Kostenlose Leseprobe (Auszüge)

S U CH TM ED IZI N
Addiction Medicine
Herausgeber: M. Soyka · M. Backmund · Ph. Bruggmann · H. Haltmayer · M. Krausz
2015
2
„Alkohol 2020“: Ein integriertes Versorgungssystem für
Menschen mit einer Alkoholerkrankung in Wien
Injektionen in die Leistenvene:
Prävalenz und Umgang in
heroingestützter Behandlung
Drogentests im Haar – Möglichkeiten und Grenzen
Birgit Ablaßmeier · Kleine Landschaft
Organ der ÖGABS (Österreichische
Gesellschaft für arzneimittelgestützte
Behandlung von Suchtkrankheit)
Suchtmed · ISSN 2198-3798 · Band 17, Nr. 2 (2015)
S UCHTMEDIZIN
Organ der ÖGABS (Österreichische Gesellschaft für arzneimittelgestützte Behandlung von Suchtkrankheit)
HERAUSGEBER
Prof. Dr. Michael Soyka (Schriftleitung)
Privatklinik Meiringen, Meiringen, Schweiz
E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. Markus Backmund (Schriftleitung)
Institut für Suchtmedizin und Adipositas, München
E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. Michael Krausz
Department of Psychiatry
University of British Columbia, Vancouver, Canada
E-Mail: [email protected]
Dr. Hans Haltmayer
Sucht- und Drogenkoordination, Wien, Österreich
E-Mail: [email protected]
Dr. Philip Bruggmann
Arud, Zentren für Suchtmedizin, Zürich, Schweiz
E-Mail: [email protected]
HERAUSGEBERGREMIUM
Prof. Dr. Gabriele Fischer
Universitätsklinik für Psychiatrie-AKH
Wien, Österreich
E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. Ulrich John
Institut für Sozialmedizin und Prävention
Universitätsmedizin Greifswald, Greifswald
E-Mail: [email protected]
Dr. Heinrich Küfner
Institut für Therapieforschung (IFT), München
E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. Michael Lucht
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie der Universitätsmedizin Greifswald
am HELIOS-Hanseklinikum Stralsund, Stralsund
E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. Dennis Nowak
Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und
Umweltmedizin
Klinikum der Universität-Innenstadt, München
E-Mail: [email protected]
Prof. (apl) Dr. Ulrich W. Preuß
Kreiskrankenhaus Prignitz gemeinnützige GmbH
Klinik Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen
Fakultät Rostock, Perleberg
E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. Christian G. Schütz
Department of Psychiatry
University of British Columbia, Vancouver, Canada
E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. Rainer Spanagel
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit
Abt. Psychopharmakologie J 5, Mannheim
E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. Claudia Spieß
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin
Universitäts-Klinikum, Berlin
E-Mail: [email protected]
PD Dr. Marc Walter
Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel, Basel
E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. Reinhart Zachoval
Medizinische Klinik II
Klinikum Großhadern der Ludwig-Maximilians-Universität,
München
E-Mail: [email protected]
Redaktion:
Susanne Fischer, ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg am Lech
E-Mail: [email protected], Internet: http://www.ecomed-suchtmedizin.de
Suchtmed 17 (2) 41 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
41
IMPRESSUM
Impressum
Suchtmedizin, Jg. 17, Nr. 2, 2015
Addictione Medicine
ehemals: Suchtmedizin in Forschung und Praxis
ISSN 2198-3798
Herausgeber:
Prof. Dr. Michael Soyka (Schriftleitung)
Privatklinik Meiringen
Postfach 612, CH-3860 Meiringen
Tel.: 0041-33 972-82 95; Fax: -82 91
E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. Markus Backmund (Schriftleitung)
Institut für Suchtmedizin und Adipositas
Tal 9, Rgb., D-80331 München
Tel.: 089-45 22 85 60; Fax: -22
E-Mail: [email protected]
Internet: http://www.i-t-t.info
Dr. Philip Bruggmann
Arud, Zentren für Suchtmedizin, Zürich, Schweiz
E-Mail: [email protected]
Pro. Dr. Michael Krausz
Department of Psychiatry
The University of British Columbia,
Vancouver, Canada
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86343 Königsbrunn
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Hüthig Fachinformationen GmbH. An dieser sind beteiligt: Süddeutscher Verlag GmbH, München: 97,383 %; Kaufmann Holger Hüthig,
Heidelberg: 2,027 %, Ruth Hüthig, Heidelberg: 0,269 %, Beatrice Müller, Heidelberg: 0,160 %, Sebastian Hüthig, Heidelberg: 0,160 %.
Satz: MVM Mediendesign und Digitaldruck, 21698 Harsefeld
Druck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, 87437 Kempten
Dr. Hans Haltmayer
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42
Suchtmed 17 (2) 42 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
INHALT | SUCHTMED
INHALT
Umschlagbild
„Kleine Landschaft“ (Acryl 20 x 20 cm)
Dr. med. Birgit Ablaßmeier – geboren 1954 in
München, Studium der Mathematik, Theologie
und Medizin. Zwei Kinder, Assistenzarztzeit. Seit
2004 niedergelassen in eigener Praxis in Landsberg
am Lech. Hausärztlich tätig, seit 2006 zusätzlich
Substitutionspraxis mit bis zu 150 Patienten mit
sehr großem Einzugsgebiet. Malen in der Freizeit,
wobei Gedanken und Gefühle, die das tägliche
Leben prägen, zum Ausdruck kommen:
Es war mir etwas Farbe von einem größeren Bild
übrig geblieben und war mir zu schade sie wegwerfen.
In fünf Minuten entstand die „Kleine Landschaft“ auf einer Leinwand mit 20 cm x 20 cm.
An meinen Bildern mit Landschaften kann ich
mich selbst erfreuen, auch eingedenk, dass die
Möglichkeiten für Natur immer weniger werden.
