.
Es wird darauf hingewiesen, dass der Patient Anspruch
F_SKGR_RW_Ergänzende Regelungen zum Behandlungsvertrag_Revision_0_Stand 24072014
der
Zertifiziert nach
DIN ISO 9001:2008
Anlage 1
Einwilligung zur Datenverarbeitung
Hinweis auf die Datenverarbeitung
Im Rahmen des von Ihnen bzw. des zu Ihren Gunsten mit dem Krankhaus abgeschlossenen Vertrages werden Daten über Ihre
Person, Ihren sozialen Status sowie die für die Behandlung notwendigen medizinischen Daten gespeichert, verarbeitet bzw.
genutzt und können im Rahmen der Zweckbestimmung unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Reglungen an
Dritte (zum Beispiel Kostenträger, weiter- bzw. mitbehandelnde Ärzte bzw. andere Einrichtungen der
Gesundheitsversorgung oder Behandlung sowie Rehabilitationseinrichtungen) übermittelt werden.
In der Regel handelt es sich dabei entsprechend § 301 SGB V um folgende Daten, die je nach Versichertenstatus (z.B.
Kassenpatient oder Selbstzahler) variieren können:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Name des Versicherten,
Geburtsdatum,
Anschrift,
Krankenversichertennummer,
Versichertenstatus,
den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei
einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der
Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische
Begründung,
Datum und Art der jeweils im Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren,
den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung sowie die für die Krankenhausbehandlung
maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen,
Angaben über die im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Rehabilitationsmaßnahmen sowie Aussagen zur
Arbeitsunfähigkeit und Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtung.
Die Angabe des Hausarztes (also des weiterbehandelnden Arztes; dies kann natürlich auch der einweisende Facharzt sein)
erfolgt gemäß § 73 Abs. 1 Satz 2 SGB V, wonach das Klinikum zum Zwecke der bei diesem durchzuführende
Dokumentation und zur weiteren Behandlung die diesen betreffenden Behandlungsdaten erhebt. Die mit der Angabe des
Hausarztes verbundene Einwilligungserklärung ist freiwillig. Sie kann vom Patienten jederzeit widerrufen werden.
Für den Fall, dass eine Krankheit vorliegt, für die der Verdacht besteht, dass sie Folge einer medizinisch nicht indizierten
ästhetischen Operation, einer Tätowierung oder eines Piercings ist, muss auch diesbezüglich eine Meldung an die
Krankenkasse erfolgen.
Einwilligungserklärung
Ich willige ein, dass die durch das Klinikum erhobenen personenbezogenen sowie für die Behandlung notwendigen
medizinischen Daten zur rechtmäßigen Erfüllung der vertraglichen Aufgaben an die, den Patienten betreffenden
Kostenträger, das Standesamt, die weiter- bzw. mitbehandelnden Ärzte oder an andere Einrichtungen der
Gesundheitsversorgung oder -behandlung sowie Rehabilitationseinrichtungen übermittelt werden, sofern dies medizinisch
oder verwaltungstechnisch notwendig ist oder eine vertragliche Bindung mit dem Klinikum besteht.
Ich bin damit einverstanden, dass das Krankenhaus einen zertifizierten Dienstleister (DMI, Otto-Hahn-Straße 11-13, 48161
Münster) damit beauftragt, die Patientendokumentation zum Zweck der ordnungsgemäßen Archivierung (30 jährige
Aufbewahrung) EDV-gestützt zu verwalten, zu verarbeiten (Mikroverfilmung und/oder Digitalisierung) und nach erfolgter
Verarbeitung die Originalakten zu vernichten. Mein Einverständnis bezieht sich darauf, dass meine personenbezogenen
Daten sowohl hier im Krankenhaus als auch in den externen Räumlichkeiten der DMI verwaltet, verarbeitet und vernichtet
werden können.
Mir ist bekannt, dass alle Personen, die im Rahmen dieser Tätigkeit Umgang mit meinen personenbezogenen Daten haben,
zur Wahrung des Datenschutzes entsprechend der ärztlichen Schweigepflicht sowie der bundes-, landes- und
kirchendatenschutzrechtlichen Bestimmungen verpflichtet sind. Sämtliche an der Datenverarbeitung Beteiligte werden über
meine persönlichen Daten absolutes Stillschweigen bewahren.
Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung ohne weiteres verweigern kann (insbesondere ohne Auswirkungen auf die
Krankenhausbehandlung) und dass ich die einmal erteilte Einwilligung jederzeit widerrufen kann.
______________________________
(Ort, Datum)
Akademisches Lehrkrankenhaus
der TU Dresden
F_RW_Hinweise zur Datenverarbeitung_Revision_0_Stand: 12062014
_______________________________________
(Unterschrift Patient oder gesetzlicher Vertreter)

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