JOURNAL OF ENVIRONMENTAL AND OCCUPATIONAL HE ALTH SCIENCES
Herausgeber: Thomas Eikmann · Caroline Herr · Ursel Heudorf · Dennis Nowak
EDITORIAL
Endokrine Disruptoren (Phthalate, Dioxine
und Furane, polychlorierte Biphenyle,
Bisphenol A) und pränatale Prägung
INHALT
Erfassung von Risikofaktoren für akute respiratorische Erkrankungen im privaten Umfeld,
auf dem Arbeitsweg und am Arbeitsplatz von
Büroangestellten
Könnte die Luftqualität für das Entstehen
und den Verlauf von Alzheimer-Demenz und
Morbus Parkinson eine Rolle spielen?
Die Berechnung umweltbedingter
Krankheitslasten auf dem Prüfstand –
Ergebnisse des Forschungsprojektes
EBD-review
Prävention nosokomialer Infektionen im
Risikobereich
G
H
U
P
Band 20 Nr. 2 2015
UMWELTMEDIZIN ∙ HYGIENE ∙ ARBEITSMEDIZIN
JOURNAL OF ENVIRONMENTAL AND OCCUPATIONAL HEALTH SCIENCES
Organ der Gesellschaft für Hygiene, Umweltmedizin und Präventivmedizin
GHUP / Society of Hygiene, Environment and Public Health Sciences
Herausgeber
Prof. Dr. med. Dr. phil. Egon Marth, Hygiene-Institut,
Universität Graz
Prof. Dr. med. Thomas Eikmann, Institut für Hygiene
und Umweltmedizin, Hessisches Zentrum für Klinische
Umweltmedizin, Universität Gießen
Dr. med. Bettina Maria Menne, WHO Regional Office for
Europe, European Center for Environment and Health, Bonn
Prof. Dr. med. Caroline Herr, Bayerisches Landesamt für
Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, München
Prof. Dr. med. Ursel Heudorf, Gesundheitsamt der Stadt
Frankfurt, Abteilung Umweltmedizin und Hygiene, Frankfurt/
Main
Prof. Dr. med. Dennis Nowak, Institut und Poliklinik für
Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, Klinikum der LudwigMaximilians-Universität München
Herausgebergremium
Prof. Dr. med. Hans Drexler, Institut für Arbeits-, Sozial- und
Umweltmedizin, Universität Erlangen-Nürnberg
Prof. Dr. med. Steffen Engelhart, Institut für Hygiene und
Öffentliche Gesundheit, Bonn
Prof. Dr. Martin Exner, Hygiene-Institut der Universität Bonn
Prof. Dr. med. Uwe Gieler, Zentrum für Psychosomatische
Medizin, Universität Gießen
Prof. Dr. rer. nat. Thomas Göen, Institut und Poliklinik für
Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin (IPASUM), FriedrichAlexander Universität, Erlangen
Prof. Dr. med. Helmut Greim, Institut für Toxikologie und
Umwelthygiene, Technische Universität München
Dr. med. Axel Hahn, Umweltmedizin, Bundesinstitut für
Risikobewertung (BfR), Berlin
Prof. Dr. Ernst Hallier, Abteilung für Arbeits- und
Sozialmedizin, Georg-August-Universität Göttingen
Prof. Dr. rer. biol. hum. Uwe Heinrich, Fraunhofer-Institut für
Toxikologie und Experimentelle Medizin, Hannover
Dr. med. Birger Heinzow, Landesamt für Soziale Dienste,
Umweltbezogener Gesundheitsschutz, Kiel
PD Dr. med. Astrid Heutelbeck, Zentrum für Arbeits-, Sozial-,
Umwelt-, Rechtsmedizin und Dermatologie, Georg-AugustUniversität Göttingen
Dr. med. Jürgen Hölzer, Abteilung für Hygiene, Umwelt- und
Sozialmedizin, Ruhr-Universität Bochum
Prof. Dr. med. Barbara Hoffmann, IUF Leibnitz-Institut für
umweltmedizinische Forschung gGmbH, Düsseldorf
Prof. Dr. Claudia Hornberg, Fakultät für Gesundheitswissenschaften, Universität Bielefeld
Prof. Dr. med. Volker Mersch-Sundermann, Institut für
Umweltmedizin und Krankenhaushygiene, Department of
Environmental Health Sciences, Universität Freiburg
Dr.-Ing. Heinz-Jörn Moriske, Umweltbundesamt, Dessau/
Roßlau
Prof. Dr. Hanns Moshammer, Institut für Umwelthygiene,
Zentrum für Public Health, Medizinische Universität Wien,
Österreich
Prof. Dr. med. Karl Ernst von Mühlendahl, Kinderhospital
Osnabrück, DISU/Kinderumwelt gGmbH, Osnabrück
Dr. rer. nat. Matthias Otto, DISU/Kinderumwelt gGmbH,
Osnabrück
Prof. Dr. Annette Peters, Helmholtz Zentrum München –
Deutsches Forschungszentrum für Gesundheit und Umwelt,
Institut für Epidemiologie, Neuherberg
Prof. Dr. rer. nat. Monika Raulf-Heimsoth, Institut für
Prävention und Arbeitsmedizin, Allergologie/Immunologie,
Bochum
Dr. rer. nat. Helmut Sagunski, Behörde für Soziales, Familie,
Gesundheit und Verbraucherschutz, Hamburg
Dr. rer. nat. Thomas Schettgen, Institut für Arbeits- und
Sozialmedizin der RWTH Aachen
Priv.-Doz. Dr. Margret Schlumpf, Group of Reproductive,
Endocrine and Environmental Toxicology, Universität Zürich,
Schweiz
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Dieter Schrenk, Lebensmittelchemie
und Umwelttoxikologie, Universität Kaiserslautern
Prof. Dr. rer. nat. Nikolaos Stilianakis, Joint Research Centre,
European Commission, Ispra, Italien
Prof. Dr. med. Dr. phil. Dr. rer. pol. Felix Tretter,
Bezirkskrankenhaus Haar, Suchtbereich, Haar/München
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. H.-Erich Wichmann,
Helmholtz Zentrum München, Deutsches Forschungszentrum
für Gesundheit und Umwelt, Institut für Epidemiologie,
Neuherberg
Prof. Dr. Dr. med. Sabine Wicker, Leiterin des Betriebsärztlichen
Dienstes, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität,
Frankfurt
Dr. rer. nat. Julia Hurraß, Stadt Köln – Der Oberbürgermeister,
Gesundheitsamt, Infektions- und Umwelthygiene, Köln
Prof. Dr. med. Gerhard Andreas Wiesmüller, Stadt Köln –
Der Oberbürgermeister, Gesundheitsamt, Infektions- und
Umwelthygiene, Köln
Prof. Dr. Stephan Letzel, Institut für Arbeits-, Sozial- und
Umweltmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz
Prof. Dr. med. Michael Wilhelm, Institut für Hygiene, Sozialund Umweltmedizin, Universität Bochum
Redaktion: Susanne Fischer
ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH • Justus-von-Liebig-Straße 1 • 86899 Landsberg am Lech
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iMprESSuM
Impressum
Umweltmedizin – Hygiene – Arbeitsmedizin, Jg. 20, Nr. 2, 2015
Journal of Environmental and Occupational Health Sciences
ehemals: Umweltmedizin in Forschung & Praxis
ISSN 2195-9811
Herausgeber:
Univ.-Prof. Dr. med. Thomas Eikmann
institut für Hygiene und umweltmedizin
Justus-Liebig-universität Giessen
Friedrichstraße 16
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Fax: 0641-99-41459
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Prof. Dr. med. Caroline W. Herr
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und
Lebensmittelsicherheit (LGL)
pfarrstraße 3
80538 München
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Gesundheitsamt der Stadt Frankfurt am Main
Abteilung infektiologie und Hygiene
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60313 Frankfurt/Main
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institut und poliklinik für Arbeits-, Sozial- und umweltmedizin
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Ziemssenstraße 1
80336 München
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ecomed Medizin
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Für die Mitglieder der Gesellschaft für Hygiene, umweltmedizin und
präventivmedizin (GHup) ist das Jahresabo der Zeitschrift im Jahresbeitrag enthalten. information und Anmeldung unter: www.ghup.de
Veröffentlichung gemäß Art. 8 Abs. 3 Bayerisches pressegesetz:
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62
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 62 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
inHALT | uMWELTMED – HyGiEnE – ArBEiTSMED
inHALT
Umschlagbild
Akute Atemwegserkrankungen gehören zu den
häufigsten Infektionskrankheiten, wobei ihre
Ätiologie noch nicht vollständig geklärt ist. Um
die Bedeutung möglicher Einflussfaktoren herauszufinden, wurden 572 Büroarbeiter befragt
(S. 69-76)
85
Die Berechnung umweltbedingter Krankheitslasten
auf dem Prüfstand
Ergebnisse des Forschungsprojektes EBD-review
(D. Kallweit, T. Srebotnjak)
89
Prävention nosokomialer Infektionen in Risikobereichen
(N. T. Mutters, U. Frank)
Stellungnahmen
62
Impressum
95
Infektion – Prävention – Initiative (IPI)
99
Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für
Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (DGP)
zur elektronischen Zigarette (E-Zigarette)
Editorial
65
Endokrine Disruptoren (Phthalate, Dioxine und
Furane, polychlorierte Biphenyle, Bisphenol A) und
pränatale Prägung
(K.E. v. Mühlendahl, M. Otto)
Aus der Wissenschaft
103
Originalarbeiten
69
Erfassung von Risikofaktoren für akute respiratorische Erkrankungen im privaten Umfeld, auf dem
Arbeitsweg und am Arbeitsplatz von Büroangestellten
(W. Elger, J. Egler, S. Brasche, W. Bischof)
Nachrichten
107
Feinstaub: Ultrafeine Partikel beeinflussen Herzfunktion
107
Krankheitserreger in Lebensmitteln: Verbesserungen
zum Schutz vor Campylobacter, EHEC und Listerien
notwendig
98
Tagungskalender
108
Hinweise für Autoren
Übersichtsbeiträge
77
Könnte die Luftqualität für das Entstehen und den
Verlauf von Alzheimer-Demenz und Morbus Parkinson eine Rolle spielen?
(K. Becker, W. Straff)
Gesundheitsgefährdung von Kindern und Jugendlichen durch E-Zigaretten: Verkaufsverbot an unter
18-Jährige unabhängig vom Nikotingehalt erforderlich
Referate und Dokumentationsdienste:
BIOSIS, Philadelphia/PA, USA
CAS – Chemical Abstracts Service, Columbus, OH/USA
CCMed – Current Contents Medizin deutscher und deutschsprachiger Zeitschriften, Deutsche Zentralbibliothek für
Medizin, Köln
CEABA – Chemical Engineering and Biotechnology Abstracts, DECHEMA, Frankfurt/M.
Elsevier BIOBASE/Current Awareness in Biological Sciences, Elsevier EMBASE/Excerpta Medica, Amsterdam, The
Netherlands
National Library of Medicine (NLM)/USA, SERLINE-Zeitschriften-Datenbank
SCOPUS – Elsevier
ULIDAT, UFORDAT, URDB (Umweltbundesamt Berlin)
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 63 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
63
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24.03.15 11:51
EDITORIAL
Endokrine Disruptoren (Phthalate, Dioxine und
Furane, polychlorierte Biphenyle, Bisphenol A)
und pränatale Prägung
Karl Ernst v. Mühlendahl und Matthias Otto
Kinderumwelt gGmbH der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendmedizin e. V., Osnabrück
Endokrine Disruption ist eines der „großen“ Themen der
umweltmedizinischen Diskussionen der letzten beiden
Jahrzehnte. Die vorliegende Literatur ist umfangreich und
unübersichtlich. Eine Vielzahl von Substanzen („Umweltchemikalien“ und natürliche hormonwirksame Stoffe) ist
zu betrachten, und dabei sind Synergien, Antagonismen
und mögliche Potenzierungen zu beachten. Die Eingriffsorte im menschlichen Organismus sind vielfältig, hier sind
insbesondere antagonistische oder aktivierende Wirkungen
an Rezeptoren in der Diskussion. Viele Erkenntnisse sind
unpräzise, da es sich nicht um massive Effekte handelt,
sondern um subtile Modifikationen, nicht um Sofortwirkungen, sondern um Langzeitbeobachtungen, nicht um regelmäßig eintretende Wirkungen, sondern um mitunter nur
in epidemiologischen Untersuchungen aufdeckbare Modifikationen. Diskutiert werden sowohl Auswirkungen auf die
Fauna wie auch auf die menschliche Gesundheit.
Im Folgenden werden betrachtet und besprochen: zeitlicher
Ablauf der Pubertätsentwicklung, Inzidenzen von Hodenkrebs und Hypospadien und pränatale Prägung von anatomischen Sexualmerkmalen, des Hormonhaushaltes und des
Sexualverhaltens.
1 Modifikation der Pubertätsentwicklung
Wir kennen potente endokrine Disruptoren, welche die Pubertät modifizieren. Mit relativ hohen Gaben von Ethinyloestradiol wird bei hochwüchsigen Mädchen der Pubertätsablauf beschleunigt. Androgene führen bei Mädchen mit
unbehandeltem adrenogenitalem Syndrom (AGS) zu Hirsutismus und Stimmbruch und bei Embryonen und Föten zu
einer Maskulinisierung des äußeren Genitales.
Wie aber steht es mit den „Umweltgiften“, den „Umweltchemikalien“, mit Langzeiteinwirkungen von niedrigen
oder sehr niedrigen Dosen, und wie sind „Gift-Cocktails“
zu bewerten, wenn es um die endokrine Disruption geht?
Auf diesem Terrain arbeiten Forscher, von denen manche
von vornherein einen ideologisch bestimmten Ansatz ha-
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 65 – 68 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
ben, und Ideologen, die mitunter ohne wissenschaftlichen
Hintergrund argumentieren. Wie schwer es ist in diesem
Gewirr an Publikationen und Meinungsäußerungen das
Richtige zu erkennen, zeigt die umfangreiche Ausarbeitung, von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und
der United Nations Environmental Programme (UNEP),
publiziert unter dem Titel: State of the Science of Endocrine
Disrupting Chemicals 2012 (Bergman et al. 2013), zu der
es eine 30-seitige Summary for Decision-Makers gibt. Diese
Ausarbeitung ist inzwischen harsch kritisiert worden wegen selektiver Berücksichtigung der vorliegenden Literatur,
Unausgewogenheit und innerer Widersprüchlichkeit und
Unvollständigkeit: das sei kein State of the Science (Lamb
et al. 2014).
In der oben genannten Zusammenfassung für die Entscheidungsträger heißt es auf S. 7: Frühe Pubertät zählte zu den
„diseases induced by exposure to EDCs during development
in animal models and human studies“, die vorzeitige Pubertät zähle zu den Krankheiten, die „durch endokrine Disruptoren induziert werden könnten.“ Hingegen liest man in
der Langfassung auf S. 37 „demonstrated epidemiological
associations are absent and warrant further investigation“,
epidemiologischen Assoziationen seien nicht gezeigt worden dafür, dass endokrine Disruptoren den Pubertätsbeginn
beeinflussen könnten. Ist das nicht verwirrend?
2 Inzidenz von Hodenkrebs
Testikuläre Keimzelltumoren kommen in manchen Ländern auffällig viel häufiger vor als in anderen: so z. B. in
Norwegen 12,7 pro 100 000, in Dänemark 13,4, Schweiz
Korrespondenzautor:
Prof. Dr. Karl Ernst v. Mühlendahl
Kinderumwelt gGmbH
der Deutschen Akademie für Kinder und Jugendmedizin
Westerbreite 7
49076 Osnabrück
E-Mail: [email protected]
65
EDITORIAL
12,7 pro 100 000 Einwohner (Nigam et al. 2014). Die
Inzidenz hat in diesen Ländern in vorangegangenen Dekaden deutlich zugenommen; jetzt scheinen sich die Zahlen
mancherorts zu stabilisieren. In Deutschland haben wir
seit 15 Jahren unverändert Inzidenzen von etwa 9,5 pro
100 000 (Robert Koch-Institut und Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. 2013).
In Dänemark erkranken Einwanderer nur etwa halb so
häufig wie die autochthonen Männer; in der zweiten Generation gleicht sich die Häufigkeit bei den Dänen mit Migrationshintergrund der Inzidenz in der Allgemeinbevölkerung an (Schmiedel et al. 2010). Diese Daten weisen klar
darauf hin, dass Umweltfaktoren für die Entstehung von
Hodenkrebs von Bedeutung sind. Welche das sind, bleibt
aber offen; etwa: Sexualverhalten, enge Hosen, Radfahren,
Ernährung oder endokrin disruptiv wirkende „Umweltchemikalien“.