[email protected]
57
Injektionen in die Leistenvene – Prävalenz und
Umgang in heroingestützter Behandlung
(M. Vogel, K.M. Dürsteler, J. Strasser,
O. Schmid, E. Müller, Ph. Himmelheber,
U. Lang, M. Walter, M. Krausz)
Diskussionsbeiträge
64
Drogentests im Haar – Möglichkeiten und Grenzen
(R. Schmid)
Leitlinien Österreich
73
Leitlinie des Bundesministers für Gesundheit zum
Umgang mit dem schädlichen Gebrauch und der
Abhängigkeit von Benzodiazepinen bei Patientinnen
und Patienten in Erhaltungstherapie mit Opioiden
gemäß § 23a Abs. 3 Suchtgiftverordnung
Aus der Wissenschaft
42
Impressum
79
Gesundheitsgefährdung von Kindern und Jugendlichen durch E-Zigaretten: Verkaufsverbot an unter
18-Jährige unabhängig vom Nikotingehalt erforderlich
Übersichtsbeiträge
56
Tagungskalender
„Alkohol 2020“: Ein integriertes Versorgungssystem für Menschen mit einer Alkoholerkrankung
in Wien
(H. Haltmayer, L. Reuvers)
84
Hinweise für Autoren
Editorial
45
47
(H. Haltmayer)
Suchtmedizin in Forschung und Praxis wird referiert in:
CCMed – Current Contents Medizin deutscher und deutschsprachiger Zeitschriften, Deutsche Zentralbibliothek für
Medizin, Köln
PSYNDEX – Zentralstelle für Psychologische Information und Dokumentation, Universität Trier
EMBASE, Excerpta Medica, Elsevier
SCOPUS, Elsevier
Die Herausgeberschaft ist Mitglied der „International Society of Addiction Journal Editors“ (ISAJE)
Suchtmed 17 (2) 43 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
43
EDITORIAL
Editorial
Sehr geehrte Leserin!
Sehr geehrter Leser!
Wir freuen uns, Ihnen die zweite Ausgabe des heurigen
Jahres vorlegen zu dürfen. Die Beiträge dieses Heftes
repräsentieren gewissermaßen die Vielfalt der Themen in
der suchtmedizinischen Wissenschaft und Praxis.
West 2014). Wir werden in den nächsten Ausgaben weitere Publikationen zu diesem interessanten und gesundheitspolitisch relevanten Thema bringen und freuen uns über
Ihre Beiträge und Kommentare dazu!
Da wäre das innovative Konzept „Alkohol 2020“ – ein
integriertes Versorgungssystem für Menschen mit einer
Alkoholerkrankung in Wien, das ohne Übertreibung als
Paradigmenwechsel bezeichnet werden kann, indem sich
erstmals drei große Kostenträger, die Pensionsversicherungsanstalt, die Wiener Gebietskrankenkasse und die
Stadt Wien darauf verständigt haben, unter Einbeziehung
von maßgeblichen Expertinnen und Experten, gemeinsam eine Strategie zur besseren Versorgung alkoholkranker Menschen in Wien zu erarbeiten, umzusetzen und zu
finanzieren. Das Konzept wird derzeit in einem Pilotprojekt
erprobt. Einen weiteren Beitrag aus Österreich liefert das
Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zum umstrittenen Thema der Begleitverschreibung von Benzodiazepinen
im Rahmen der substitutionsgestützten Behandlung mit
Opioiden. Der als Konsensuspapier zu verstehende und
auf einem schadensminimierenden Ansatz basierende Text,
bietet verschreibenden Ärztinnen und Ärzten eine bessere
fachliche Orientierung und rechtliche Absicherung.
Eine andere Übersichtsarbeit beschäftigt sich mit dem Einsatz von Haartests zum Nachweis psychotroper Substanzen und behandelt ein nicht minder kontrovers diskutiertes
Thema, das auch von drogenpolitischer Relevanz ist. Eine
Arbeit aus und für die klinische Praxis beschäftigt sich mit
einem aus klinischer und ethischer Sicht wichtigen Thema,
nämlich der im Alltag von intravenösem Drogenkonsum
häufig vorkommenden Injektion in die Leistenvene.
Ein zumindest ebenso kontrovers diskutiertes Thema jüngeren Datums ist das Ausmaß der Gesundheitsgefährdung,
das von E-Zigaretten mit und ohne Nikotingehalt ausgeht.
Mit einem Beitrag des Deutschen Krebsforschungszentrums
wollen wir einen ersten, allerdings sehr kritisch gehaltenen
Diskussionsbeitrag liefern. Es gibt aber auch Autoren, die in
der Verbreitung der E-Zigarette eine schadensminimierende
Maßnahme für das Individuum und die Gesamtgesellschaft
sehen oder zumindest mehr Objektivität und Besonnenheit
in der Debatte einfordern (Hajek 2014, Hitchman 2014,
Suchtmed 17 (2) 45 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
Wir wünschen Ihnen eine interessante Lektüre und freuen
uns auf die Einsendung von Kommentaren und Manuskripten.