3 Inzidenz von Hypospadien
Hypospadien sind Zeichen einer endokrinen Disruption. Sie
bilden sich bei bestimmten syndromalen, ererbten Hormonstörungen, treten aber meistens sporadisch auf. Denkbar ist
eine exogene endokrine Disruption, und gelegentlich wird
mit einer vermuteten Zunahme von Hypospadien argumentiert. Tatsächlich zeigen verschiedene europäische Missbildungsregister konstante Inzidenzen für Hypospadien.
gingen bei Jungen einher mit weniger jungenspezifischem
Spielverhalten; bei Mädchen zeigte sich, nicht signifikant,
ein gegenteiliger Effekt, also mehr maskulines Spielverhalten (Vreugdenhil et al. 2002).
Winneke et al. untersuchten ca. 110 Kinder, je zur Hälfte
Jungen und Mädchen im Alter von sechs bis sieben Jahren,
bei deren Müttern im Blut und in der frühen Muttermilch
PCB und PCDD/F bestimmt worden waren. Ihre Aussage
lautet: „Unsere Studie belegt, dass selbst eine relativ geringe vorgeburtliche Belastung mit Dioxinen und PCB das
Geschlechtsverhalten bei Schulkindern verändern kann.“ Je
höher die Belastung, desto mädchenhafter verhielten sich
die Jungen. Die Mädchen hingegen zeigten nach höheren
Belastungen weniger ausgeprägtes weibliches Spielverhalten (Winneke et al. 2014).
Swan et al. haben bei Schwangeren im mittleren Schwangerschaftsdrittel im Urin Pththalatmetabolite gemessen
(Phthalate zeigen im Tierversuch antiandrogene Effekte,
setzen die Testosteronkonzentration herab). Bei 145 Kindern im Kleinkindalter war feststellbar, dass höhere Konzentrationen in der Schwangerschaft signifikant assoziiert
waren mit vermindertem jungentypischen Verhalten bei
Jungen, nicht jedoch bei Mädchen (Swan et al. 2010).
4 Mögliche pränatale Prägung durch endokrine
Disruptoren
Die Resultate dieser drei Studien sind teilweise widersprüchlich. Die Kollektive sind klein, die Ergebnisse beruhen auf
Verhaltensbeurteilungen mit (validierten) Fragebögen,
welche die Eltern (meistens die Mütter) ausgefüllt haben.
Insofern werten die Autoren ihre Ergebnisse vorsichtig als
richtungweisend, nicht als endgültige Aussagen.
Bei Mädchen bewirken erhöhte Androgenexpositionen in
der Schwangerschaft, wie sie beim adrenogenitalen Syndroms (AGS) vorkommen, nicht nur eine Maskulinisierung
der externen Genitalien, sondern auch eine Verhaltensprägung, die zu jungenhaftem Spiel- und Sozialverhalten führt.
Dabei handelt es sich um die Wirkung von hohen endogenen
Androgenkonzentrationen. Umgekehrt bewirken Antiandrogene, während der Pränatalzeit zugeführt, bei Versuchen
an Nagetieren eine Dämpfung des männlichen, geschlechtsspezifischen Verhaltens bei erwachsenen Nagern. Solche
sexuell dimorphen Verhaltensänderungen können plausibel
mit der vorgeburtlich erfolgenden, geschlechtstypischen
Strukturierung des Gehirns nach Ausbildung der Hoden
und der damit verbundenen Androgenproduktion erklärt
werden.
Vielen „Chemikalien“, Schadstoffen und Rückständen,
die alle auch in der Muttermilch nachweisbar sind (Mühlendahl u. Otto 2012), wird eine Wirkung auf das Endokrinium zugeschrieben. Im Folgenden wird hier das Bisphenol A (BPA) exemplarisch herausgegriffen. BPA ist die
Ausgangssubstanz für die Herstellung von Polycarbonaten,
aus denen sehr zahlreiche Gegenstände des täglichen Gebrauchs bestehen (Otto u. Mühlendahl 2014). BPA wurde
ursprünglich als synthetisches Oestrogen entwickelt. Seine
oestrogene Wirkung geht nur vom BPA aus, nicht von dessen Metaboliten, die Affinität zu Oestrogenrezeptoren ist
um etwa 4 Größenordnungen schwächer als die von Oestradiol. BPA wird im menschlichen Organismus rasch glukuronidiert oder sulfatiert (European Food Safety Agency
(EFSA) 2014).
Wie aber steht es bei uns Menschen mit der Wirkung von
exogenen, endokrin wirksamen Stoffen, die in sehr viel geringeren Wirkkonzentrationen vorliegen?
Braun et al. bestimmten bei 244 Mutter-Kind-Paaren BPA
im Urin, zweimal in der Schwangerschaft, einmal gleich
nach der Geburt und bei den Kindern im Alter von 1, 2 und
3 Jahren. BPA war in über 97 % der Proben messbar. Über
die dreijährigen Kinder berichteten die Eltern an Hand
von standardisierten Fragebogen. Höhere BPA-Werte in
des Schwangerschaft waren „positiv assoziiert“ mit Angst,
Hyperaktivität und Depression bei Mädchen. Bei Jungen
war, im Gegensatz zum Befund bei Mädchen, bei höheren
Vreugdenhil et al. untersuchten 207 Kinder im frühen Schulalter, etwa hälftig Jungen und Mädchen, und dabei gestillte und nicht gestillte Kinder. PCDD/F und PCB waren im
Blut und in der Milch der Mütter und im Nabelschnurblut
gemessen worden. Pränatal höhere Schadstoffbelastungen
66
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 2015
EDITORIAL
BPA-Werten weniger Hyperaktivität zu beobachten. Keine
Korrelation gab es zwischen BPA-Konzentrationen im Kindesalter und den untersuchten Verhaltensparametern. Die
Autoren schreiben einschränkend, dass das Kollektiv nicht
sehr groß sei und dass die klinische Relevanz der Ergebnisse
unklar sei. Da sehr viele Assoziationen zwischen BPA-Konzentrationen und Verhaltensparametern untersucht worden
seien, habe man auf die Berechnung statistischer Signifikanzen verzichtet (Braun et al. 2011).
Die European Food Safety Agency (EFSA) hat erst kürzlich den TDI-Wert um den Faktor 12,5 abgesenkt (2015)
und eine tägliche Aufnahmemenge von 4 µg/kg/Tag als
sicher eingeschätzt und ausgesagt, dass „das Gesundheitsrisiko für sämtliche Bevölkerungsgruppen – einschließlich
Föten, Säuglinge, Kleinkinder und Erwachsene – gering
ist, da die höchsten Schätzwerte für eine kombinierte orale und nicht orale BPA-Exposition je nach Altersgruppe
drei- bis fünfmal niedriger sind als der vorgeschlagene
t-TDI-Wert“ (European Food Safety Agency, EFSA 2015).
Möglicherweise stellt dieser temporary Tolerable Daily
Intake (t-TDI)-Wert von 4 μg/kg bw per day nicht das
„letzte Wort“ dar.
Bei Kindern hat der Deutsche Kinderumweltsurvey (KUS)
einen Medianwert von 2,66 µg/l und eine 95. Perzentile
von 14 µg/l aufgezeigt. Der gesundheitsbezogene HBMI-Wert (darunter liegende Belastungen werden als sicher
angesehen) für Kinder liegt bei 0,15 mg/l. Die gefundenen
Messwerte liegen also noch etwa 10- bis 20-fach tiefer. Eine
eingehende Diskussion über epigenetische Effekte von BPA
(Mileva et al. 2014) zitiert allerdings viele Studien, die auch
bei niedrigeren BPA-Belastungen nachteilige Wirkungen
aufzeigen. Eine detaillierte Zusammenstellung und Analyse der vorhandenen Literatur und Auseinandersetzung mit
resultierenden Regulierungen findet sich bei Vandenberg et
al. (2009), die allerdings von kompetenter Seite auch scharf
kritisiert worden ist.
BPA, inzwischen vielerorts in unserer Welt eingesetzt und
bei fast allen Menschen im Blut oder Urin nachweisbar, hat
zwar in hohen Dosen unerwünschte oestrogene Wirkungen. Die vorkommenden Konzentrationen liegen um Größenordnungen unter denen, die zumeist bei Versuchstieren
angewendet werden. Die Affinität von BPA für die Oestrogenrezeptoren liegt ebenfalls um drei bis vier Größenordnungen unter der von endogenen und von medikamentös
eingesetzten Oestrogenen.
Zu bedenken bleibt allerdings, dass epigenetische Effekte durch sehr kleine, nicht toxische Dosen hervorgerufen
werden können. Somit müssen 3 Caveats ausgesprochen
werden:
1. Neben BPA gibt es viele weitere oestrogen wirkende
chemische Substanzen, mit denen die Natur und auch
wir Menschen nachweislich belastet werden. Die synergistische Wirkung ist zu beachten (Kortenkamp 2008),
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 2015
wobei es zu additiven, potenzierenden und antagonistischen Effekten kommen kann. Die Betrachtung und
Bewertung von Einzelsubstanzen ist zwar notwendig und
hilfreich, kann aber nur eine Teilansicht geben.
2. Diethylstilbestrol (DES) wurde in den 50er und 60er
Jahren des letzten Jahrhunderts häufig an Schwangere mit drohendem Abort verabreicht. Die aus diesen
Schwangerschaften geborenen Mädchen erkrankten als
Jugendliche und junge Frauen gehäuft an Scheidenkarzinomen. Es sind also erst nach einer vieljährigen Latenzzeit Schäden sichtbar geworden. Dafür dürften epigenetische Veränderungen verantwortlich gewesen sein.
3. Isotrenoid (Vitamin-A-Säure), das in Salben zur Aknebehandlung enthalten ist, führt zu Missbildungen, auch
bei kurzfristiger Anwendung, und ist deshalb in der
Schwangerschaft streng kontraindiziert. Die beim Embryo ankommende Isotrenoidmenge ist bei gelegentlicher dermaler Anwendung sicherlich sehr gering, so
dass angenommen werden muss, dass es sich bei der
Schädigung nicht um eine direkte, toxische, sondern um
eine weitgehend dosisunabhängige, epigenetische Wirkung handelt.
Neben den hier angestellten Betrachtungen gibt es eine Vielzahl von Publikationen, die sich mit der pränatalen Prägung
befassen (Boersma u. Lanting 2002, Bouchard et al. 2011,
Braun et al. 2009, Engel et al. 2010, Engel u. Wolff 2013,
Eskenazi et al. 2012, Froehlich et al. 2011, Grandjean u.
Landrigan 2014, Herbstman et al. 2010, Horton et al.
2011, London et al. 2012, Mileva et al. 2014, Miodovnik
et al. 2011, Mühlendahl u. Otto 2012, Ostrea et al. 2012,
Weiss 2011), die diverse andere Verhaltensparameter, motorische und kognitive Kompetenzen und Intelligenzentwicklung betreffen, sowohl bei Versuchstieren (bei denen in der
Regel sehr viel höhere Konzentrationen eingesetzt werden),
wie auch bei Menschen.
5 Abschließende Betrachtungen
Es existieren zahlreiche Hinweise für umweltbedingte
endokrine Disruptionen, wobei die Einwirkungen von
niedrigen Konzentrationen von chemischen Substanzen,
aber auch von Phytooestrogenen zu berücksichtigen sind.
Neben der Einzelstoffbetrachtung sind Synergismen zu beachten. Manche Schäden könnten erst nach langen Latenzen eintreten. Es existieren dosisunabhängige, epigenetisch
gesteuerte Schädigungen. Ernst zu nehmende Hinweise
sagen aus, dass „Umweltchemikalien“ beim Menschen pränatal das geschlechtsspezifische Verhalten prägen könnten.
In Tierversuchen kann solches klar gezeigt werden, allerdings bei Verwendung von Dosierungen, die zumeist um
mehrere Zehnerpotenzen höher liegen als die umweltbedingte menschliche Belastung (European Food Safety Agency (EFSA) 2014). Auch weitere Verhaltensparameter und
Fähigkeiten können bei Versuchstieren derart modifiziert
67
EDITORIAL
werden, und bei Kindern gibt es ebenfalls solche Beobachtungen.
Endokrin wirksame Chemieprodukte können nicht einfach
verboten werden. Wir profitieren von ihrem Einsatz vielfach in unserem täglichen Leben. Aber wir müssen wissen,
dass manche Substanzgruppen lange persistieren und sich
in unserer Welt anreichern. Belastungen sind bei Eisbären in
der Arktis und bei Pinguinen im Süden nachweisbar.
Rachel Carsons Parabel vom Silent Spring (Carson 1962)
darf nicht vergessen werden. Weitere Forschung, Minimierung und, wo möglich, Ersatz durch weniger schädliche
Substanzen bleiben wichtige Gebote.
6 Literatur
Bergman A, Heindel JJ, Kasten T et al. (2013). The impact of endocrine disruption: a consensus statement on the state of the science. Environ Health Perspect 121 (4), A104-106
Boersma ER, Lanting C (2002). Environmental Exposure to Polychlorinated
Biphenyls (PCBs) and Dioxins. Short and long term effects of breast feeding
on child health. Springer US, 271-287
Bouchard MF, Chevrier J, Harley KG et al. (2011). Prenatal exposure to organophosphate pesticides and IQ in 7-year old children. Environ Health Perspect
119, 1189-1195
Braun JM, Yolton K, Dietrich KN et al. (2009). Prenatal bisphenol A exposure
and early childhood behavior. Environ Health Perspect 117, 1945-1952
Braun JM, Kalkbrenner AE, Calafat AM et al. (2011). Impact of early-life bisphenol A exposure on behavior and executive function in children. Pediatrics
128 (5), 873-882
Carson R (1962): Silent Spring. Penguin Books, London
European Food Safety Agency (EFSA) (2014). Bisphenol A: Konsultation der
EFSA zu ihrer Bewertung der Risiken für die menschliche Gesundheit. www.
efsa.europa.eu/de/press/news/140117.htm (zuletzt gelesen 29.01.2015)
European Food Safety Agency (ESFA) (2015). Scientific Opinion on the risks
to public health related to the presence of bisphenol A (BPA) in foodstuffs:
Executive summary. EFSA Journal 13 (1), 3978
Engel SM, Miodovnik A, Canfield RL et al. (2010). Prenatal phthalate exposure
is associated with childhood behavior and executive functioning. Environ
Health Perspect 118 (4), 565-571
Engel SM, Wolff MS (2013). Causal inference considerations for endocrine disruptor research in children‘s health. Annual review of public health 34, 139-158
Eskenazi B, Chevrier J, Rauch SA et al. (2012). In Utero and Childhood Polybrominated Diphenyl Ether (PBDE) Exposures and Neurodevelopment in the
CHAMACOS Study. Environ Health Perspect 121 (2), 257-262
Froehlich TE, Anixt JS, Loe IM, Chirdkiatgumchai V, Kuan L, Gilman RC (2011).
Update on environmental risk factors for attention-deficit/hyperactivity
disorder. Current psychiatry reports 13 (5), 333-344
68
Grandjean P, Landrigan PJ (2014). Neurobehavioural effects of developmental
toxicity. The Lancet Neurology 13 (3), 330-338
Herbstman JB, Sjödin A, Kurzon M et al. (2010). Prenatal exposure to PBDEs and
neurodevelopment. Environ Health Perspect 118 (5), 712-719
Horton MK, Rundle A, Camann DE, Barr DB, Rauh VA, Whyatt RM (2011). Impact
of prenatal exposure to piperonyl butoxide and permethrin on 36-month
neurodevelopment. Pediatrics 127 (3), e699-e706
Robert Koch-Institut und Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in
Deutschland e. V. (Hrsg) (2014). Krebs in Deutschland 2009/2010. 9. Ausgabe. Berlin
Kortenkamp A (2008). Low dose mixture effects of endocrine disrupters:
implications for risk assessment and epidemiology. International Journal of
Andrology 31, 233–240
Lamb JC, Boffetta P, Foster WG et al. (2014). Critical comments on the WHOUNEP State of the Science of Endocrine Disrupting Chemicals – 2012. Regulatory Toxicology and Pharmacology 69, 22-40
London L, Beseler C, Bouchard MF et al. (2012). Neurobehavioral and neurodevelopmental effects of pesticide exposures. Neurotoxicology 33 (4), 887896
Mileva G, Baker SL, Konkle AT, Bielajew C (2014). Bisphenol-A: Epigenetic
reprogramming and effects on reproduction and behavior. Int J Envir Res
Public Health 11 (7), 7537-7561
Miodovnik A, Engel SM, Zhu C et al. (2011). Endocrine disruptors and childhood social impairment. Neurotoxicology 32 (2), 261-267
Mühlendahl KEv, Otto M (2012). Rückstände und Schadstoffe in der Muttermilch. Monatsschrift Kinderheilkunde 160, 455-460
Nigam M, Schebrook-Kilfoy B, Shikanov S, Eggener S (2014): Increasing incidence of testicular cancer in the United States and Europe between 1992
and 2009. World J Urol 2014, 1-9
Ostrea EM Jr, Reyes A, Villanueva-Uy E et al. (2012). Fetal exposure to propoxur
and abnormal child neurodevelopment at 2 years of age. Neurotoxicology
33 (4), 669-675
Otto M, Mühlendahl KEv (2014). Babyflaschen: Neues zu Bisphenol A. In: Geitmann K, Weissenrieder N (Hrsg.). Gesunde Umwelt – ein Grundrecht für
Kinder und Jugendliche. Schwerpunktbroschüre 2014. Berufsverband der
Kinder- und Jugendärzte, Köln
Schmiedel S, Schüz J, Skakkebaek NR, Johansen C (2010). Testicular germ cell
cancer incidence in an immigration perspective, Denmark, 1978 to 2003.