Hans Haltmayer
Literatur
Hajek P (2014). Electronic cigarettes have a potential for huge public health
benefit. BMC Medicine 12, 225
Hitchman S C, Mc Neill A, Brose L S (2014). Electronic cigarettes: time for an
accurate and evidence-based debate. Addiction 109, 867-868
West R, Brown J (2014). Electronic cigarettes: fact and faction. British Journal of
General Practice 64 (626), 442-443
Korrespondenzadresse:
Dr. Hans Haltmayer
Suchthilfe Wien gGmbH
Gumpendorfer Gürtel 8
1060 Wien, Österreich
E-Mail: [email protected]
45
„ALKOHOL 2020“ | ÜBERSICHTSBEITRÄGE
„Alkohol 2020“: Ein integriertes
Versorgungssystem für Menschen mit einer
Alkoholerkrankung in Wien
Hans Haltmayer1 und Lenea Reuvers2
Beauftragter für Sucht- und Drogenfragen der Stadt Wien
Projektleiterin „Alkohol 2020“ in der Sucht- und Drogenkoordination Wien
1
2
Zusammenfassung
In Wien gelten zwischen 35 000 und 75 000 Menschen als alkoholabhängig, weitere 135 000 bis 175 000 weisen einen problematischen
Konsum auf und sind demnach gefährdet, abhängig zu werden. Entgegen den beträchtlichen gesundheitlichen, gesellschaftlichen und volkswirtschaftlichen Folgen der Alkoholkrankheit, entsprach das Behandlungsangebot für Alkoholkranke in Wien bislang nur sehr bedingt den
Bedürfnissen der Betroffenen. Ambulante Angebote sind im Vergleich zu stationären kaum entwickelt und es fehlte ein integriertes Versorgungsprogramm, das die beteiligten Einrichtungen und Experten miteinander vernetzt und die Angebote aufeinander abstimmt. Vor diesem Hintergrund begründet sich die erstmalige Zusammenarbeit dreier großer Kostenträger, der Pensionsversicherungsanstalt, der Wiener
Gebietskrankenkasse und der Stadt Wien, die im Rahmen der Entwicklung von „Alkohol 2020“ ein Gesamtkonzept für die Betreuung inklusive Behandlung und Rehabilitation von Menschen mit einer Alkoholerkrankung in Wien in Auftrag gegeben haben, das bedarfs- und zielgruppenorientiert ausgerichtet ist und ambulante wie stationäre rehabilitative und integrationsfördernde Angebote aufeinander abstimmt.
Das gemeinsam mit der Sucht- und Drogenkoordination Wien und zahlreichen Stakeholdern entwickelte Gesamtkonzept hat das Ziel,
mittels Erarbeitung neuer Strukturen die Betroffenen am „Best Point of Service“ zu betreuen um zu bewirken, dass sie objektiv wie auch
subjektiv gesünder und in das gesellschaftliche Leben integriert sind.
Schlagwörter: Alkohol, Behandlung, Betreuung, Rehabilitation
Abstract
At present, there are approximately 35 000 to 75 000 persons who suffer from alcohol dependency in Vienna, and an additional 135 000
to 175 000 persons showing symptoms of alcohol abuse who are therefore likely to become alcohol dependent. Although the costs for the
national health care system as well as the social and economic costs related to alcohol abuse are significant, current health care and treatment programmes in Vienna only partly meet the needs of those affected and are not sufficient to tackle the issue at hand. Furthermore,
outpatient in comparison to inpatient services are hardly developed. It is therefore necessary to develop a comprehensive care-system, which
links existing service providers and experts, and at the same time maps available facilities. These factors contributed to the first cooperation
ever between three major financial supporters: the Pensionsversicherungsanstalt (central Austrian Pension Insurance Institution), the Wiener
Gebietskrankenkasse (Vienna Regional Health Insurance Fund) and the Municipality of Vienna; who have commissioned the development
of an overall concept called “Alcohol 2020” for the development of a coherent system of new treatment, healthcare and rehabilitation programmes. This newly initiated cooperation focuses on the target group, is demand oriented and includes outpatient, inpatient and rehabilitation services. The overall concept, which was developed in cooperation with the Vienna Office of Addiction and Drug Policy and numerous
stakeholders, has as its main objectives the establishment of new structures to ensure health care is delivered at the “Best Point of Service”,
and to guarantee higher individual well-being as well as the reintegration of patients into society.
Keywords: Alcohol, treatment, health care, rehabilitation
1 Einleitung
Alkohol gehört in Österreich und Deutschland zum gesellschaftlichen Alltag und ist Teil unserer Kultur. Die Grenzen
zwischen Genuss, schädlichem Gebrauch und Abhängigkeit
sind fließend und oftmals nur schwer wahrnehmbar. Es ist
daher wichtig, einen verantwortungsbewussten Umgang
mit Alkohol zu fördern, um schwerwiegende Folgen für die
Betroffenen sowie für unsere Gesellschaft zu verhindern.
Suchtmed 17 (2) 47 – 53 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
Wo jedoch Alkoholprobleme entstehen, werden für Menschen mit einer Alkoholerkrankung integrierte BetreuungsKorrespondenzadresse:
Lenea Reuvers, MA
Sucht- und Drogenkoordination Wien
Modecenterstraße 14, Block B, 2. Stock
1030 Wien, Österreich
E-Mail: [email protected]
47
SUCHTMED | TAGUNGSKALENDER
Datum
Veranstaltung
Ort
Veranstalter
Internet
9. Mai 2015
3. Hamburger Hanftag
Hamburg
[email protected]
www.hanftag-hamburg.de
21.-22. Mai 2015
Sucht und Recht 1
Schwerpunkt Betäubungsmittelrecht
Münster
LWL-Koordinationsstelle Sucht
Barbara Harbecke
Warendorfer Straße 27
48145 Münster
Tel: 0251/591-5508
Fax: 0251/591-5484
[email protected]
www.lwl-ks.de
26.-29. Mai 2015
20. Hamburger
Suchttherapietage
„Neue Entwicklungen und
Horizonte in der Suchthilfe
Hamburg
Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung ZIS
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Martinistraße 52
20246 Hamburg
Tel: 040/7410-54203
Fax: 040/7410-55121
www.suchttherapietage.de
31. Mai - 4. Juni
2015
ICTAB – The 13th International Conference on Treatment
of Addictive Behaviours
Odense,
Dänemark
Faculty of Health Sciences
University of Southern Denmark
J.B. Winslows Vej 19, 3
DK-5000 Odense C
Tel: +45/6550/3903
[email protected]
11.-12. Juni 2015
Suchtkongress
Bern,
Schweiz
Suchtkongress
Universitäre Psychiatrische Dienste
Bolligenstraße 111
CH-3000 Bern 60
Tel: +41-31-932-8721
[email protected]
www.suchtkongress.ch
11.-12. Juni 2015
Ressourcenaktivierung in
Beratung und Behandlung
Münster
LWL-Koordinationsstelle Sucht
Barbara Harbecke
Warendorfer Straße 27
48145 Münster
Tel: 0251/591-5508
Fax: 0251/591-5484
[email protected]
www.lwl-ks.de
17.-19. Juni 2015
28. Heidelberger Kongress
Heidelberg Fachverband Sucht e.V., GCAA
des Fachverbandes Sucht e.V.