The Journal of urology 183 (4), 1378-1382
Swan SH, Liu F, Hines M et al. (2010). Prenatal phthalate exposure and reduced
masculine play in boys. Int J Androl 33 (2), 259-269
Vandenberg LN, Maffini MV, Rubin BS, Soto AM (2009). Bisphenol-A and the
great divide: a review of controversies in the field of endocrine disruption.
Endocr Rev 30, 75-95
Vreugdenhil HJI, Slijper FME, Mulder PGH, Weisglas-Kuperus N (2002). Effects
of perinatal exposure to PCBs and dioxins on play behavior in dutch children at school age. Environ Health Perspect 110, A593-A598
Weiss B (2011). Endocrine disruptors as a threat to neurological function. J
Neurol Sci 305, 11-21
Winneke G, Ranft U, Wittsiepe J (2014). Behavioral sexual dimorphism in
school-age children and early developmental exposure to dioxins and
PCBs: a follow-up study of the Duisburg Cohort. Environ Health Perspect
122, 292-298
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 2015
AKUTE RESPIRATORISCHE ERKRANKUNGEN | ORIGINALARBEITEN
Erfassung von Risikofaktoren für akute respiratorische Erkrankungen im privaten Umfeld, auf dem
Arbeitsweg und am Arbeitsplatz von Büroangestellten
Wieland Elger, Juliane Egler, Sabine Brasche und Wolfgang Bischof
Institut für Arbeits-, Sozial-, Umweltmedizin und -hygiene, Universitätsklinikum Jena
Zusammenfassung
Hintergrund: Akute Atemwegserkrankungen gehören zu den häufigsten Infektionskrankheiten, wobei ihre Ätiologie noch nicht vollständig
geklärt ist.
Methode: Um die Bedeutung möglicher Einflussfaktoren herauszufinden, wurden 572 Büroarbeiter befragt. Dies erfolgte mit Hilfe eines
Fragebogens, welcher Bezug nahm auf das Wohnumfeld, den Weg zur Arbeit, private Aktivitäten, die Situation am Arbeitsplatz, Kinder im
Haushalt und demographische Angaben. Zusätzlich wurden ein Infektionstagebuch ausgegeben und exemplarische Messungen der Kohlendioxidkonzentration in öffentlichen Verkehrsmitteln durchgeführt.
Ergebnisse: Personen, im Alter von 40 Jahren oder jünger, sind anfälliger für Atemwegsinfekte als ältere Menschen (OR 0,44; CI 0,27–0,71).
Ein häusliches Raumangebot von mehr als 34 m2 pro Person ist mit einer geringeren Morbiditätsrate verknüpft (OR 0,6, CI 0,38–0,95).
Probanden, die in feuchten oder mit Schimmelpilz befallenen Wohnungen leben, haben ein 1,8-faches Risiko für Atemwegsinfekte (CI
1,16–2,86). Mit im Haushalt lebende Kinder mit einem Alter bis 9 Jahre verdoppeln das Erkrankungsrisiko (OR 2,13; CI 1,1–4,13). Ein
Arbeitsraumvolumen von 33 m3 oder mehr ist mit einer signifikant geringeren Morbiditätsrate verknüpft (OR 0,46; CI 0,26–0,8). Die
Tagebuchanalyse zeigt die höchste Erkrankungshäufigkeit (43,4%) in der Alterskategorie bis einschließlich 40 Jahre. Dieses Ergebnis und
der Einfluss der Kinder, die im selben Haushalt leben, entsprechen den Resultaten der Fragebogenauswertung. Während des normalen Linienbetriebes konnten zwischen 435 und 1 210 ppm CO2 gemessen werden. Bis zur 75. Perzentile lagen die Werte unter 1 000 ppm.
Schlussfolgerungen: Es kann festgehalten werden, dass die häuslichen Einflüsse und das Zusammenleben mit kleinen Kindern die wichtigsten
Einflussfaktoren darstellen. Das Infektionsrisiko am Arbeitsplatz oder in einem öffentlichen Verkehrsmittel erscheint gering. Vorbeugungsmaßnahmen sind speziell für jüngere Erwachsene sinnvoll.
Schlagwörter: Akute respiratorische Erkrankung, CO2, Wohnraum, öffentliche Verkehrsmittel
Abstract
Backround: Acute respiratory infections are among the most frequent infections and their etiology is not yet fully elucidated.
Method: With the aim of investigating the influencing factors 572 office workers were examined by a questionnaire with regard to housing,
travel to work, the workplace, private activities, children at home, personal health and demographic details. Additionally an infection diary
was handed out and CO2-concentration in various means of public transport was measured exemplarily.
Results: Older people in the age group > 40 years are less vulnerable than younger participants (OR 0,435; CI 0.27–0.71). A living space
at home of more than 34 m2 per person is associated with a significantly lower risk of morbidity (OR 0.6, CI 0.38–0.95). People who live
in dwellings with mold or damp walls have a 1.8-fold increase in morbidity frequency (CI 1.16–2.86). Living in a household with children
aged nine years and younger is associated with a more than doubled risk (OR 2.13; CI 1.1–4.13). A workspace volume of more than 33 m3
is associated with a significantly decreased morbidity rate (OR 0.46; CI 0.26–0.8). The analysis of the diary showed the highest morbidity
rate (43.4%) in the age category up to and including 40 years. This result and the influence of children who are living in the same household
conform to the questionnaire analysis. The measured carbon dioxide during the regular service of public transport ranged between 435 and
1 210 ppm. Up to the 75th percentile, the measured values were below 1 000 ppm.
Conclusions: It can be concluded that domestic influences and
contact with small children are the most important risk factors.
The infection risk at work and in public transportation is low.
Preventative measures are recommendable especially for younger
adults.
Keywords: Acute respiratory infections, CO2, living space, public
transport
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 69 – 76 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
Korrespondenzautor:
Dr. Wieland Elger
Poliklinik für Kinderzahnheilkunde und Primärprophylaxe
Universität Leipzig
Liebigstraße 10-14
04103 Leipzig
E-Mail: [email protected]
69
LUFTQUALITÄT U. NEURODEGENERATIVE ALTERSERKRANKUNGEN | ÜBERSICHTSBEITRÄGE
Könnte die Luftqualität für das Entstehen
und den Verlauf von Alzheimer-Demenz
und Morbus Parkinson eine Rolle spielen?
Kerstin Becker und Wolfgang Straff
Umweltbundesamt, Berlin
Zusammenfassung
Neurodegenerative Alterserkrankungen haben für das öffentliche Gesundheitswesen in Deutschland eine hohe Bedeutung. Daher wurden
in den vergangenen Jahren verschiedene Forschungszentren und -initiativen zur Aufklärung der Ursachen der Krankheit etabliert. Bei diesen nationalen Aktivitäten kommt nach Ansicht der Autoren der Umweltaspekt bisher zu kurz. In dieser Publikation wird gezeigt, dass es
angeraten ist, Erkenntnisse über die Bedeutung von Umweltfaktoren für die Gesundheit bei der Ursachenforschung zu Morbus Parkinson
und der Alzheimer-Demenz zu berücksichtigen. Auf der Grundlage der Vielzahl der internationalen wissenschaftlichen Literatur zu diesem
Thema sollen in diesem Artikel die Erkenntnisse der deutschsprachigen Fachöffentlichkeit in komprimierter Form zugänglich gemacht und
damit zu einer Sensibilisierung für das Thema in Deutschland beigetragen werden. Es soll insbesondere aufgezeigt werden, dass es sinnvoll
sein könnte, Expositionen gegenüber Luftschadstoffen in der Außen- und der Innenraumluft, wie Feinstaub und Lösungsmittel, bei epidemiologischen Studien zu berücksichtigen. Dies vor allem deshalb, weil umweltbedingte Faktoren nicht nur weit verbreitet sind, sondern auf
dem Public-Health-Level durch regulatorische Maßnahmen oder Präventionsempfehlungen beeinflusst werden können.
Schlagwörter: Alzheimer, Parkinson, Feinstaub, Lösungsmittel, VOC
Abstract
Neurodegenerative diseases of aging are of great importance for public health in Germany. Therefore, various research centers and initiatives
to identify the causes of the diseases have been established in recent years. The authors want to show that in these actions the environmental
aspect might not get enough attention. It is shown that it might be advisable to consider environmental factors in research on the causes
of Parkinson‘s and Alzheimer‘s disease. It was the also the intention to make the findings of the international scientific literature on the
subject available to decision makers and thus contributing to a greater awareness of the issue in Germany. It should be pointed out that it
might useful to take exposure to air pollutants in the outdoor and indoor air, such as particulate matter and solvents into consideration in
epidemiological studies. This is advisable because environmental factors are not only widespread, but can be influenced in the public health
level through regulatory measures or prevention recommendations.
Keywords: Alzheimer, Parkinson‘s disease, particulate matter, solvents, VOC
1 Einleitung
Demenzielle Erkrankungen wie Alzheimer sind durch
fortschreitenden Gedächtnisverlust und den Abbau kognitiver Fähigkeiten gekennzeichnet. Bei Parkinson steht
zunächst die mangelnde Kontrolle von Bewegungsabläufen wie Tremor (Ruhezittern) und Rigor (Muskelsteifheit)
im Vordergrund, wobei es im weiteren Verlauf auch häufig
zu Demenzerscheinungen kommen kann. Die Prävalenz
von Demenz liegt in Deutschland bei den 65- bis 68-Jährigen bei etwa 1,5 % und verdoppelt sich alle fünf Altersjahre, bei den über 90-Jährigen liegt sie bei über 30 %.
Insgesamt leiden in Deutschland weit mehr als 1 Million Menschen an Demenz (Böhm et al. 2009). Rund
250 000 Menschen in Deutschland sind an Parkinson erkrankt (DIGU 2008b).
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 77 – 84 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
Die gesellschaftlichen sowie monetären Herausforderungen, die diese Alterskrankheiten verursachen, wurden für
Deutschland schon vor zehn Jahren formuliert (RKI 2005)
und werden mittelfristig immer offensichtlicher. Auch weltweit ist erkannt, dass diese Alterskrankheiten eine große Herausforderung für alle Nationen darstellen (WHO
2006). So wurde im Dezember 2013 von den G8-Nationen
ein Demenz-Gipfel durchgeführt, bei dem erklärt wurde,
dass die Forschung zum Thema intensiviert werden soll. In
Korrespondenzautor:
Dr. Wolfgang Straff
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77
ERGEBNISSE DER EBD-REVIEW | ÜBERSICHTSBEITRÄGE
Die Berechnung umweltbedingter
Krankheitslasten auf dem Prüfstand – Ergebnisse
des Forschungsprojekts EBD-review*
Dagmar Kallweit1 und Tanja Srebotnjak2
1
Umweltbundesamt, Fachgebiet II 1.6 „Expositionsabschätzung gesundheitsbezogener Indikatoren“,
Berlin
2
Harvey Mudd College, Claremont, Canada
Zusammenfassung
Das vorgestellte Forschungsprojekt EBDreview hatte zum Ziel, die methodischen Stärken und Grenzen des EBD-Konzepts herauszuarbeiten, kritisch zu analysieren und dem Umweltbundesamt (UBA) notwendige Informationen für zukünftige Berechnungen umweltbedingter
Krankheitslasten für Deutschland bereitzustellen. Methodische Änderungen am EBD-Konzept, die im Rahmen der GBD2010 veröffentlicht
worden sind, wurden berücksichtigt. Zu den Stärken und Grenzen der Methode wurden tabellarische Auswertungen erarbeitet. Dabei wurden folgende Aspekte berücksichtigt: die Verwendung einer Standard-Lebenserwartung, Altersverteilung und -gewichtung, Diskontierung
künftiger Lebensjahre, Ableitung von Gewichtungsfaktoren für den Schweregrad einer gesundheitlichen Einschränkung (Disability Weights)
sowie die Spezifizierung von attributablen Risiken und Expositions-Wirkungs-Funktionen (EWFs). Zusätzlich wurde ein methodischer
Ansatz für die Auswahl aktuell und zukünftig wichtiger Umweltstressoren für Deutschland vorgestellt und eine Liste der vorhandenen und
noch fehlenden Gewichtungsfaktoren für die mit ihnen assoziierten Gesundheitsendpunkte erstellt.
Abstract
Calculating Environmental Burden of Disease on the test – results of the research project EBDreview
The EBDreview research project was conducted with the aim to better understand the strengths and limitations of the WHO method for
estimating the environmental burden of disease (EBD). It critically analysed them from the German perspective and provided necessary
information to the German Federal Environment Agency for future quantifications of disease burden attributable to important environmental stressors. In doing so, the project also considered methodological changes introduced by the recently published 2010 Global Burden
of Disease study (GBD2010). The project produced tabular evaluations of the strengths and limitations of the method, including the use of
standard life expectancies, ageweighting, discounting future life years, the derivation of disability weights (DWs), and the specification of
attributable risks and exposure-effect functions (EWFs). A methodological approach was tested for selecting important current and future
environmental stressors for Germany and a list of existing and still lacking disability weights was developed for the health endpoints associated with these stressors.
1 Einleitung
Das Umweltbundesamt (UBA) beschäftigt sich seit einigen Jahren intensiv mit der Frage, wie das Ausmaß der
durch Umweltbelastungen hervorgerufenen Krankheitslasten quantifiziert werden kann (Conrad et al. 2009,
Kallweit u. Wintermeyer 2013). Derartige Informationen
können für die Politikberatung in Umwelt- und Gesund-
* Nachdruck aus der Zeitschrift UMID: Umwelt und Mensch – Informationsdienst
01/2015, S. 46-49
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 85 – 88 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
heitsfragen von großem Nutzen sein: Der Erfolg von Umweltschutzmaßnahmen kann mithilfe der Schätzung von
Korrespondenzautor:
Dr. Dagmar Kallweit
Umweltbundesamt
Fachgebiet II 1.6
„Expositionsabschätzung gesundheitsbezogener Indikatoren“
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85
ÜBERSICHTSBEITRÄGE | ERGEBNISSE DER EBD-REVIEW
Gesundheitsgewinnen im Sinne einer Senkung bestehender
Krankheitslasten besser bewertet werden. Außerdem können anhand dieser Schätzungen verschiedene Maßnahmen
zur Schadstoffreduktion untereinander priorisiert werden.
Als Grundlage für derartige Berechnungen dient das von der
Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelte Konzept
der umweltbedingten Krankheitslast (Environmental Burden of Disease, EBD). Damit werden für eine Bevölkerung
beziehungsweise Bevölkerungsgruppe durchschnittliche
Angaben zum Verlust an gesunder Lebenszeit berechnet, die
durch bestimmte Umweltbelastungen oder Umweltstressoren hervorgerufen werden. Bestimmt wird hierbei zum
einen die Zeit, die mit gesundheitlichen Einschränkungen
durch Erkrankungen (Morbidität) gelebt wurde, und zum
anderen die Zeit, die durch vorzeitiges Versterben (Mortalität) in der Folge einer Erkrankung vor Erreichen einer
gewählten durchschnittlichen Lebenserwartung verlorengegangen ist. Beide Zeitverluste, ausgedrückt in Jahren, werden in der Kenngröße für Krankheitslasten – dem DALY
(Disability-Adjusted Life Year) zusammengefasst.