German Council on Alcohol and Addiction
Abstinenz als modernes
Walramstraße 3
Therapieziel?
53175 Bonn
Tel: 0228/261555
Fax: 0228/215885
[email protected]
www.sucht.de
2.-4. Juli 2015
16. Interdisziplinärer
Suchtkongress
München
SVV – Süddeutscher Verlag Veranstaltungen GmbH
Mike Aschenbrenner
Justus-von-Liebig-Straße 1
86899 Landsberg am Lech
Tel: 08191/125-136
Fax: 08191/125-97136
[email protected]
www.suchtkongress.de
22.-23. September
2015
Fachtagung Management in
der Suchttherapie
Kassel
buss – Bundesverband für stationäre
Suchtkrankenhilfe e. V.
Wilhelmshöher Allee 273
34131 Kassel
Tel: 0561/779351
Fax: 0561/102883
www.suchthilfe.de
7.-9. Oktober 2015
4th International Symposium Sydney,
on Hepatitis in Substance
Australien
Users (INHSU 2015)
Conference Secretariat –
ASHM Conference and Events Division
Locked Mail Bag 5057
Darlinghurst NSW 1300 Australia
Tel: +61/2/8204-0770
www.inhsu.com
12.-14. Oktober
2015
55. DHS Fachkonferenz Sucht Hamm
„Rückfälle“
Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) e.V.
Veranstaltungsmanagement Doris Kaldewei
Westerwall 4
59065 Hamm
Tel: 02381/9015-35
Fax: 02381/9015-30
www.dhs.de
56
Suchtmed 17 (2) 56 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
INJEKTIONEN IN DIE LEISTENVENE | ÜBERSICHTSBEITRÄGE
Injektionen in die Leistenvene
Prävalenz und Umgang in heroingestützter Behandlung
Marc Vogel1, Kenneth M. Dürsteler1, Johannes Strasser1, Otto Schmid1, Eva Müller1, Philipp Himmelheber1, Undine Lang1, Marc Walter1 und Michael Krausz2
1
Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen, Universitäre Psychiatrische Kliniken, Basel, Schweiz
2
University of British Columbia (UBC), Department of Psychiatry, Vancouver, Canada
Zusammenfassung
Das Injizieren psychotroper Substanzen in die Leistenvene ist mit einem hohen Risiko von Komplikationen verbunden, wird jedoch vergleichsweise häufig von Menschen angewandt, die das rasche Anfluten einer Substanz suchen. Der Umgang mit diesem Phänomen in der
heroingestützten Behandlung (HegeBe) ist uneinheitlich und konfrontiert die Behandelnden mit ethischen und schadensmindernden Aspekten. In diesem Artikel werden neben einem Überblick über die einschlägige Literatur Vorkommen und Umstände des Leistenkonsums bei
Patienten in heroingestützter Behandlung am Beispiel der Behandlungsstelle Janus in Basel beschrieben. Es wird ein Vorschlag entwickelt, um
diesem Phänomen in der heroingestützten Behandlung strukturiert zu begegnen und dabei Schadensminderung und Sicherheit gleichermaßen
zu berücksichtigen.
Schlagwörter: Heroingestützte Behandlung, Opiatabhängigkeit, Applikationsweg, Leisteninjektion, femorale Injektion, Schadensminderung
Abstract
Femoral injecting among patients in heroin assisted treatment
Femoral injecting (i. e. “groin injecting”) of psychoactive substances is associated with a range of negative sequelae. Nevertheless substance
users searching for a rapid onset of effect often apply this practice. The management of this phenomenon in heroin assisted treatment is
inconsistent and confronts providers with aspects related to ethics and harm reduction. This article gives an overview of the literature on
this topic and the prevalence and circumstances of this behavior. An approach for managing this phenomenon in heroin assisted treatment
with regards to both saftey and harm reduction is suggested.
Keywords: Heroin assisted treatment, route of administration, femoral injection, groin injection, opiate addiction, harm reduction
1 Hintergrund
Das Injizieren von Substanzen in die Leistenvene ist ein sehr
risikoreiches Verhalten. Gleichwohl wird diese Technik von
einer Reihe von Drogenabhängigen, welche das rasche Anfluten der gebrauchten Substanz suchen, angewandt, insbesondere auch von Patienten in heroingestützter Behandlung
(HegeBe) (White u. Shearman 2008). In einer Studie mit
Klienten eines Schadensminderungsprogrammes in Bristol,
UK, gaben 51% an, in die Leiste injiziert zu haben (Maliphant u. Scott 2005), in einer Studie an Patienten in Behandlung mit injizierbarem Methadon oder Diacetylmorphin (i. e. pharmazeutisches Heroin) 59 % (Sell u. Zador
2004). Der Grund hierfür scheint einerseits in der einfachen
Auffindbarkeit und dem aufgrund des jahrelangen i. v.Konsums entwickelten Mangel an anderen für die Injektion
geeigneten peripheren Venen (Maliphant u. Scott 2005),
welche durch rezidivierende Phlebitiden häufig sklerosiert
Suchtmed 17 (2) 57 – 62 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
sind (Cherubin u. Sapira 1993), zu liegen. Andererseits
scheint es gerade in den letzten Jahren auch eine wachsende
Gruppe von Patienten zu geben, welche aufgrund von Praktikabilität, der Unauffälligkeit des Injektionsortes und der
subjektiv besser bewerteten Wirkung der injizierten Substanz in die Leiste spritzen (Konzept der „situierten Rationalität“), ohne zuvor andere Injektionsorte ausprobiert oder
ausgeschöpft zu haben (Maliphant u. Scott 2005, Rhodes
Korrespondenzautor:
Dr. med. Marc Vogel, MScPH
Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel
Wilhelm Klein-Straße 27
4012 Basel
E-Mail: [email protected]
57
DISKUSSIONSBEITRÄGE | HAARTESTS
Drogentests im Haar –
Möglichkeiten und Grenzen
Rainer Schmid
Drogen-Präventionsprojekt ‚checkit!‘, Suchthilfe Wien und Medizinische Universität Wien, Österreich
Zusammenfassung
Drogenanalysen sind ein wichtiger Bestandteil in den verschiedensten therapeutischen, präventiven und rechtlichen Maßnahmen geworden.
Da auch Drogen (wie auch andere exogene Substanzen) beim Konsum eines Drogenkonsumenten mit in die Haarmatrix aufgenommen
werden, bietet die Haaranalyse – unter bestimmten Bedingungen – die Möglichkeit, auch über längere Zeiträume in die „Drogen-KonsumVergangenheit“ einer Person zurückzusehen. Die Modelle des Einbaus in die Haarmatrix, aber auch die interindividuellen (physiologischen)
Unterschiede setzen die Grenzen in der Interpretierbarkeit von Haartest-Ergebnissen und erfordern eine kritische Interpretation dieser
Ergebnisse. Letztendlich sind es auch ethische Fragen, die den breiten Einsatz der Haaranalytik in Drogentherapie, Prävention und Politik
fraglich erscheinen lassen.
Schlagwörter: Drogentests, Drogen im Haar, Ergebnisinterpretation
Abstract
Drug testing has found an important place in the various therapeutic, preventive or legal situations. When consumed, drugs of abuse (as well
as many other substances) are taken up in body hair, which offers the possibility (under certain conditions) to determine drug-consumption
of a person for a long time back into the past. The processes of fixation of drug substances in the hair matrix itself, but also the large interindividual physiological differences set the limits to hair testing of this type of drugs and requires a critical interpretation of results. Finally
also ethical questions – to the opinion of the author – limit the use of this type of drug testing in drug therapy, prevention and policy.
Keywords: Drug testing, Drugs in hair, interpretation of hairtests
1 Fragestellungen beim Drogentesten
Gemeinsam mit der internationalen Kontrolle von psychoaktiv stark wirksamen Substanzen – nicht ganz korrekt oft
einfach nur als „Suchtdrogen“ bezeichnet – vor mehr als
60 Jahren [1] und damit auch mit ihrem Verbot durch nationale Gesetze [2], ist gleichzeitig ein starkes Bedürfnis entstanden, diese Verbote jederzeit auch objektiv überprüfen zu
können. Dies betrifft von Beginn an auch die Überprüfung
von Konsumenten von Drogen. Obwohl Konsum von kontrollierten Substanzen in vielen Ländern Europas per se bis
heute nicht verboten ist, gibt es eine Reihe von Situationen,
in denen ein Konsum gesellschaftlich überhaupt nicht akzeptiert wird. Ausgehend von den USA in den letzten 40 Jahren,
hat sich unter dem Aspekt der Schadensvermeidung speziell in Arbeitssituationen, die Argumentationslinie verstärkt,
Drogenkonsum grundsätzlich nicht mehr zu tolerieren. Nach
einer gesetzlichen Verordnung durch die US-Regierung von
Präsident R. Reagan [3] in den 80er Jahren hat sich seitdem
speziell in den USA ein multi-milliarden Dollar schwerer
Industriezweig entwickelt, der sich zur Aufgabe gestellt hat,
jährlich mehr als 90 % aller Arbeitnehmer in den USA auf die
Einnahme von Drogen zu testen.
64
Eine solche Überprüfung eines vorangegangenen Konsums
von (kontrollierten) Substanzen erfolgt dabei meist fast immer über deren Nachweis in einer Körperflüssigkeit, – in
den meisten Fällen – im Urin. Basis dafür liegt in der Tatsache, dass diese sich nach aktiver Aufnahme durch eine
Person (dies kann über unterschiedliche Wege erfolgen),
entsprechend pharmako-kinetischer Gesetzmäßigkeiten im
Körper verteilen und (meist in der Leber) verstoffwechselt,
über verschiedene Eliminations-Wege (z. B. meist über den
Harn) wiederum ausgeschieden werden.
Die Nachweis-Zeitspanne einer (Drogen-)Substanz in einer
Körperflüssigkeit richtet sich dabei nach ihren individuellen
Korrespondenzautor:
Ao. Univ. Prof. Rainer Schmid Ph.D., MSc. (Tox.)
Wissenschaftlicher Leiter des
Drogen-Präventionsprojekts ‘checkit!’
Suchthilfe Wien gGmbH
Gumpendorfer Str. 8
1060 Wien, Österreich
E-Mail: [email protected]
Suchtmed 17 (2) 64 – 71 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
LEITLINIE
Leitlinie des Bundesministers für Gesundheit zum Umgang mit dem
schädlichen Gebrauch und der Abhängigkeit von Benzodiazepinen bei
Patientinnen und Patienten in Erhaltungstherapie mit Opioiden
gemäß § 23a Abs. 3 Suchtgiftverordnung*basierend auf einer fachlichen Expertise des im
Bundesministerium für Gesundheit gemäß § 23k Suchtgiftverordnung eingerichteten Ausschusses
für Qualität und Sicherheit in der Substitutionsbehandlung
1 Hintergrund
In Österreich werden seit mehr als 20 Jahren opiatabhängige Patientinnen und Patienten im Rahmen einer
Erhaltungstherapie mit Opioiden behandelt.