In die Berechnung der Krankheitslast fließen unterschiedliche Daten, jeweils stratifiziert nach Alter und Geschlecht
ein. Von zentraler Bedeutung sind hierbei die für den
Umweltstressor spezifischen Gesundheitseinschränkungen (auch Gesundheitsendpunkte genannt), Gewichtungsfaktoren für den Schweregrad einer gesundheitlichen
Einschränkung (Disability Weights, DWs), die StandardLebenserwartung und die Anzahl der Sterbefälle, differenziert nach den Todesursachen. Die vorgenannten Daten
stehen in Deutschland vornehmlich aus der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE) zur Verfügung.
Anhand der Sterbezahlen für ausgewiesene Gesundheitsendpunkte kann mit den aus epidemiologischen Studien hergeleiteten Expositions-Wirkungs-Funktionen (EWFs) oder
vergleichbaren Risikoangaben die umweltbedingte Mortalität innerhalb einer Bevölkerung oder Bevölkerungsgruppe
bestimmt werden. Auf Grundlage von Erkrankungsdaten
(Prävalenzen) können mithilfe der Gewichtungsfaktoren
für den Schweregrad der spezifischen Gesundheitsendpunkte und der EWFs die morbiditätsbedingten Verluste an gesunder Lebenszeit berechnet werden.
In dem kürzlich abgeschlossenen Forschungsvorhaben
„EBDreview“ (Srebotnjak et al. 2015) wurde das EBDKonzept der WHO zur quantitativen Schätzung von
umweltbedingten Krankheitslasten, einschließlich der methodischen, wissenschaftlichen, ethischen und rechtlichen
Annahmen, eingehend auf seine Stärken und Schwächen
untersucht. Dabei wurden umfangreiche tabellarische Auswertungen zu den Stärken und Grenzen der Methode erarbeitet. Bewertet wurden folgende Aspekte:
• Verwendung einer Standard-Lebenserwartung, Altersverteilung und Altersgewichtung*,
• Diskontierung** künftiger Lebensjahre,
86
• Ableitung von Disability Weights,
• die Spezifizierung von attributablen Risiken und EWFs,
• Bedeutung der vorgenannten Aspekte in Bezug auf die
Anwendbarkeit des EBD-Konzepts im umweltbezogenen Gesundheitsschutz in Deutschland bei der Bearbeitung nationaler Fragestellungen.
Dazu wurden alle bis Ende 2013 verfügbaren deutschund englischsprachigen Veröffentlichungen mit Bezug zum
EBD-Konzept recherchiert und systematisch bezüglich
methodischer, wissenschaftlicher, ethischer und rechtlicher
Aspekte analysiert.
Während der Projektlaufzeit erschien außerdem eine neue
Studie über die gesamte Krankheitslast der Bevölkerungen auf globaler Ebene (Global Burden of Disease): die
GBD2010-Studie, durchgeführt vom Institute for Health
Metrics and Evaluation (IHME) in Seattle (Murray et al.
2012). Die in dieser neuen Studie im Vergleich zu früheren
Untersuchungen vorgenommenen methodischen Änderungen – sowohl bei der Berechnung der DALYs als auch bei
den Annahmen im Vergleich zum EBD-Konzept der WHO
– wurden im Forschungsprojekt zusätzlich untersucht und
bewertet.
2 Projektergebnisse
Die Forschungsergebnisse des Projekts zeigen klar die Stärken und Schwächen des EBD-Konzepts. Diskutiert werden
zum Beispiel die Ableitung und Anwendung von Disability
Weights zur Berechnung des Verlustes an gesunder Lebenszeit infolge von Morbidität, die Auswahl und Verwendung
von Standard-Lebenserwartungen, die Diskontierung zukünftiger Lebenszeit, die Anwendung einer differenzierten
Altersgewichtung, die Ableitung von EWFs aus epidemiologischen Studien einschließlich der den Umweltstressoren
zurechenbaren Effektanteile und der Umgang mit zeitlich
verzögerten Effekten sowie die Berücksichtigung bestehender Begleiterkrankungen.
Auf Basis der umfangreichen Literaturrecherche entstanden
zwei im Abschlussbericht veröffentlichte Ergebnistabellen:
eine Kurzfassung mit zusammengefassten Ergebnissen für
die Politikberatung und eine Langfassung für die an der
EBD-Thematik interessierte Fachwelt mit einer kritischen
Analyse der Stärken und Grenzen des EBD-Konzepts. Politische Entscheidungsträgerinnen und Entscheidungsträger
und potenzielle Anwenderinnen und Anwender der Methode erhalten damit konkrete Hinweise, welche Möglichkeiten, aber auch Einschränkungen mit der Anwendung des
Konzepts für eine sachgerechtere Bewertung und Prioritätensetzung von Maßnahmen im umweltbezogenen Gesund** Altersgewichtung beschreibt die unterschiedliche Gewichtung von Lebensjahren
in verschiedenen Lebensabschnitte
** Als Diskontierung bezeichnet man die zinsbedingte Wertsenkung zukünftiger
Lebenszeit aus heutiger Sicht.
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 2015
ERGEBNISSE DER EBD-REVIEW | ÜBERSICHTSBEITRÄGE
heitsschutz verbunden sind. Außerdem wurden im Projekt
wichtige Grundlagen für die Planung und Durchführung
einer nationalen EBD-Studie für Deutschland erarbeitet, zum Beispiel Übersichten zu vorhandenen EWFs und
Disability Weights.
Die im Rahmen des Projekts durchgeführten Recherchen
weisen darauf hin, dass die in den GBD-Studien verfügbaren Informationen zu den dort berücksichtigten umweltbedingten Krankheitslasten für Deutschland nicht ohne
Einschränkung vergleichbar sind mit den Ergebnissen aus
nationalen Studien, die speziell auf die Berechnung umweltbedingter Krankheitslasten ausgerichtet sind. GBDStudien dienen vorrangig der vergleichenden Bewertung
von Krankheitslasten auf globaler Ebene und zwischen
verschiedenen Nationen. Umweltbedingte Ursachen stehen
in diesen Studien nicht im Mittelpunkt. Daher können sie
nur annäherungsweise Hinweise für eine vergleichende Bewertung der Bedeutsamkeit verschiedener Umweltstressoren, der mit ihnen assoziierten Gesundheitsendpunkte und
der resultierenden Krankheitslasten geben. Rückschlüsse
auf die Größenordnung der bestehenden umweltbedingten
Krankheitslasten auf nationaler Ebene sind möglich. Diese sind aber immer regionalspezifisch geprägt durch die
Umweltbelastungen vor Ort, durch das variierende Auftreten von Erkrankungen in der betrachteten Bevölkerung in
Abhängigkeit von Alter und Geschlecht sowie die Lebenserwartung der Bevölkerung.
In den GBD-Studien des IHME wird für die Krankheitslastberechnung eine Standard-Lebenserwartung zugrunde
gelegt, die auf den niedrigsten beobachteten Sterberaten
in Bevölkerungen von Nationen mit mehr als 5 Millionen
Einwohnern basiert. Ferner wird bei den Disablity Weights
ein global einheitlicher Datensatz verwendet. Das hat zur
Folge, dass die in der GBD-Studie für Deutschland angegebenen Krankheitslasten mit denen der Bevölkerungen
anderer Staaten aufgrund der standardisierten Methodik
zwar grundsätzlich verglichen werden können, jedoch
spezifische Unterschiede auf nationaler Ebene damit unberücksichtigt bleiben. Hierzu zählen zum Beispiel die in
Deutschland tatsächlich existierenden Lebenserwartungen
für Männer und Frauen und nationale Unterschiede bei
der Bewertung von Erkrankungen und dem Grad ihrer
Schwere.
Es empfiehlt sich daher, die Krankheitslastberechnungen
für Deutschland möglichst auf der Grundlage von deutschen Daten durchzuführen. Diese geschätzten Ergebnisse
wären für nationale Fragestellungen und Entscheidungen
belastbarer. Sind überregionale Vergleiche von Krankheitslasten notwendig, so können die Krankheitslasten parallel
auch auf eine EU-normierte Standardpopulation, -lebenserwartung und Altersverteilung umgerechnet werden.
Bisher wurden in epidemiologischen Studien EWFs für
solche Umweltstressoren abgeleitet, deren Exposition gut
messbar ist und für die die kausalen Zusammenhänge
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 2015
zwischen der stressorbezogenen Expositionshöhe und den
resultierenden gesundheitlichen Effekten aus epidemiologischen Studien hergeleitet werden konnten. Umweltstressoren, die erst in letzter Zeit als gesundheitsgefährdend
eingestuft wurden, aber noch nicht eineindeutig mit spezifischen Gesundheitsendpunkten assoziiert werden konnten,
können daher bis dato noch nicht in EBD-Berechnungen
berücksichtigt werden.
Davon ausgehend wurde in einem weiteren Projektschritt
ein Vorschlag für ein Auswahlverfahren erarbeitet, das aus
der Vielzahl der im Rahmen der Recherche betrachteten
Umweltstressoren die aus Umwelt- und Gesundheitssicht
relevantesten Umweltstressoren ermittelt. Hierzu wurde
ein erster methodischer Ansatz für ein mehrdimensionales
Rankingverfahren entwickelt, in dem sowohl Umweltstressoren als auch Gesundheitsendpunkte anhand unterschiedlicher Beurteilungsmerkmale miteinander verglichen wurden. Für die Auswahl der Umweltstressoren einschließlich
der mit ihnen assozierten Gesundheitsendpunkte waren
dies:
• das Vorhandensein und die Evidenzbasis der EWFs,
• Informationen zu den dem Umweltstressor zurechenbaren Wirkungsanteilen,
• Heilungschancen für die manifestierten gesundheitlichen Einschränkungen,
• die potenzielle Senkung der Krankheitslast bei Minderung oder vollständiger Vermeidung der Exposition
gegenüber dem Umweltstressor,
• eine Einschätzung der Höhe des gesellschaftlich wahrgenommenen gesundheitlichen Risikos, das von dem
jeweiligen Umweltstressor ausgeht.
Zu jedem dieser Merkmale wurden pro Stressor Punktwerte von null (Merkmal nicht erfüllt, niedrige Relevanz) bis
drei (komplett erfüllt, hohe Relevanz) vergeben. Die für
diese Beurteilungsmerkmale vergebenen Punkte wurden
für jeden Umweltstressor und die mit ihm einhergehenden
gesundheitlichen Einschränkungen in Form eines Spinnendiagramms („Pentagon“) dargestellt. Die Größe des
Flächeninhalts des Pentagons wurde dann beispielhaft als
Summenmaß für die Ableitung einer Rangordnung der Umweltstressoren verwendet. Ergebnis ist ein erster Vorschlag
für eine Liste mit den 15 der für eine deutsche EBD-Studie
als prioritär eingestuften Umweltstressoren.
3 Nutzungsmöglichkeiten der Ergebnisse
Der Abschlussbericht zum Projekt ist aktuell in der Bibliothek des Umweltbundesamtes verfügbar. Zudem wird er
in Kürze in der UBA-Reihe „Umwelt und Gesundheit“ im
Internet veröffentlicht und damit elektronisch zugänglich
sein.
Langfristig werden die Projektergebnisse dem UBA bei der
Planung und Durchführung nationaler EBD-Berechnungen
87
ÜBERSICHTSBEITRÄGE | ERGEBNISSE DER EBD-REVIEW
für wichtige Umweltbelastungsfaktoren von Nutzen sein.
Im Vordergrund stehen dabei Fragen der Optimierung
und Priorisierung von Minderungsstrategien bezüglich
relevanter Umweltstressoren mit dem Ziel, maßgeblich
zur Senkung gesundheitlicher Belastungen in der Bevölkerung beizutragen. Kurzfristig werden Teilergebnisse des
vorgestellten Projekts in dem Begleitprojekt „Umweltbedingte Krankheitslasten“ zur Deutschen Umweltstudie
zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen (GerES
2014–2017), die vom Umweltbundesamt in Kooperation mit dem Robert Koch-Institut durchgeführt wird, zur
Anwendung kommen.
88
4 Literatur
Conrad A, Rappolder M, Hornberg C et al. (2009). Wie krank macht uns unsere
Umwelt? Bestimmung und Vergleich gesundheitlicher Belastungen durch
Umweltfaktoren. In: UMID: Umwelt und Mensch – Informationsdienst 2, 5-8
Kallweit D, Wintermeyer D (2013). Berechnung der gesundheitlichen Belastung der Bevölkerung in Deutschland durch Feinstaub (PM ). In: UMID:
Umwelt und Mensch – Informationsdienst 4, 18-24
Murray CJL et al. (2012). GBD2010: a multi-investigator collaboration for global
comparative descriptive epidemiology. The Lancet, Volume 380, Issue 9859,
15 December 2012 – 4 January 2013
Srebotnjak T, Porsch L, Friedrich R (2015). Methodische Grundlagen des Environmental Burden of Disease (EBD)-Ansatzes der WHO zur quantitativen
Bewertung von umweltbedingten Krankheitslasten – Chancen, Risiken und
Grenzen der Methodik aus naturwissenschaftlicher, rechtlicher und ethischer Perspektive („EBDreview“). Ecologic Institute Berlin. Abschlussbericht
zum UFOPLAN-Vorhaben (FKZ 3711 61 221)
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 2015
NOSOKOMIALE INFEKTIONEN | ÜBERSICHTSBEITRÄGE
Prävention nosokomialer Infektionen
in Risikobereichen
Nico T. Mutters und Uwe Frank
Universitätsklinikum Heidelberg, Department für Infektiologie,
Sektion Mikrobiologie und Hygiene, Heidelberg
Zusammenfassung
Nosokomiale Infektionen (NI) bedeuten eine zunehmende Herausforderung für das Gesundheitswesen, sowohl in monetärer als auch in
klinischer Hinsicht. Die monetäre Bürde setzt sich vorwiegend aus zusätzlich entstehenden direkten Patienten- und Krankenhauskosten
und weiteren allgemeinen Belastungen im nationalen Gesundheitswesen zusammen. So lassen sich hier erhöhte Kosten direkt in Bezug auf
den Patienten messen, wie möglicherweise notwendig werdende zusätzliche diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei Erleiden
einer NI, verlängerter Krankenhausaufenthalt oder aber auch temporäre oder permanente Einschränkungen, Behinderungen oder sogar das
Versterben des Patienten. Des Weiteren fallen das Krankenhaus betreffende zusätzliche Kosten an, wie Einbußen in der Produktivität durch
das Blockieren von Betten, eventuelle Rechtsstreitigkeiten und juristische Ansprüche durch Angehörige oder geschädigte Patienten selbst,
reduzierte bzw. insuffiziente Vergütung (DRG), bis hin zum Medizinschadensfall. Ein permanenter Imageschaden, schlimmstenfalls durch
einen Ausbruch, wiederum kann weitere Konsequenzen wie sinkende Einweisungszahlen zur Folge haben und dadurch weitere finanzielle
Einbußen bedeuten. In letzter Instanz können indirekte, gesamtgesellschaftliche Kosten wie Arbeitskraftverlust auftreten.
Schlagwörter: Nosokomiale Infektionen, Gesundheitswesen, Kosten, Präventionsstrategien
Abstracts
Nosocomial infections (NI) imply an increasing challenge for the health care system, both from a monetary as well as clinical point of view.
Primarily, the monetary burden comprises additionally arising direct expenses for patients and the hospital along with further general burdens to the national health care system. Increasing costs can be directly attributed to patients as follows: potentially necessary additional
diagnostic and therapeutic measures for patients suffering from a NI, extended hospitalisation as well as temporary or permanent restrictions,
disabilities or even the decease of a patient. Furthermore, the hospital is confronted with additional costs such as loss in productivity due to
higher bed occupation, possible civil disputes and claims by relatives or the affected patients themselves, reduced or insufficient compensation (DRG), right up to the event of medical damages. Permanent image damage, in the worst case by an outbreak of NI, can in turn have
other consequences such as a drop in hospital admissions resulting in further financial losses. Ultimately, this could inflict indirect costs to
society at large due to the loss of hospital staff.