Die Wirksamkeit der Opioid-Erhaltungstherapie** im
Hinblick auf die Reduktion der somatischen Morbidität
und der Mortalität bei Abhängigkeitserkrankungen vom
Morphintyp ist anerkannt. Die Opioid-Erhaltungstherapie
stellt daher eine wichtige Behandlungsform im Rahmen der
Suchttherapie bei Abhängigkeitserkrankungen vom Morphintyp dar.
Eine besondere Problematik liegt allerdings in der Verschreibung von Benzodiazepinen für Patientinnen und Patienten in Erhaltungstherapie mit Opioiden.
Es muss davon ausgegangen werden, dass ein wesentlicher
Teil jener Patientinnen und Patienten, die sich einer Opioid-Erhaltungstherapie unterziehen, einen Beikonsum von
Benzodiazepinen aufweist. In der Studie „Opiatabhängige
in Opioid-Erhaltungstherapie in Österreich, Ergebnisse
einer Querschnittstudie“***, an der 176 substituierende
Ärztinnen und Ärzte teilgenommen haben, wird die Wahrscheinlichkeit eines Beikonsums von Benzodiazepinen
außer Verschreibung bei Patientinnen und Patienten in
Erhaltungstherapie mit über 60 %, und die ärztlich verordnete Begleitmedikation mit Benzodiazepinen mit über
20 % angegeben. Darüber hinaus liegen aber zum Umfang
dieser Personengruppe, zur Dauer und zum Schweregrad
ihrer Benzodiazepinabhängigkeit, zu den Verlaufsformen oder zu den Konsummustern kaum Daten vor. Die
therapeutischen Erfahrungen beschränken sich auf individuelle Episoden einzelner Patientinnen und Patienten.
Aus der Praxis der Drogenhilfe und der Apotheken ist bekannt, dass ein Teil der Patientinnen und Patienten neben
der Opiatabhängigkeit auch eine Abhängigkeit von Benzodiazepinen entwickelt hat. Diese Patientinnen und Patienten
bekommen benzodiazepinhaltige Arzneimittel – vielfach
Suchtmed 17 (2) 73 – 77 (2015)
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von anderen Ärztinnen/Ärzten als jener/jenem, die bzw.
der die Opioid-Erhaltungstherapie durchführt – in teils hohen Dosen verschrieben. In einem Teil der Fälle liegen die
Dosen über der in der Fachinformation definierten täglichen
Maximaldosis, in manchen Fällen wird die Maximaldosis
sogar um ein Vielfaches überschritten. Unter den verwendeten Benzodiazepinen stechen Flunitrazepam und Oxazepam hauptsächlich hervor.
Patientinnen und Patienten, die eine Toleranz gegenüber
Benzodiazepinen entwickelt haben, fühlen sich jedoch
häufig auch mit der in der Fachinformation für das benzodiazepinhaltige Arzneimittel definierten Maximaldosis
unterdosiert und versorgen sich mit diesen Arzneimitteln
typischerweise über Rezepte verschiedener Ärztinnen und
Ärzte oder über den Schwarzmarkt.
Ungleichmäßige Tagesdosen, massive Dosissteigerungen
und ein zunehmender Kontrollverlust über den Benzodiazepinkonsum sind die Folgen. In der Regel wissen die
verschiedenen Ärztinnen und Ärzte, die von der Patientin
oder vom Patienten wegen Verschreibung von Benzodiazepinen aufgesucht werden, nicht voneinander; häufig ist der
Arzt bzw. die Ärztin, der/die die Opioid-Erhaltungstherapie
durchführt, nicht jener/jene, der/die benzodiazepinhaltige
Arzneimittel zusätzlich verschreibt. Im Zusammenwirken
des Substitutionsmittels mit anderen – legal oder illegal –
erworbenen Suchtmitteln stellt das polytoxikomane Konsummuster ein erhebliches Risiko für die Patientinnen und
Patienten dar und führt zu Überdosierungen, die letal enden
können.
*
Gemäß § 23a Abs. 3 Suchtgiftverordnung, BGBl. II Nr. 374/1997, in der geltenden
Fassung, hat der Bundesminister für Gesundheit, wenn es aus Gründen
der Qualitätssicherung der Behandlung oder der Behandlungssicherheit
erforderlich ist, unter Bedachtnahme auf den Stand der medizinischen
Wissenschaft und ärztlichen Erfahrung nähere Leitlinien zur Durchführung der
Substitutionsbehandlung zu erlassen.
** Der Terminus „Opioid-Erhaltungstherapie“ entspricht dem im rechtlichen
und allgemeinen Sprachgebrauch oftmals noch verwendeten Begriff
„Substitutionsbehandlung“ und umfasst die Überbrückungs-, Reduktions- sowie
auch die Erhaltungstherapie im Sinne des § 23a Abs. 2 Suchtgiftverordnung.
*** Springer, Uhl et al., Wiener Zeitschrift für Suchtforschung (2008) Nr. 2
73
LEITLINIE
Die Erfahrungen von Ärztinnen und Ärzten im Rahmen
der Erhaltungstherapie bei Patientinnen und Patienten,
die neben ihrer Opiatabhängigkeit zusätzlich auch eine
Benzodiazepinabhängigkeit entwickelt haben, zeigt, dass eine
Entwöhnung von Benzodiazepinen nur zum Teil möglich ist.
Zu einem weiteren Teil werden die Patientinnen und Patienten in einem Dosisbereich innerhalb der in der Fachinformation definierten Maximaldosis, wenn auch langfristig,
neben dem Substitutionsmittel auch auf ein benzodiazepinhaltiges Arzneimittel eingestellt. Ein weiterer Teil dieser
Patientinnen und Patienten erhält allerdings – oft über verschiedene Ärztinnen und Ärzte – Benzodiazepine in Dosierungen, die zwischen der laut Fachinformation zugelassenen täglichen Maximaldosis und einem Vielfachen dieser
Dosis liegen.
Stationäre Entzugsbehandlungen bzw. stationäre Teilentzugsbehandlungen von Benzodiazepinen werden nur in
einer Minderheit der Fälle versucht.
Die Gründe dafür wurden nie systematisch erforscht, liegen
aber wahrscheinlich in der geringen Bereitschaft der Betroffenen, einen stationären Benzodiazepinentzug anzutreten
bzw. in der Annahme, dass sie nach einem Benzodiazepinentzug mit hoher Wahrscheinlichkeit einen Rückfall – mit
großem Risiko einer Suchtmittelüberdosierung – erleiden.
Die Möglichkeiten einer ambulanten Entzugsbehandlung
von Benzodiazepinen sind bei vielen Ärztinnen und Ärzten,
die Erhaltungstherapien mit Opioiden durchführen, entweder nicht ausreichend bekannt oder wurden wegen Rückfällen aufgegeben. Es ist daher wichtig, dass die Möglichkeiten einer ambulanten oder stationären Entzugsbehandlung
oder Teilentzugsbehandlung verstärkt kommuniziert, und
diese Möglichkeiten verstärkt angeboten und angewendet
werden.
Obwohl systematische und wissenschaftlich gesicherte
Daten fehlen, muss aufgrund von Einzelbeobachtungen aus
der therapeutischen Praxis niedergelassener Ärztinnen und
Ärzte und der Drogeneinrichtungen sowie aus Mitteilungen der Apothekerkammer (Wien) zum gestiegenen Umsatz
des Verkaufs von Benzodiazepinen in Wiener Apotheken
davon ausgegangen werden, dass der Konsum von Benzodiazepinen unter der genannten Patientengruppe in den
letzten drei Jahren gestiegen ist. Ebenso ist nach den aus
Wien berichteten Erfahrungen, wo sich die Kriminalpolizei
verstärkt mit der Aufklärung solcher Fälle beschäftigt, die
Zahl der Rezeptfälschungen für Benzodiazepine in den letzten Jahren deutlich gestiegen.
fehlen, geben Anlass zur Besorgnis. Daher hat der im Bundesministerium für Gesundheit gemäß § 23k der Suchtgiftverordnung eingerichtete Ausschuss für Qualität und Sicherheit
in der Substitutionsbehandlung* die Problematik aufgegriffen und versucht Lösungsvorschläge zu erarbeiten. Unter der
Federführung des langjährig in der Erhaltungstherapie mit
Opioiden erfahrenen Arztes und Drogenbeauftragten der
Stadt Wien, Dr. Alexander David, und unter Einbeziehung
von Beratungsergebnissen auch der Wiener Sachverständigenkommission sowie mit Unterstützung weiterer namhafter Fachexpertinnen und -experten aus Praxis und Wissenschaft**, die ihre Erfahrung zur Verfügung gestellt und in die
Diskussion mit eingebracht haben, wurde vom Ausschuss die
Grundlage für die nachstehende Leitlinie erarbeitet.
Zu Grunde liegt der Leitlinie das Wissen, dass es sich
bei Menschen mit multipler Substanzabhängigkeit um
schwerstkranke Patientinnen und Patienten handelt, die erkrankungsbedingt ihren Suchtmittelkonsum nicht kontrollieren können, und einen hochriskanten Substanzkonsum
– einschließlich Mischkonsums mit verschiedenen Substanzen – aufweisen. Oberste Priorität muss in diesen Fällen die
Schadensbegrenzung sein.
Ziel muss es sein, diese Patientinnen und Patienten in der
Erhaltungstherapie zu halten, damit der regelmäßige ärztliche Kontakt und die suchtmedizinische Begleitung des
Krankheitsverlaufs gewährleistet bleiben.
In diesem Sinne versteht sich die Leitlinie als ein Schritt in
Richtung der Entwicklung eines State of the Art in der Behandlung der multiplen Substanzabhängigkeit. Sie soll den
Ärztinnen und Ärzten fachliche Unterstützung im Umgang
mit dem schädlichen Gebrauch und der Abhängigkeit von
Benzodiazepinen bei der Behandlung von polytoxikomanen, multipel abhängigen Patientinnen und Patienten in
Erhaltungstherapie mit Opioiden bieten.
3 Leitlinie
1. Im Hinblick auf die Risiken polytoxikomanen Suchtmittelgebrauchs darf bei der Verordnung von Benzodiazepinen für opioidabhängige Patientinnen und Patienten, die auch von Benzodiazepinen abhängig sind, der
Anspruch nie aufgegeben werden,
a) exzessive Dosen grundsätzlich nicht zu verschreiben,
b) die für eine/n Patienten/Patientin zunächst individuell gefundene therapeutische Dosis – im Gegensatz
zur Verordnung des opioidhaltigen Arzneimittels im
Rahmen der Erhaltungstherapie – längerfristig bis
zu der laut Fachinformation zugelassenen therapeutischen Dosis und darunter zu reduzieren, und
2 Zielsetzung
Diese Entwicklungen und die Tatsache, dass medizinische
Standards im Umgang mit dem schädlichen Gebrauch und
der Abhängigkeit von Benzodiazepinen bei Patientinnen und
Patienten in Erhaltungstherapie mit Opioiden weitgehend
74
*
**
siehe S. 77
siehe S. 76
Suchtmed 17 (2) 2015
LEITLINIE
c) danach zu trachten, die Abstinenz von Benzodiazepinen zu erreichen.
wendig ist. Sollte dies im Einzelfall tatsächlich der Fall
sein, ist zu beachten:
Auch wenn diese Ziele nicht – oder noch nicht –
erreicht werden können, sollen sie in der Behandlung
von polytoxikomanen Patientinnen und Patienten stets
angestrebt werden.
a) Die Verschreibung von Benzodiazepinen soll bei Patientinnen und Patienten mit einer Abhängigkeitsanamnese grundsätzlich nur durch eine/n Fachärztin/
Facharzt auf dem Gebiet der Psychiatrie oder eine/n
Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin erfolgen, im Falle
eines/einer sich einer Opioid-Erhaltungstherapie unterziehenden Patienten/Patientin nur durch die/den
substituierende/n Ärztin/Arzt bzw. in Absprache mit
dieser/diesem.