Keywords: Nosocomial infections, health care system, costs, prevention strategies
1 Epidemiologischer Hintergrund
Zwar ist es oft schwierig, die ökonomische Bürde zu messen, da insbesondere international große Unterschiede in
Bezug auf Gesundheitssysteme, allgemeines Setting und
Messinstrumente bestehen, jedoch ist das Fazit übergreifend gleich (De Angelis et al. 2010). Nosokomiale Infektionen verursachen überall, wo sie auftreten, sehr hohe Kosten. Dies ist einer der Gründe, weshalb in den letzten Jahren
zunehmend die Infektionsprävention in den Vordergrund
rückt. In einem ausführlichen technischem Report der Europäischen Kommission aus dem Jahr 2008 wird geschätzt,
dass einer von 20 Krankenhauspatienten eine nosokomiale
Infektion erleidet, was ca. 4,1 Millionen Patienten pro Jahr
innerhalb der EU entspricht und wiederum einhergeht mit
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 89 – 94 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
dem Tod von 37 000 Patienten (Conklin et al. 2008). Eine
britische Studie konnte zeigen, dass ungefähr 8 % aller Patienten eine NI erleiden, wovon 30 % allerdings erst nach
der Entlassung diagnostiziert wurden (Plowman 2000).
Hierdurch entstehen Mehrkosten in Höhe von geschätzt
1,6 Milliarden Euro (Plowman 2000). Wesentlich bedeuKorrespondenzautor:
Dr. Nico T. Mutters
Universitätsklinikum Heidelberg
Department für Infektiologie
Sektion Mikrobiologie und Hygiene
Im Neuenheimer Feld 324
69126 Heidelberg
E-Mail: [email protected]
89
INFEKTION – PRÄVENTION – INITIATIVE (IPI) | STELLUNGNAHMEN
Infektion – Prävention – Initiative (IPI)
1 Stellungnahme & Position
•
•
•
•
•
•
Staphyloccus
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 95 – 97 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
aureus
-
2 Hat sich die Situation in Deutschland bezüglich MRSA seit dem Juni 2014 verschlechtert?
-
•
•
•
Kontakt und Information:
Hedwig François-Kettner
Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V.
Am Zirkus 2
10117 Berlin
E-Mail: [email protected]
95
STELLUNGNAHMEN | INFEKTION – PRÄVENTION – INITIATIVE (IPI)
3 Ließe sich mit einem universellen Screening
die Zahl der MRSA Infektionen in Deutschland
stärker senken als mit dem bisherigen risikoadaptierten Screening?
universellen
96
-
verselles
uni
5 Schlussfolgerung
-
-
universellen
-
4 Wie ist ein universelles Screening unter
dem Aspekt der Patientensicherheit zu
beurteilen?
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 2015
INFEKTION – PRÄVENTION – INITIATIVE (IPI) | STELLUNGNAHMEN
6 Referenzen
Department of Health (UK) (2014). Implementation of modified admission
MRSA screening guidance for NHS (2014). www.gov.uk/dh
Derde L, Cooper B, Goossens H, Malhotra-Kumar S, Willems R, Gniadkowski
M et al. (2014). Interventions to reduce colonisation and transmission of
antimicrobialresistant bacteria in intensive care units: an interrupted time
series study and cluster randomised trial. Lancet Infect Dis 14, 31-39
Fätkenheuer G, Hirschel B, Harbarth S (2014). Screening and isolation to control meticillin-resistant Staphylococcus aureus: sense, nonsense, and evidence. Lancet, Epub ahead of print
Fuller C, Robotham J, Savage J, Hopkins S, Deeny S, Stone S et al. (2013). The
national one week prevalence audit of universal meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) admission screening 2012. PLoS One 8 (9), e74219
Herrmann M, Petit C, Dawson A, Biechele J, Halfmann A, von Müller L, Gräber S,
Wagenpfeil S, Klein R, Gärtner B (2013). Methicillin-resistant Staphylococcus
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 2015
aureus in Saarland, Germany: a statewide admission prevalence screening
study. PLoS One 8, e73876
Kock R, Brakensiek L, Mellmann A, Kipp F, Henderikx M et al. (2009). Crossborder comparison of the admission prevalence and clonal structure of
meticillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 71, 320-326
KRINKO (2014). Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus aureustämmen (MRSA) in medizinischen und
pflegerischen Einrichtungen. Bundesgesundheitsbl 57, 696-732
Landelle C, Pagani L, Harbarth S (2013). Is patient isolation the single most important measure to prevent the spread of multidrug-resistant pathogens?
Virulence 4, 163-171
Lee AS, Huttner B, Harbarth S (2011). Control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Infect Dis Clin North Am 25, 155-179
Meyer ESCG P, Geffers C (2014). Rückgang von nosokomialen MRSA-Infektionen in Deutschland Analyse aus dem Krankenhaus-InfektionsSurveillanceSystem (KISS) der Jahre 2007-2012. Dtsch Ärztebl 111, 331-336
Stelfox HT, Bates DW, Redelmeier DA (2003). Safety of patients isolated for infection control. JAMA 290, 1899-1905
Zahar JR, Garrouste-Orgeas M, Vesin A, Schwebel C, Bonadona A, Philippart
F, Ara-Somohano C, Misset B, Timsit JF (2013). Impact of contact isolation
for multidrugresistant organisms on the occurrence of medical errors and
adverse events. Intensive Care Med 39, 2153-2160
97
UMWELTMED – HYGIENE – ARBEITSMED | TAGUNGSKALENDER
Datum
Veranstaltung
Ort
Veranstalter
Internet
28.-30. April 2015
11. Ulmer Symposium
Krankenhausinfektionen
Ulm
Conventus Congressmanagement
& Marketing GmbH
Carl-Pulfrich-Straße 1
07745 Jena
www.conventus.de
7.-8. Mai 2015
13. Nordbayerisches Forum
„Gesundheit und Sicherheit
bei der Arbeit“
Erlangen
RG Gesellschaft für Information und
Organisation mbH
Gabi Riedl
Würmstraße 55
82166 Gräfelfing
Tel: 089/8989948-113
Fax: 089/89809934
[email protected]
www.rg-web.de
11.-13. Mai 2015
Wasser 2015 Jahrestagung
der Wasserchemischen
Gesellschaft
Schwerin
Wasserchemische Gesellschaft
IWW Zentrum Wasser
Moritzstraße 26
45476 Mühlheim an der Ruhr
Tel: 0208/40303-311
Fax: 0208/40303-80
[email protected]
www.wasserchemische-gesellschaft.de
12. Juni 2015
7. Würzburger
„Meningokokken-Workshop“
Meningokokken und
Haemophilus influenzae:
Epidemiologie & Prävention
Würzburg Zentrum für Infektionsforschung (ZINF)
Josef-Schneider-Straße 2
Gebäude D15
97080 Würzburg
18.-19. Juni 2015
4. Nationale Impfkonferenz
Berlin
www.mcon-mannheim.de
m:con – mannheim:congress GmbH
Jennifer Hoffmann
Rosengartenplatz 2
68161 Mannheim
Tel: 0621/4106-182
Fax: 0621/4106-80182
[email protected]
24.-26. Juni 2015
Seminar
KH-Hygiene Modul II:
Organisation der Hygiene
München
Bayerische Landesärztekammer
Fortbildung/Qualitätsmanagement
Cornelia Erk
Mühlbaurstraße 16
81677 München
Tel: 089/4147341
Fax: 089/4147831
[email protected]
23.-26. September
2015
„Deutscher BetriebsärzteKongress 2015
Aachen
Verband Deutscher Betriebs- und
Werksärzte e.V.
Berufsverband Deutscher
Arbeitsmediziner
Beate Brockerhoff
Friedrich-Eberle-Straße 4a
76227 Karlsruhe
Tel: 0721/9338182
[email protected]
67. Jahrestagung der
Deutschen Gesellschaft für
Hygiene und Mikrobiologie
e.V.
Münster
Conventus Congressmanagement & Mar- www.comventus.de
keting GmbH
Carl-Pulfrich-Straße 1
07745 Jena
Fax: 03641/3116-234
[email protected]
Beschichtungen für
Biotechnologie und
Medizintechnik – Physikalisch-chemische Verfahren zur breitbandigen
Keimvermeidung und
Keimabtötung
Dresden
Europäische Forschungsgesellschaft
Dünne Schichten e.V.
Grit Kotschenreuther
Gostritzer Straße 61
01217 Dresden
Tel: 0351/8718372
[email protected]
31. Arbeitsmedizinische
Jahrestagung VDBW
27.-30. September
2015
13. Oktober 2015
98
http://www.meningococcus.uniwuerzburg.de/startseite/emgmworkshop/
registration/
www.vdbw.de
www.efds.org
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 98 (2015)
DGP | STELLUNGNAHMEN
Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für
Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP)
zur elektronischen Zigarette (E-Zigarette)
Position Paper of the German Respiratory Society (DGP) on Electronic
Cigarettes (E-Cigarettes) in Cooperation with the following Scientific
Societies and Organisations: BVKJ, BdP, DGAUM, DGG, DGIM, DGK, DKG,
DGSMP, GPP
D. Nowak1, H. Gohlke2, T. Hering3, F. J. F. Herth4, B. Jany5, T. Raupach6, T. Welte7 und R. Loddenkemper8
Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, Klinikum der Universität München
2
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie und Deutsche Herzstiftung
3
Lungenpraxis Tegel, Berlin
4
Pneumologie und Beatmungsmedizin, Thoraxklinik Heidelberg
5
Innere Medizin-Pneumologie, Missionsärztliche Klinik Würzburg
6
Klinik für Kardiologie und Pneumologie, Universitätsklinikum Göttingen
7
Innere Medizin-Pneumologie, Medizinische Hochschule Hannover
8
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, Berlin
1
Unter Mitwirkung der folgenden Wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Institutionen:
• Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e. V. (BVKJ)
• Bundesverband der Pneumologen (BdP)
• Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin
e. V. (DGAUM).
• Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin
e. V. (DGG)
• Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM)
• Deutsche Gesellschaft für Kardiologie e. V. (DGK)
• Deutsche Krebsgesellschaft e. V. (DKG)
• Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention e. V.
(DGSMP).
• Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e. V. (GPP)
Seit etwa 2008 werden E-Zigaretten frei verkauft, zunächst
via Internet-Vertrieb, später in Spezialgeschäften, jetzt auch
in nicht spezialisierten Verkaufsstellen. Dabei wird Nikotin
nicht konventionell geraucht, sondern „gedampft“ (engl.
„to vape“). Auch Aromastoffe ohne Nikotin kommen zum
Einsatz [20]. Begrifflich schließt die Bezeichnung E-Zigarette in diesem Positionspapier auch andere elektronische
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 99 – 102 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
Inhalationsprodukte wie E-Shishas (E-Wasserpfeifen), EZigarren und E-Pfeifen ein.
Der aktuelle präventivmedizinische, pneumologische und
suchtmedizinische Wissensstand wurde kürzlich von Nowak et al. zusammengefasst, die deutsche pdf-Version ist
online frei verfügbar, sodass auf diese Hintergrundinformation direkt verwiesen sei [16]. Zusätzlich sei auf relevante
aktuelle Veröffentlichungen hingewiesen, die insbesondere
auf die gesundheitlichen Auswirkungen eingehen [10, 15,
17]. Neue Studienergebnisse legen den Verdacht nahe, dass
Nikotin allein auch kanzerogen wirksam sein kann [11].
Die ausführliche amerikanische Übersichtsarbeit von Grana
et al. stellte u. a. fest, dass es keine Anhaltspunkte dafür
Korrespondenzautor:
Prof. Dr. med. Dennis Nowak
Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin
WHO Collaborating Centre for Occupational Health
Klinikum der Universität München
Ziemssenstraße 1
80336 München
E-Mail: [email protected]
99
STELLUNGNAHMEN | DGP
gibt, dass die Konzerne, welche konventionelle Zigaretten
herstellen und aktuell in großem Umfang ins E-Zigarettengeschäft investieren, den konventionellen Markt herunterfahren wollen. Es scheint eher um eine Ausweitung der
Nutzergruppen zu gehen [10].
Im Dezember 2014 erschien u. a. ein Cochrane Review zur
Frage der Eignung von E-Zigaretten in der Raucherentwöhnung [14]. Die zwei bis dato erschienenen randomisierten,
Placebo-kontrollierten Studien [6, 7], auf die sich auch die
Übersicht von Nowak et al. gestützt hatte [16], wurden
nach dem GRADE-System als Hinweise geringer bzw. sehr
geringer Evidenz für eine solche Eignung bewertet [14].
Das Deutsche Krebsforschungszentrum (DKFZ) hat im Juni
2014 eine Stellungnahme zur kontroversen Diskussion um EZigaretten veröffentlicht [8], deren Zusammenfassung lautet:
Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ)
• E-Zigaretten sind gesundheitlich bedenklich.
• Eine Langzeitgefährdung durch den E-Zigarettenkonsum kann
nicht ausgeschlossen werden.
• E-Zigaretten halten das Rauchritual aufrecht und erschweren
so möglicherweise den Rauchstopp.
• E-Zigaretten sind für Kinder und Jugendliche nicht geeignet.
• E-Zigaretten sind weniger schädlich als herkömmliche Zigaretten.
• E-Zigaretten
Rauchstopp.
sind bislang kein anerkanntes Hilfsmittel zum
• Die Reduzierung des Tabakzigarettenkonsums mit Hilfe der
E-Zigarette bringt nur geringe gesundheitliche Vorteile.
• E-Zigaretten
tion.
untergraben möglicherweise die Tabakpräven-
• Das Aerosol der E-Zigaretten gefährdet möglicherweise Dritte.
• E-Zigaretten müssen reguliert werden.
Im September 2014 erschien das Positionspapier des Forums internationaler pneumologischer Fachgesellschaften
(FIRS) [18], zu denen das American College of Chest Physicians (ACCP), die American Thoracic Society (ATS), die
Asian Pacific Society of Respirology (APSR), die Asociacion
Latinoamericana del Torax (ALAT), die European Respiratory Society (ERS), die International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD), und die Pan African
Thoracic Society (PATS) gehören. Ähnliche Stellungnahmen
haben inzwischen auch die American Heart Association [3]
sowie die American Association for Cancer Research und
die American Society of Clinical Oncology [4] abgegeben.
Die Kernsätze des FIRS seien hier zusammenfassend wiedergegeben [18].
Forum internationaler pneumologischer Fachgesellschaften
(FIRS)
Es besteht die Sorge, dass der Gebrauch von E-Zigaretten
kontinuierlich zunimmt, insbesondere unter Jugendlichen und
•
100
• unter Frauen. Die Akzeptanz von E-Zigaretten kann wohl teil-
weise auf das Marketing und auf die öffentliche Wahrnehmung
zurückgeführt werden, E-Zigaretten seien sicher.
• Die Gesundheitsrisiken von E-Zigaretten sind noch nicht angemessen untersucht worden.
• Das suchtfördernde Potenzial von Nikotin und weitere unerwünschte Eigenschaften sollten nicht unterschätzt werden.
• Der potenzielle Nutzen von E-Zigaretten einschließlich verminderter Gefährlichkeit und verbesserter Raucherentwöhnung
sind noch nicht hinreichend untersucht.
• Der potenzielle Nutzen für den einzelnen Raucher sollte gegen
die Gefährdung der Bevölkerung durch eine erhöhte soziale
Akzeptanz von Rauchen und Nikotinkonsum abgewogen werden.
• Aussagen über Sicherheit und gesundheitliche Bedeutung von
E-Zigaretten sollten einer Evidenzprüfung unterzogen werden.
• Unerwünschte gesundheitliche Effekte für Dritte durch Emis-
sionen aus E-Zigaretten können nicht ausgeschlossen werden.
• Partner der WHO-Rahmenkonvention zur Tabakkontrolle soll-
ten überprüfen, ob die Erlaubnis des Gebrauchs von E-Zigaretten mit dieser Rahmenkonvention konform geht.
• E-Zigaretten sollten reguliert oder verboten werden, zumindest
bis mehr Informationen über ihre Sicherheit verfügbar sind.
• Wenn kein Verbot existiert, wird empfohlen, dass E-Zigaretten
als Medizinprodukte reguliert werden. Dies beinhaltet ein
Werbeverbot in der Raucherentwöhnung und für andere Gesundheitseffekte, bis starke Evidenz für ihren Nutzen und die
Abwesenheit von Schädigungspotenzial vorliegt – analog für
die Zulassungsverfahren anderer Medizinprodukte.
• Wenn E-Zigaretten nicht wie Medizinprodukte reguliert wer-
den, sollten sie als Tabakprodukte reguliert werden. Dies
beinhaltet: (1) Verbot in Werbung und Sponsoring, (2) Ausstellungsverbot im Einzelhandel, (3) Verkaufsverbot für Minderjährige, (4) Regulierung des Internethandels, (5) Besteuerung entsprechend konventioneller Zigaretten, (6) Verbot von
Verkauf und Nachfüllen mit Aromen, die auf Kinder anziehend
wirken, (7) Forderung nach Deklaration aller Inhaltsstoffe und
des Nikotingehalts, (8) Verwendung angemessener Warnhinweise wie für Tabakprodukte, und (9) Verbot in öffentlichen
Räumen, an Arbeitsplätzen und in öffentlichen Verkehrsmitteln.
• Sofern kein Verbot ausgesprochen wird, sollten sich Hersteller
von E-Zigaretten an etablierte Sicherheitsvorschriften halten –
dahingehend, dass Inhaltsstoffe aufgelistet sind und einheitliche Konzentrationen von Inhaltsstoffen geliefert werden, mit
definierten Maximaldosen von Nikotin. Die Produkte müssen
gegen unbeabsichtigte Vergiftungen gesichert sein, einschließlich Kindersicherungen und anderer Sicherungseinrichtungen.
• Forschung, die unabhängig von der Tabakindustrie und von
Herstellern von E-Zigaretten ist, sollte die Auswirkung von
E-Zigaretten in einer Vielzahl von Umfeldern überprüfen.
• Der Gebrauch von E-Zigaretten und Gesundheitseffekte auf die
Bevölkerung sollten überwacht werden.
• Alle Ergebnisse aus dieser Forschung sollten der Öffentlichkeit
in eindeutiger Weise bekanntgemacht werden.
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 2015
DGP | STELLUNGNAHMEN
Die American Heart Association hat darüber hinaus praktische Empfehlungen formuliert, die im klinischen Alltag
Anwendung finden sollen [3]:
American Heart Association
Die Frage nach E-Zigaretten-Konsum sollte in Screeningfragen
zum Tabakkonsum eingefügt werden und gehört zu jeder gesundheitsbezogenen Untersuchung.
Ärzte sollten über E-Zigaretten ausgebildet werden und sollten
darauf vorbereitet sein, ihre Patienten hinsichtlich umfassender
Tabakentwöhnungsstrategien zu beraten.
Patienten sollten bezüglich ihres Status im Tabak-/E-ZigarettenKonsum in drei Behandlungskategorien unterteilt werden:
1. Nutzer von Tabakprodukten, die aufhörwillig sind, sollten Interventionen zur Unterstützung des Konsumstopps erhalten.
2. Nutzer von Tabakprodukten, die aktuell nicht aufhörwillig sind,
sollten Interventionen zur Steigerung der Aufhörmotivation
erhalten.
3. Diejenigen, die kürzlich den Konsum von Tabakprodukten eingestellt haben, sollten Präventivmaßnahmen zur Rückfallprävention erhalten.
Es gibt gegenwärtig noch nicht genügend Evidenz dafür, dass
Ärzte ihren Patienten mit Tabakkonsum raten sollten, E-Zigaretten als primäre Ausstiegshilfe zu verwenden.
Wenn bei einem Patienten die primäre Entwöhnung versagt hat
oder er/sie diese nicht toleriert hat oder er/sie konventionelle
medikamentöse Therapien zur Tabakentwöhnung ablehnt, und
E-Zigaretten als Ausstiegshilfe benutzen möchte, ist es empfehlenswert, dieses Vorgehen zu unterstützen. Patienten sollten aber
darüber informiert werden, dass, obwohl das Aerosol von E-Zigaretten vermutlich deutlich weniger toxisch ist als das bei Zigarettenrauch der Fall ist, die Produkte unreguliert sind, niedrige Konzentrationen toxischer Chemikalien beinhalten können, und dass
noch nicht belegt ist, dass sie als Entwöhnungshilfe wirksam sind.
Bevor Langzeitdaten zur Sicherheit des Konsums von E-Zigaretten vorliegen, kann es ratsam sein, den Patienten den Rat zu geben, einen Stopptermin für ihren E-Zigaretten-Konsum zu setzen
und nicht zu planen, sie dauerhaft zu verwenden (es sei denn, um
einen Rückfall auf Zigaretten zu vermeiden.)
Es ist ebenfalls wichtig zu betonen, dass Patienten den konventionellen Zigarettenkonsum so schnell wie möglich einstellen
sollen, da fortgesetztes Rauchen, auch in reduzierter Menge, sich
kontinuierlich ungünstig auf die Gesundheit auswirkt.
Für Patienten mit existierender koronarer Herzkrankheit oder
Schlaganfall oder mit einem erhöhten Risiko für ein koronares
Ereignis ist intensive Rauchstopp-Beratung und Pharmakotherapie so rasch wie möglich anzubieten.
Der letzte Satz der Empfehlung der American Heart Association kann um Patienten mit allen tabakassoziierten
Krankheiten erweitert werden. Die Aussage in der aktuellen S3-Leitlinie der DGP zur Tabakentwöhnung bei COPD
[2] „Elektronische Zigaretten können aufgrund eines fehlenden Wirksamkeitsnachweises für eine Entwöhnungsbehandlung und gleichzeitig bestehender Sicherheitsbedenken
nicht empfohlen werden“ ist damit weiterhin gültig.
Zusammenfassend lautet die 5-Punkte-Positionierung der
DGP und aller beteiligten Gesellschaften und Institutionen
nach dem derzeitigen Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse
wie folgt:
1. Die freie und völlig unregulierte Verkäuflichkeit von Verdampfungsprodukten einschließlich Nikotin in E-Zigaretten ist aus
medizinisch-wissenschaftlicher Sicht nicht akzeptabel.
2. Die großen Erfolge, Tabak- und Nikotinkonsum als etwas
Unnormales, unter medizinischen Gesichtspunkten Behandlungsbedürftiges zu sehen, werden durch die rasch fortschreitende Verbreitung von E-Zigaretten konterkariert. Es besteht
die Gefahr, dass über eine zunehmende Akzeptanz von E-Zigaretten in der Gesellschaft auch das konventionelle Zigarettenrauchen wieder stärker toleriert werden könnte [8, 9], mit
deletären gesundheitlichen Auswirkungen.
3. Auch wenn die Inhalation von E-Zigaretten-Dampf nach heutigem toxikologischen Wissensstand harmloser als die Inhalation konventionellen Zigarettenrauchs ist, sind Langzeiteffekte
viel zu wenig bekannt, um hier aus medizinisch-wissenschaftlicher Sicht Entwarnung geben zu dürfen. Aktuelle Studien
legen den Verdacht nahe, dass Nikotin auch kanzerogen wirksam sein kann.
4. Auch wenn zahlreiche Fallberichte, eine Querschnittsstudie [5]
und bislang zwei randomisierte kontrollierte Studien nahelegen, dass E-Zigaretten eine Raucherentwöhnung unterstützen
können, ist die Evidenz einer solchen Aussage gering. Sie ist
damit nicht im Entferntesten so valide wie für qualitätsgesicherte multimodale Entwöhnungsprogramme, die von der
DGP nachdrücklich empfohlen werden. Entwöhnungswillige
Raucher sind daher stets auf diese Programme hinzuweisen.
5. Durch Jugend-affine Geschmacksrichtungen [20] und auf diese Gruppe gerichtete Werbung wird eine Zielgruppe zu einem
vermeintlich harmlosen Konsum stimuliert, wobei hiermit der
Einstieg in das konventionelle Tabakrauchen möglicherweise
gebahnt wird [12, 13, 19]. Hierin sehen die DGP und alle an
diesem Positionspapier beteiligten wissenschaftlichen Gesellschaften und Institutionen eine große Gefahr.
Interessenkonflikt
Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) und alle an diesem Positionspapier beteiligten wissenschaftlichen Gesellschaften und Institutionen
unterstützen die Einschätzung des DKFZ [8] und die Forderung des Aktionsbündnisses Nichtrauchen (ABNR) [1]
nach einer Regulierung. Sie teilen die Bewertung durch das
Forum internationaler pneumologischer Fachgesellschaften
(FIRS) und schließen sich den Empfehlungen der American
Heart Association [3] für den praktischen Umgang mit dem
Thema „E-Zigarette“ im klinischen Alltag an.
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 2015
D. Nowak wurde honoriert für Beratertätigkeit (Advisory
Board) von der Firma Pfizer (Hersteller von Produkten zur
Tabakentwöhnung). Er bekam Vortragshonorare von der
Firma GSK (Hersteller von Produkten zur Tabakentwöhnung). D. Nowak ist Mitglied der Senatskommission zur
Prüfung gesundheitsschädlicher Arbeitsstoffe der Deutschen
Forschungsgemeinschaft sowie Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats des Bundesinstituts für Risikobewertung. Er
leitet ein Universitätsinstitut, welches Kollaborationszentrum der WHO für Gesundheit am Arbeitsplatz ist.
101
STELLUNGNAHMEN | DGP
T. Raupach hat Vortragshonorare von Pfizer, Novartis,
Glaxo-SmithKline, AstraZeneca und Roche erhalten und
führt Studien zur Tabakentwöhnung durch. In der Vergangenheit wurde ein Investigator Initiated Trial von Johnson
& Johnson gefördert, und zwei IITs wurden finanziell von
Pfizer unterstützt. Im Zusammenhang mit dem vorliegenden Manuskript wird kein Interessenkonflikt angegeben.
H. Gohlke gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Er
vertritt die DGK und die Herzstiftung im ABNR.
R. Loddenkemper gibt an, dass kein Interessenkonflikt
besteht. Er vertritt die DGP im ABNR.
T. Hering, F. J. F. Herth, B. Jany und T. Welte geben an, dass
kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
Aktionsbündnis Nichtrauchen. Elektronische Inhalationsprodukte – Regulierung dringend erforderlich! ABNR Positionen 9/2014; http://www.abnr.de/
files/abnr_positionen_9_webfassung.pdf
Andreas S, Batra A, Behr J et al. (2014). Tabakentwöhnung bei COPD. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin.
Pneumologie 68: 237-258
American Heart Association Advocacy Coordinating Committee. Bhatnagar A,
Whitsel LP, Ribisl KM et al. (2014). Electronic cigarettes: a policy statement
from the American Heart Association. Circulation 130, 1418-1436
Brandon TH, Goniewicz ML, Hanna NH et al. (2015). Electronic Nicotine Delivery Systems: A Policy Statement from the American Association for Cancer
Research and the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol pii:
JCO.2014.59.4465 [Epub ahead of print]
Brown J, Beard E, Kotz D et al. (2014). Real-world effectiveness of e-cigarettes
when used to aid smoking cessation: a cross-sectional population study.
Addiction 109, 1531-1540
Bullen C, Howe C, Laugesen M et al. (2013). Electronic cigarettes for smoking
cessation: a randomised controlled trial. Lancet 382,1629-1637
102
Caponnetto P, Campagna D, Cibella F et al. (2013). EffiCiency and Safety of an
eLectronic cigAreTte (ECLAT) as tobacco cigarettes substitute: a prospective
12-month randomized control design study. PLoS One 8, e66317
Deutsches Krebsforschungszentrum, Stabsstelle Krebsprävention, WHOKollaborationszentrum für Tabakkontrolle (2014). Stellungnahme zur
kontroversen Diskussion um E-Zigaretten, Juni 2014. https://www.dkfz.
de/de/tabakkontrolle/download/Publikationen/Stellungnahmen/DKFZ_
Stellungnahme_E-Zigarette_2014.pdf
Fairchild AL, Bayer R, Colgrove J (2014). The renormalization of smoking?
E-cigarettes and the tobacco “endgame”. N Engl J Med 370, 293-295
Grana R, Benowitz N, Glantz SA (2014). E-cigarettes: a scientific review. Circulation 129, 1972-1986
Grando SA (2014). Connections of nicotine to cancer. Nat Rev Cancer 14, 419429
Kandel ER, Kandel DB (2014). Shattuck Lecture. A molecular basis for nicotine
as a gateway drug. N Engl J Med 371, 932-943
King AC, Smith LJ, McNamara PJ et al. (2014). Passive exposure to electronic cigarette (e-cigarette) use increases desire for combustible and
e-cigarettes in young adult smokers. Tob Control pii: tobaccocontrol-2014-051563
McRobbie H, Bullen C, Hartmann-Boyce J et al. (2014). Electronic cigarettes
for smoking cessation and reduction. Cochrane Database Syst Rev 12,
CD010216
Meo SA, Al Asiri SA (2014). Effects of electronic cigarette smoking on human
health. Eur Rev Med Pharmacol Sci 18, 3315-3319
Nowak D, Jörres RA, Rüther T (2014). E-cigarettes – prevention, pulmonary
health, and addiction. Dtsch Arztebl Int 111, 349-355; deutsche Version (Die
E-Zigarette – präventivmedizinische, pneumologische und suchtmedizinische Aspekte) online http://www.aerzteblatt. de/pdf.asp?id=159692
Pisinger C, Døssing M (2014). A systematic review of health effects of electronic cigarettes. Prev Med 69C, 248-260
Schraufnagel DE, Blasi F, Drummond MB et al. on behalf of the Forum of
International Respiratory Societies: Electronic cigarettes (2014). A position
statement of the forum of international respiratory societies. Am J Respir
Crit Care Med 190, 611-618
Wills TA, Knight R, Williams RJ et al. (2014). Risk factors for exclusive E-cigarette
use and dual E-cigarette use and tobacco use in adolescents. Pediatrics
peds.2014-0760. [Epub ahead of print]
Zhu SH, Sun JY, Bonnevie E et al. (2014). Four hundred and sixty brands of
e-cigarettes and counting: implications for product regulation. Tob Control
iii3-9
Mit freundlicher Genehmigung der Georg Thieme Verlag KG: Nachdruck aus
Pneumologie 2015; 69: 131-134
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 2015
E-ZIGARETTEN | AUS DER WISSENSCHAFT
Gesundheitsgefährdung von Kindern und
Jugendlichen durch E-Zigaretten:
Verkaufsverbot an unter 18-Jährige
unabhängig vom Nikotingehalt erforderlich
1 Hintergrund
E-Zigaretten sind keine harmlosen Produkte – egal ob mit
oder ohne Nikotin [20, 30, 33, 41]. Dennoch werden sie
derzeit ohne Einschränkung an Kinder und Jugendliche verkauft. So ist es nicht verwunderlich, dass sich E-Zigaretten
gerade vor allem in der jüngeren Generation zu einem neuen Lifestyle-Produkt entwickeln: Fast zehn Prozent aller 16bis 19-Jährigen haben im Jahr 2014 in Deutschland E-Zigaretten zumindest einmal ausprobiert [9]. Besonders beliebt
sind unter Jugendlichen die so genannten E-Shishas, die zumeist kein Nikotin enthalten und – wie auch E-Zigaretten –
in vielen kinderfreundlichen Aromen wie Zuckerwatte und
Bubblegum ohne Altersbeschränkung erhältlich sind.
Ab 2016 sollen E-Zigaretten über die Europäische Tabakproduktrichtlinie reguliert werden. Sie betrifft allerdings
ausschließlich E-Zigaretten mit Nikotin – nikotinfreie
Produkte sind von der Regulierung ausgenommen. Allerdings steht es den Mitgliedstaaten frei, über die Regelungen der Richtlinie hinausgehende Gesetze zu erlassen, und
sie werden ermutigt, dies zu tun [11]. Dabei „sollte dem
Gesundheitsschutz große Bedeutung beigemessen werden,
insbesondere um die Verbreitung des Rauchens bei jungen
Menschen zu senken“ [11] und die Mitgliedstaaten sollten
„dazu angehalten werden, den Verkauf dieser Erzeugnisse
[Tabakerzeugnisse und verwandte Erzeugnisse] an Kinder
und Jugendliche zu verhindern, indem sie geeignete Maßnahmen zur Festlegung und Durchsetzung von Altersgrenzen erlassen“ [11]. Im Folgenden werden die Gründe für
ein Verkaufsverbot von allen E-Zigaretten unabhängig vom
Nikotingehalt an unter 18-Jährige erläutert.
2 Aerosol von E-Zigaretten und gesundheitliche
Risiken
Beim Gebrauch von E-Zigaretten wird ein Aerosol eingeatmet, das Propylenglykol [23], Glyzerin [23], Aromen [23]
und bei nikotinhaltigen Produkten Nikotin [34] enthält.
Ferner wurden auch geringe Mengen krebserzeugender
Substanzen [21, 23] und giftige oder krebserzeugende Metalle [39] nachgewiesen. Das Aerosol enthält reaktive Sauerstoffspezies, es stimuliert in Lungenzellen die Produktion
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 103 – 106 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
von Entzündungsmarkern und ist giftig für Zellen [6, 28].
Langzeitstudien über die gesundheitlichen Auswirkungen
liegen nicht vor [20].
2.1 Propylenglykol
Jeder Zug an der E-Zigarette belastet die Lunge. Mit 160
mg/m3 Propylenglykol [17]. Nach 12 Zügen an dem Gerät finden sich im Aerosol von nikotinfreien E-Zigaretten
1 650 mg/m3 Propylenglykol [32].
Laut MAK-Kommission der Deutschen Forschungsgemeinschaft zur Prüfung gesundheitsschädlicher Arbeitsstoffe
führen schon sehr kurze Expositionen von etwa 200 mg/m3
zu Irritationen an den Augen und im Rachen [8, 38].
Die MAK-Kommission berechnet als mögliche Höchstdosis, bei der keine gesundheitsschädlichen Wirkungen zu erwarten sind, einen Bereich von 6–12 mg/m3 Propylenglykol
[8] – wesentlich weniger als im E-Zigarettenaerosol enthalten ist.
2.2 Partikel
Das Aerosol von E-Zigaretten enthält Partikel in ähnlicher Größe und Konzentration wie Tabakrauch; die meisten sind ultrafeine Partikel einer Größe von 10 bis 100
Nanometern [16, 34], die überwiegend aus übersättigtem
Propylenglykoldampf geformt werden. Diese feinen und
ultrafeinen Partikel sind von besonderer gesundheitlicher
Relevanz. Denn Partikel einer Größe bis 2,5 Mikrometer
(PM2,5) können bis in tiefe Regionen der Lunge, die Alveolen, vordringen und können dort oxidativen Stress und Entzündungsreaktionen auslösen [28]. Auch die Partikel des
E-Zigarettenaerosols lagern sich in der Lunge ab [29, 43].
Einer Berechnung zufolge erreichen vor allem Partikel einer
Größe von 93 bis 165 Nanometern die Alveolen, wobei die
Partikeldosis, die die tiefe Lunge erreicht, höher ist als bei
Zigarettenrauch [29].
Laut einer Expertengruppe der WHO verursachen PM2,5
Atemwegs- und Herz-Kreislauferkrankungen [35, 40].
103
AUS DER WISSENSCHAFT | E-ZIGARETTEN
Besonders empfindlich reagieren Personen mit bestehender
Herz- oder Lungenerkrankung, ältere Menschen und Kinder. Bei Kindern beeinträchtigt eine Belastung mit PM2,5
die Lungenentwicklung. Es gibt keine Schwelle, unterhalb
derer keine Gesundheitsschäden auftreten [40].
2.3 Krebserzeugende Substanzen in nikotinfreien
E-Zigaretten
Im Aerosol der meisten Liquids wurden das krebserzeugende Formaldehyd [23, 24] und Acetaldehyd [23] (möglicherweise krebserzeugend [24]) nachgewiesen. Im Aerosol
mancher Produkte findet sich Acrolein [23], das die Atemwege reizt und im Verdacht steht, Krebs zu erzeugen [18,
24]. Im Aerosol nikotinfreier E-Zigaretten wurden Nickel
(krebserzeugend) [24] und Blei (möglicherweise krebserzeugend) [24] nachgewiesen [39]. Die Metalle liegen in
sehr geringen Mengen vor, Nickel jedoch war im Aerosol
in höherer Konzentration als in Tabakrauch und Blei in
gleicher Konzentration wie in Tabakrauch vorhanden [39].
Auch Formaldehyd, Acetaldehyd und Acrolein liegen im
Aerosol in sehr geringer Konzentration vor und entstehen
offenbar erst im Zuge der Verdampfung [23].
Zumindest bei nikotinhaltigen Liquids hängt die Menge
der gebildeten Substanzen von der Zusammensetzung der
Liquids, der Batteriestärke und der Temperatur ab [23, 26].
So produzieren Liquids mit Propylenglykol mehr Formaldehyd und Acetaldehyd als Liquids mit Glyzerin [26]. Bei
hoher Batteriestärke (4,8 V) wurden Formaldehydmengen
produziert, wie sie im Tabakrauch vorliegen [26]. Auch mit
zunehmender Gebrauchsdauer steigt die Menge an Formaldehyd, Acetaldehyd, Acrolein und Propionaldehyd an; ab
etwa 60 Zügen entstehen beträchtliche Mengen dieser Substanzen. Offensichtlich kommt es mit abnehmendem Füllstand in der E-Zigarette zu einer Überhitzung, infolge derer
die Schadstoffe gebildet werden [23]. Dies trifft mit großer
Wahrscheinlichkeit auch auf nikotinfreie Produkte zu, da
bei diesen Prozessen offenbar das Propylenglykol eine entscheidende Rolle spielt. Zudem wurden die krebserzeugenden Substanzen auch beim Erhitzen nikotinfreier Liquids
nachgewiesen [23]. Für ein Gemisch verschiedener Kanzerogene, wie es im Aerosol von nikotinfreien E-Zigaretten
vorliegt, gibt es keinen Schwellenwert, unterhalb dessen
dieses unbedenklich wäre. Daher ist auch die geringe Menge
an Kanzerogenen im E-Zigarettenaerosol als bedenklich zu
bewerten.
2.4 Aromen
Im Aerosol von E-Zigaretten mit süßen Geschmacksrichtungen wurden die Aromen Diacetyl und Acetyl-Propionyl,
die bei Inhalation Atemwegserkrankungen verursachen [5],
nachgewiesen [12]. Außerdem fand sich im Aerosol eines
nikotinfreien Liquids Linalool, das allergene Wirkung hat
[23].
104
Die in den Liquids verwendeten Aromen sind in der Regel
Lebensmittelaromen und gelten als unbedenklich – dies gilt
allerdings nur für die Aufnahme über den Magen-DarmTrakt (orale Aufnahme). In E-Zigaretten werden die Aromen jedoch inhaliert – in der Lunge können die Aromen
eine ganz andere Wirkung haben als im Magen-DarmTrakt; möglicherweise sind manche für Zellen giftig [1, 6,
13].
Die amerikanische Behörde zur Bewertung von Aromen
(Flavor and Extract Manufacturers Association, FEMA)
betont auf ihrer Internetseite zum Thema E-Zigaretten, dass
die FEMA Aromen ausschließlich auf deren Unbedenklichkeit in Lebensmitteln hin untersucht und nicht deren Wirkung in E-Zigaretten oder bei einer anderen Aufnahme als
oral. Behauptungen von Herstellern von E-Zigaretten und
Liquids, die Aromen in ihren Produkten seien harmlos, weil
die FEMA sie als „generally recognised as safe“ (GRAS)
bewertet habe, seien falsch und irreführend [14].
3 Erschwerte Unterscheidung zwischen nikotinhaltigen und nikotinfreien Produkten
Eine Regulierung von E-Zigaretten, die ausschließlich nikotinhaltige Produkte erfasst, ist für den Gesundheitsschutz
unzureichend, da eine Unterscheidung von nikotinhaltigen
und nikotinfreien Produkten in der Realität nicht möglich ist. E-Zigaretten mit Nikotin sehen identisch aus wie
Produkte ohne Nikotin. Der Nikotingehalt ist nur sehr
selten direkt auf dem Produkt vermerkt, meist ist er nur
auf der Verpackung oder sogar überhaupt nicht angegeben. Dadurch ist es für Beobachter nicht ersichtlich, ob ein
Jugendlicher eine E-Zigarette (E-Shisha, E-Hookah) mit
oder ohne Nikotin konsumiert und auch die Jugendlichen
selbst wissen zum Teil nicht, ob die von ihnen verwendeten
E-Zigaretten Nikotin enthalten oder nicht [25].
4 Manipulations- und Missbrauchsgefahr durch
offene Systeme
Die meisten E-Shishas sind Einmalprodukte, es gibt aber
auch nachfüllbare E-Shishas [22]. Auf YouTube gibt es
Tutorials zum Nachfüllen von Kartuschen für E-Shishas, in
denen es heißt: „Ich werde euch zeigen, wie kinderleicht das
eigentlich geht.“ [42].
Jugendliche können sich nikotinfreie E-Shishas besorgen
und diese mit nikotinhaltigen Liquids befüllen – so wird aus
einem nikotinfreien Produkt ein nikotinhaltiges. Darüber
hinaus können nachfüllbare nikotinfreie Produkte auch mit
allen beliebigen Substanzen befüllt werden – dabei können
auch gesundheitsschädliche oder pharmakologisch wirksame Substanzen zum Einsatz kommen. Auf YouTube gibt
es beispielsweise Tutorials zum Befüllen von E-Zigaretten
mit Cannabis-Öl.
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 2015
E-ZIGARETTEN | AUS DER WISSENSCHAFT
5 Gesundheitsschutz von Kindern und Jugendlichen
Das Aerosol von E-Zigaretten – auch nikotinfreien – enthält gesundheitsschädliche Substanzen. Daher sollten Kinder keinesfalls das Aerosol von E-Zigaretten – auch solchen
ohne Nikotin – inhalieren. Im Sinne eines vorbeugenden
Gesundheitsschutzes müssen E-Zigaretten unabhängig vom
Nikotingehalt für Kinder und Jugendliche verboten werden
bis erwiesen ist, dass sie unschädlich sind. Dies steht im Einklang mit den Empfehlungen der Tabakproduktrichtlinie
und der WHO [11, 14].
6 Einübung des Rauchrituals mit E-Zigaretten
Jugendliche können mit dem Gebrauch von E-Zigaretten –
unabhängig vom Nikotingehalt der Produkte – das Rauchritual einstudieren. In diesem Zusammenhang gilt es zu
bedenken, dass das Rauchritual ein wesentlicher Bestandteil der psychischen Abhängigkeit beim Rauchen ist [15].
Die psychische Abhängigkeit ist dafür verantwortlich, dass
Rauchern der Ausstieg so schwer fällt und dieser mit häufigen Rückfällen verbunden ist.
E-Zigaretten sind durch kinderfreundliche Aromen wie
Gummibärchen oder Marshmallow und Fantasiearomen
wie „Shark’s Breath“ oder „Walking down the Mall“ für
Kinder und Jugendliche attraktiv. Mit ihnen lässt sich das
Rauchen nachahmen und einstudieren. Mit zunehmender
Gewöhnung werden neue Reize gesucht; so können Jugendliche mit vermeintlich harmlosen nikotinfreien Produkten
beginnen und etliche Geschmacksvarianten von Schokolade über Pizza bis hin zu Tabak ausprobieren. Wenn die nikotinfreien Produkte den Reiz des Neuen verlieren, können
sie auf nikotinhaltige Produkte umsteigen. Sobald auch
dies nicht mehr attraktiv genug ist, können sie letztlich zu
Tabakzigaretten wechseln.
Alarmierend ist, dass weltweit die Anzahl Jugendlicher,
die E-Zigaretten ausprobieren, ansteigt [3, 4, 10, 19, 37].
Jugendliche Konsumenten von E-Zigaretten sind zwar
meist Raucher, bis zu 20 Prozent sind jedoch Nichtraucher
und unter den jüngeren Konsumenten (13- bis 15-Jährige) ist der Nichtraucheranteil deutlich höher als unter den
älteren (16- bis 17-Jährige) [3, 4, 7, 10, 27, 36]. Zudem
ist in den vergangenen Jahren in Polen unter Jugendlichen
zeitgleich mit dem E-Zigarettenkonsum auch der Zigarettenkonsum und der gleichzeitige Konsum beider Produkte
angestiegen [19].
In Deutschland ist der Tabakkonsum von Jugendlichen
dank verschiedener Tabakkontrollmaßnahmen von 28 Prozent im Jahr 2001 auf 12 Prozent im Jahr 2012 kontinuierlich gesunken [2]. Dieser Trend zum Nichtrauchen muss
weiterhin gefördert werden. Wenn jedoch Jugendliche über
den Konsum von E-Zigaretten dem Tabakkonsum näher
kommen, steht zu befürchten, dass sich dieser Trend um-
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 2015
kehrt und Jugendliche wieder vermehrt rauchen und sich
damit einer erheblichen Gesundheitsgefährdung aussetzen
[31].
7 Fazit
• Das Aerosol nikotinfreier E-Zigaretten enthält ebenso
wie das Aerosol nikotinhaltiger Produkte gesundheitsgefährdende Substanzen. Daher sind sie nicht harmlos.
• Kinder sollten keinesfalls das Aerosol von E-Zigaretten
– auch solchen ohne Nikotin – inhalieren.
• Eine eindeutige Unterscheidung von nikotinfreien und
nikotinhaltigen E-Zigaretten ist beim Erwerb nicht
möglich.
• Nachfüllbare nikotinfreie E-Zigaretten. können. Durch
Befüllung mit nikotinhaltigen Liquids in nikotinhaltige
E-Zigaretten umgewandelt werden.
• Bei nachfüllbaren Produkten besteht ein Missbrauchsrisiko, da sie mit jeglicher beliebiger Substanz befüllt
werden können.
• Mit nikotinfreien E-Zigaretten können Jugendliche das
Rauchritual einstudieren und so dem Einstieg ins Rauchen näher kommen.
Die Zulassung von E-Zigaretten ohne Altersbegrenzung ist
ein momentan in Deutschland stattfindender unethischer
Menschenversuch mit unbekanntem Ausgang. Daher müssen nikotinfreie E-Zigaretten in gleicher Weise reguliert
werden wie nikotinhaltige. Dementsprechend sollte ein Verbot des Verkaufs von E-Zigaretten an Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren alle Darreichungsformen umfassen.
8 Literatur
Bahl V, Lin S, Xu N, Davis B, Wang YH, Talbot P (2012). Comparison of electronic
cigarette refill fluid cytotoxicity using embryonic and adult models. Reprod
Toxicol 34, 529-537
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2013). Der Tabakkonsum
Jugendlicher und junger Erwachsener in Deutschland 2012. Ergebnisse
einer aktuellen Repräsentativbefragung und Trends. Bundeszentrale für
gesundheitliche Aufklärung, Köln
Camenga DR, Delmerico J, Kong G, Cavallo D, Hyland A, Cummings KM,
Krishnan-Sarin S (2014). Trends in use of electronic nicotine delivery systems by adolescents. Addict Behav 39, 338-340
Centers for Disease C, Prevention (2013). Notes from the field: electronic cigarette use among middle and high school students – United States, 20112012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 62, 729-730
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2012). Flavorings-related
lung disease. Exposures to Flavoring Chemicals (http://www.cdc.gov/niosh/
topics/flavorings/exposure.html, abgerufen am 2.2.2015)
Cervellati F, Muresan XM, Sticozzi C, Gambari R, Montagner G, Forman HJ, Torricelli C, Maioli E, Valacchi G (2014). Comparative effects between electronic
and cigarette smoke in human keratinocytes and epithelial lung cells. Toxicol In Vitro 28, 999-1005
Dautzenberg B, Birkui P, Noël M, Dorsett J, Osman M, Dautzenberg M-D (2013).
E-Cigarette: a new tobacco product for schoolchildren in Paris. Open Journal of Respiratory Diseases 3, 21-24
Deutsche Forschungsgemeinschaft SSzPgA (2007) MAK value documentation for propylene glycol. The MAK Collection for Occupational Health and
Safety 1, http://onlinelibrary.wiley.com/ book/10.1002/3527600418/topics
(abgerufen am 5.2.2015)
Deutsches Krebsforschungszentrum (Hrsg.) (2014). E-Zigaretten: Bekanntheit und Konsum in Deutschland 2012-2014. Aus der Wissenschaft – für
105
AUS DER WISSENSCHAFT | E-ZIGARETTEN
die Politik, Heidelberg, http://www.dkfz.de/de/tabakkontrolle/download/
Publikationen/AdWfP/AdWfdP_E-Zigaretten_Bekanntheit_und_Konsum_in_
Deutschland_20122014.pdf (abgerufen am 2.2.2015)
Dutra LM, Glantz SA (2014). Electronic cigarettes and conventional cigarette
use among U.S. adolescents: a cross-sectional study. JAMA Pediatr 168, 610617
Europäisches Parlament & Europäischer Rat (2014). Richtlinie 2014/40/EU des
Europäischen Parlaments und des Rates vom 3. April 2014 zur Angleichung
der Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten über die Herstellung, die Aufmachung und den Verkauf von Tabakerzeugnissen und
verwandten Erzeugnissen und zur Aufhebung der Richtlinie 2001/37/EG.
3. April 2014
Farsalinos KE, Kistler KA, Gillman G, Voudris V (2015). Evaluation of electronic
cigarette liquids and aerosol for the presence of selected inhalation toxins.
Nicotine Tob Res 17, 168-174
Farsalinos KE, Romagna G, Allifranchini E, Ripamonti E, Bocchietto E, Todeschi
S, Tsiapras D, Kyrzopoulos S, Voudris V (2013). Comparison of the cytotoxic
potential of cigarette smoke and electronic cigarette vapour extract on cultured myocardial cells. Int J Environ Res Public Health 10, 5146-5162
Flavor and Extract Manufacturers Association of the United States (FEMA)
(2014). Safety assessment and regulatory authority to use flavors: focus on
e-cigarettes. http://www. femaflavor.org/safety-assessment-and-regulatoryauthori-ty-use-flavors-focus-e-cigarettes (abgerufen am 5.2.2015)
Foulds J (2006). The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence: varenicline. Int J Clin Pract 60, 571-576
Fuoco FC, Buonanno G, Stabile L, Vigo P (2014). Influential parameters on particle concentration and size distribution in the mainstream of e-cigarettes.
Environ Pollut 184, 523-529
Geiss O, Bianchi I, Barahona F, Barrero-Moreno J (2015). Characterisation of
mainstream and passive vapours emitted by selected electronic cigarettes.
Int J Hyg Environ Health 218, 169-180
Georg Thieme Verlag KG (2015). Römpp Online, Georg Thieme Verlag KG,
https://roempp.thieme.de/roempp4.0/do/Welcome.do (abgerufen am 2.2.2015)
Goniewicz ML, Gawron M, Nadolska J, Balwicki L, Sobczak A (2014) Rise in
electronic cigarette use among adolescents in Poland. J Adolesc Health 55,
713-715
Grana R, Benowitz N, Glantz SA (2014). E-cigarettes: a scientific review. Circulation 129, 1972-1986
Henkler F, Andreas Luch A (2014) Aktuelle Untersuchungen zu Tabakerzeugnissen und E-Zigaretten am Bundesinstitut für Risikobewertung. Vortrag
bei der 12. Deutschen Konferenz für Tabakkontrolle, Heidelberg
http://www.shisha-dreams.de (2015). Shisha Empire E-Shisha – nachfüllbar.
http://www.shisha-dreams.de/E-Shisha/Shisha-EMPIRE-E-Shisha/ShishaEmpire-E-Shisha-nachfuellbar::2313.html (abgerufen am 5.2.2015)
Hutzler C, Paschke M, Kruschinski S, Henkler F, Hahn J, Luch A (2014). Chemical
hazards present in liquids and vapors of electronic cigarettes. Arch Toxicol
88, 1295-1308
International Agency for research on Cancer (IARC) (2014). IARC Agents Classified by the IARC Monographs, Volumes 1-111, last update: 17 October 2014,
http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/ClassificationsAlphaOrder.pdf
(abgerufen am 2.2.2015)
Kinnunen JM, Ollila H, El-Amin SE, Pere LA, Lindfors PL, Rimpela AH (2014).
Awareness and determinants of electronic cigarette use among Finnish
adolescents in 2013: a population-based study. Tob Control, online veröffentlicht am 14.5.2014
Kosmider L, Sobczak A, Fik M, Knysak J, Zaciera M, Kurek J, Goniewicz ML
(2014). Carbonyl compounds in electronic cigarette vapors: effects of nicotine solvent and battery output voltage. Nicotine Tob Res 16, 1319-1326
106
Lee S, Grana RA, Glantz SA (2014). Electronic cigarette use among Korean adolescents: a cross-sectional study of market penetration, dual use, and relationship to quit attempts and former smoking. J Adolesc Health 54, 684-690
Lerner CA, Sundar IK, Yao H, Gerloff J, Ossip DJ, McIntosh S, Robinson R, Rahman I (2015). Vapors Produced by Electronic Cigarettes and E-Juices with
Flavorings Induce Toxicity, Oxidative Stress, and Inflammatory Response in
Lung Epithelial Cells and in Mouse Lung. PLoS One 10, e0116732
Manigrasso M, Buonanno G, Fuoco FC, Stabile L, Avino P (2014). Aerosol deposition doses in the human respiratory tree of electronic cigarette smokers.
Environ Pollut 196C, 257-267
Meo SA, Al Asiri SA (2014). Effects of electronic cigarette smoking on human
health. Eur Rev Med Pharmacol Sci 18, 3315-3319
Nowak D, Gohlke H, Hering T, Herth FJF, Jany B, Raupach T, Welte T, Loddenkemper R (2015). Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP) zur elektronischen Zigarette
(E-Zigarette). Pneumologie 69, 131-134
Pellegrino RM, Tinghino B, Mangiaracina G, Marani A, Vitali M, Protano C,
Osborn JF, Cattaruzza MS (2012). Electronic cigarettes: an evaluation of
exposure to chemicals and fine particulate matter (PM). Ann Ig 24, 279-288
Pisinger C, Dossing M (2014). A systematic review of health effects of electronic cigarettes. Prev Med 69, 248-260
Schripp T, Markewitz D, Uhde E, Salthammer T (2013). Does e-cigarette consumption cause passive vaping? Indoor Air 23, 25-31
Stanek LW, Sacks JD, Dutton SJ, Dubois J-JB (2011). Attributing health effects to
apportioned components and sources of particulate matter: an evaluation
of collective results. Atmospheric Environment 45, 5655-5663
Sutfin EL, McCoy TP, Morrell HE, Hoeppner BB, Wolfson M (2013). Electronic
cigarette use by college students. Drug Alcohol Depend 131, 214-221
Utah Department of Health (2013). Utah Health Status Update: Electronic
Cigarette Use Among Utah Students (Grades 8, 10, and 12) and Adults.
December 2013
Wieslander G, Norback D, Lindgren T (2001). Experimental exposure to propylene glycol mist in aviation emergency training: acute ocular and respiratory effects. Occup Environ Med 58, 649-655
Williams M, Villarreal A, Bozhilov K, Lin S, Talbot P (2013). Metal and silicate particles including nanoparticles are present in electronic cigarette cartomizer
fluid and aerosol. PLoS One 8, e57987
World Health Organization (WHO) (2013). Health Effects of Particulate Matter.
WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, http://www.euro.who.int/
data/assets/pdf_file/0006/189051/Health-effects-of-particulate-matter-finalEng.pdf?ua=1 (abgerufen am 2.2.2015)
World Health Organization (WHO) (2014). Electronic nicotine delivery systems.
Report by WHO. Conference of the Parties to the WHO Framework Convention on Tobacco Control, Sixth session Moscow, Russian Federation, 13-18
October 2014, Provisional agenda item 4.4.2, FCTC/ COP/6/10 Rev., 1, 1 September 2014, http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop6/FCTC_COP6_10Rev1-en.
pdf (abgerufen am 2.2.2015)
YouTube (2015) E-Shisha Kartuschen selbst nachfüllen. ShishaKingz01, https://
www.youtube.com/watch?v=y-kzaOYJD1H8 (abgerufen am 5.2.2015)
Zhang Y, Sumner W, Chen DR (2013). In vitro particle size distributions in electronic and conventional cigarette aerosols suggest comparable deposition
patterns. Nicotine Tob Res 15, 501-508
Mit freundlicher Genehmigung: Deutsches Krebsforschungszentrum (Hrsg.).
Gesundheitsgefährdung von Kindern und Jugendlichen durch E-Zigaretten:
Verkaufsverbot an unter 18-Jährige unabhängig vom Nikotingehalt erforderlich. Aus der Wissenschaft – für die Politik, Heidelberg, 2015
Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 20 (2) 2015
NACHRICHTEN
Feinstaub: ultrafeine Partikel beeinflussen Herzfunktion
Gesundheitsschädigende Effekte durch Feinstaub sind schon
länger bekannt. Für die Herzfunktion scheinen zusätzlich ultrafeine Partikel eine bedeutende Rolle zu spielen – auch wenn
man ihnen nur wenige Minuten ausgesetzt ist, wie Wissenschaftler des Helmholtz Zentrums München nun nachweisen
konnten. Die Ergebnisse sind in der Fachzeitschrift ‚ Particle &
Fibre Toxicology’ publiziert.
Am Helmholtz Zentrum München untersuchte das Wissenschaftlerteam um Prof. Dr. Annette Peters, Leiterin des Forschungsbereichs
Epidemiologie des Deutschen Zentrums für Diabetesforschung
(DZD), und Dr. Alexandra Schneider gemeinsam mit Kollegen der
Universität Rochester (USA) nun die speziellen Auswirkungen von
ultrafeinen Partikeln auf das Herz. Dazu statteten sie 64 Studienteilnehmer mit Messgeräten aus, die während der alltäglichen Aktivität sowohl die Partikelanzahlkonzentrationen als auch die Herzaktivität (EKG, Elektrokardiogramm) aufzeichneten. Zusätzlich wurden
Daten von Feinstaub-Messstationen im städtischen Hintergrund
herangezogen. Die ausgewählten Probanden litten alle unter erhöhten Blutzuckerwerten bzw. Typ-2-Diabetes.
Ultrafeine Partikel führen nach wenigen Minuten zu
veränderter Herzratenvariabilität
Für Feinstaub bzw. feine Partikel konnten gesundheitsschädigende Wirkungen bereits in anderen Studien nachgewiesen werden.
In der vorliegenden Studie treten sie unterhalb der bereits seit
etwa zehn Jahren in der EU geltenden Grenzwerte auf. Die Rolle
der ultrafeinen Partikel ist allerdings unklar: Wissenschaftler gehen von zusätzlichen gesundheitsgefährdenden Auswirkungen
aus – Grenzwerte gibt es bislang aber nicht.
Gesundheitliche Risiken – Forderung nach Grenzwerten
„Die Ergebnisse sind alarmierend, da ultrafeine Partikel in unser aller
Umwelt vorkommen und gesundheitliche Risiken bergen – insbesondere für Menschen, die bereits ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen tragen, wie die in der Studie gewählten Diabetiker“, so
Peters. „Wir hoffen, mit unseren Daten die Forderungen nach Grenzwerten und künftigen Umweltstandards untermauern zu können.“
[Quelle: Pressemitteilung des Helmholtz Zentrums München vom
22.01.2014]
Krankheitserreger in Lebensmitteln: Verbesserungen zum Schutz vor
Campylobacter, EHEC und Listerien notwendig
Die Daten für den jährlichen BfR-Bericht „Erreger von Zoonosen in Deutschland“ werden von den Überwachungsbehörden
der Länder erhoben. Das BfR wertet diese Daten aus und fasst
sie mit weiteren Daten zusammen, die aus anderen Einrichtungen des Bundes und den Nationalen Referenzlaboren zur
Verfügung gestellt werden. So stellt beispielsweise das Robert
Koch-Institut Informationen über die gemeldeten Krankheitsfälle, die auf Zoonosenerreger zurückgehen, zur Verfügung. Der Bericht gibt einen Überblick, welche Erreger für
die Gesundheit der Verbraucher relevant sind und über welche Lebensmittel sie übertragen werden können. So können
geeignete Maßnahmen zur Vermeidung und Reduktion von
Zoonoseerregern auf allen Stufen des Produktionsprozesses
abgeleitet werden.
Der aktuelle Bericht bezieht sich auf Daten aus dem Jahr 2013
und zeigt sowohl Erfolge als auch Herausforderungen der Bekämpfung von Zoonosen auf. Als Erfolg kann seit einigen Jahren die Bekämpfung von Salmonellen beim Geflügel verbucht
werden. Salmonellosen gehören zwar mit rund 19 000 pro Jahr
in Deutschland gemeldeten Fällen zu den häufigsten bakteriellen Darmerkrankungen, aber sowohl die Zahl der Infektionen
als auch die Anzahl der belasteten Lebensmittelproben sinken
kontinuierlich. Die umfangreiche Salmonellen-Bekämpfung in
der Tierhaltung beim Geflügel führt zu weniger positiven Herden, allerdings ist Geflügelfleisch aufgrund der Verschleppung
während der Schlachtung weiterhin häufiger mit Salmonellen
belastet als das Fleisch anderer Nutztierarten.
Die häufigste Erkrankung durch einen Zoonoseerreger ist nach
wie vor die Campylobacteriose mit rund 63 600 gemeldeten
Fällen in Deutschland im Berichtsjahr 2013. Entsprechend häufig findet sich der Erreger in Lebensmitteln, auch hier ist Geflügelfleisch am häufigsten positiv. Die Ursache für die besondere
Belastung von Geflügelfleisch mit Erregern wie Salmonellen
oder Campylobacter liegt im Schlachtprozess. Hier ist es bis-
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lang noch nicht ausreichend gelungen, eine Übertragung der
Erreger vom Tier (Gefieder und Darmtrakt) auf das Fleisch zu
verhindern.
Andere Erreger, wie z. B. Listeria monocytogenes und verotoxinbildende E. coli(VTEC) werden in Lebensmitteln selten nachgewiesen. Allerdings liegt ihre Bedeutung für den Menschen
weniger in der Häufigkeit der Erkrankung als in der Schwere
der erzeugten Krankheitsbilder. Listeria monocytogenes wurde auch 2013 mit Keimzahlen über 100 KbE/g bei verzehrsfertigen Lebensmitteln am häufigsten in Fischereierzeugnissen,
in seltenen Fällen auch in Milchprodukten wie z. B. Joghurt
sowie in pflanzlichen Lebensmitteln nachgewiesen. VTEC sind
beim Rind weit verbreitet und wurden auch 2013 wiederholt
in Rindfleisch nachgewiesen. Dabei werden beim Rind und im
Rindfleisch auch virulente Stämme sowie Serogruppen von
VTEC nachgewiesen, die für menschliche Erkrankungen verantwortlich sind.
Insgesamt hat sich die Zoonosenberichterstattung in Deutschland als geeignetes Instrument erwiesen, um Informationen über
Krankheitserreger im Produktionsprozess von Lebensmitteln darzustellen und Maßnahmen zum Schutz vor lebensmittelbedingten Krankheiten abzuleiten.
Die Ergebnisse des Berichts „Erreger von Zoonosen in Deutschland im Jahr 2013“ zeigen aber auch, dass Lebensmittel trotz aller
Bemühungen Krankheitserreger enthalten können. Das verdeutlicht sowohl für die Verpflegung in der Gastronomie und Gemeinschaftseinrichtungen als auch für Privathaushalte, wie wichtig Lebensmittel- und Küchenhygiene sind, um lebensmittelbedingte
Erkrankungen zu vermeiden.
Das BfR-Wissenschaftsheft „Erreger von Zoonosen in Deutschland
im Jahr 2013“ kann für 15 Euro bestellt oder von der BfR-Internetseite kostenlos als pdf-Datei heruntergeladen werden.
[Quelle: Pressemitteilung BfR 10/2015]
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UMWELTMEDIZIN · HYGIENE · ARBEITSMEDIZIN
Autorenhinweise
Herausgeber:
Prof. Dr. Thomas Eikmann
Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Justus-Liebig-Universität Gießen, 35385 Gießen
Tel.: 0641/99-41450, E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Caroline W. Herr
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL), 80538 München
Tel.: 09131-6808-4202, E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Ursel Heudorf
Amt für Gesundheit der Stadt Frankfurt am Main, Abteilung Umweltmedizin und Hygiene, 60313 Frankfurt/Main
Tel.: 069-212-36980, E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Dennis Nowak
Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, WHO Collaborating Centre for Occupational Health,
Klinikum der Universität München, 80336 München
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Redaktion:
Susanne Fischer, ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, 86899 Landsberg am Lech
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Zeitschriftenartikel (die Heftangabe in runden Klammern kann auch entfallen):
Kralj N, Beie M, Hofmann F (1999): Chirurgische Handschuhe – wie gut
schützen sie vor Infektionen? Gesundheitswesen 61(5), 398-403
Bücher und andere Monographien:
Strubelt O (1996): Gifte in Natur und Umwelt. Spektrum Verlag, Heidelberg,
S. 33
Buchkapitel/Beiträge in Sammelwerken oder Loseblattwerken:
Babisch W (2003): Lärm. In: Wichmann HE, Schlipköter HW, Fülgraff G,
Hrsg.: Handbuch der Umweltmedizin. 26. Ergänzungslieferung
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Quelle: Stellungnahme von Dr. Bernd Mayer - E

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Hygiene und Sicherheit Wissen Sie als Patient, was Ihr Praxisteam

MOTIVATION von Mitarbeiter/innen

Was ein Schulanfänger können, kennen bzw. wissen sollte

Kostenlose Leseprobe (Auszüge)

Hygiene im Alltag - Mukoviszidose e.V.

Dr. rer. med. (Dipl. Biol.) Torsten Koburger

Jahrestagung NRW - Hygieneworkshop Reha

Editorial - Brauwelt

horesga® Hygiene, Reinigung & Spültechnik: Was krabbelt denn da

Programm - Seidel medipool GmbH