2. Ein erhöhter Bedarf an Benzodiazepinen kann ein
Hinweis auf eine bestehende zusätzliche psychiatrische
Erkrankung sein. Eine differenzierte psychiatrische
Diagnostik sollte grundsätzlich die Regel sein. Die
daraus resultierenden indizierten pharmakologischen
Möglichkeiten müssen ausgeschöpft werden.
3. Aus therapeutischen Gründen sollen die Verschreibung
des opioidhaltigen Arzneimittels im Rahmen der
Erhaltungstherapie und eine indizierte Verschreibung
von Benzodiazepinen oder anderen psychotropen
Medikamenten in einer Hand, nämlich in der Hand der/
des substituierenden Ärztin/Arztes, liegen. Wenn eine
Patientin/ein Patient aber von mehr als einer Ärztin
bzw. einem Arzt betreut wird (z. B. Ärztin/Arzt für
Allgemeinmedizin, Fachärztin/Facharzt auf dem Gebiet
der Psychiatrie), ist es geboten, dass beide über die
Verschreibung des jeweils anderen informiert sind.
4. Ohne einen längerfristigen Therapieplan oder ein
längerfristiges Therapieziel darf eine Verschreibung von
Benzodiazepinen an polytoxikomane Patientinnen und
Patienten nicht erfolgen. Die kurzfristige Verschreibung
von Benzodiazepinen an offensichtlich suchtkranke
Patientinnen und Patienten, welche nur sporadisch
oder im „Vertretungsfall“ zu einer Ärztin oder einem
Arzt kommen, darf nur im Rahmen einer strengen
Indikationsstellung erfolgen.
5. In allen Fällen, in denen für die indizierte Verschreibung
von Benzodiazepinen für Suchtkranke in OpioidErhaltungstherapie ein Kassenrezept ausgestellt werden
kann, soll ein Kassenrezept verwendet und nicht ein
Privatrezept ausgestellt werden. Eine wiederholte
Abgabe des Arzneimittels auf das Rezept soll jedenfalls
ausgeschlossen werden (siehe auch Punkt 9.).
6. Es muss immer davon ausgegangen werden, dass die
Verschreibung von Benzodiazepinen an Suchtkranke
potenziell schädigend ist*. Daher ist die Verschreibung von Benzodiazepinen an Suchtkranke mit einer
besonderen Verantwortung, Dokumentationspflicht
und auch Haftung des/der verschreibende/n Arztes/
Ärztin verbunden. Nur dann, wenn die Therapieziele
der Suchtbehandlung nachvollziehbar nicht auf andere
Weise erreicht werden können, ist im Einzelfall abzuwägen, ob die Verordnung von Benzodiazepinen not*
Siehe die besonderen Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung von Benzodiazepinen in der Fachinformation.
Suchtmed 17 (2) 2015
b) Es wird empfohlen, einen Behandlungsplan mit der
Patientin bzw. mit dem Patienten festzulegen und zu
dokumentieren.
c) In wichtigen wissenschaftlichen Empfehlungen zur
Verordnung von Benzodiazepinen an Suchtkranke,
wie z.B. „Benzodiazepine: Wirkungsweise und therapeutischer Entzug“ (H. Ashton, 2002)** und „Methadonsubstitution: Zur Problematik der zusätzlichen Verordnung von Benzodiazepinen“ (Bayrische
Akademie für Suchtfragen, 2000)***, werden individuelle Therapieempfehlungen mit langwirkenden
Benzodiazepinen (z. B. Diazepam) ausgesprochen.
Die Therapieempfehlungen sind immer im Einzelfall
individuell zu gestalten und nur im Rahmen eines
Therapieplans mit dem Ziel einer Dosisreduktion
durchzuführen. Die jeweilige Dosis soll nach Möglichkeit keine Dauertherapie sein, sondern in langsamen Schritten je nach klinischem Zustandsbild
reduziert werden.
7. Bei der Verschreibung von Benzodiazepinen sollen Substanzen aus der Gruppe der langsam anflutenden Benzodiazepine (z. B. Oxazepam, Diazepam oder Clonazepam) bevorzugt verwendet werden. Die Verschreibung
von Flunitrazepam oder Nitrazepam an Suchtkranke ist
mit besonderen Risiken verbunden und soll grundsätzlich vermieden werden****:
a) Die Erfahrungen haben gezeigt, dass der Missbrauch
von Flunitrazepam oder Nitrazepam jenen der langsam anflutenden Benzodiazepine bei weitem übersteigt.
b) Es hat sich weiters herausgestellt, dass eine vertretbare und steuerbare Verschreibung von Benzodiazepinen mit den langsam anflutenden Benzodiazepinen leichter durchsetzbar ist als mit Flunitrazepam
oder Nitrazepam.
** Das Ashton Handbuch: http://www.benzo.org.uk/german/index.htm
*** Martindale: The Complete Drug Reference; P. 695; 35. Edition, Pharmaceutical
Press 2005: benzodiazepines may be classified as long-, intermediate- or shortacting compounds.
**** Siehe die besonderen Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung von Benzodiazepinen in der Fachinformation.
75
LEITLINIE
c) Bei Flunitrazepam (Nitrazepam) macht sich vor
allem die rasche Anflutung von höheren Dosen als
suchtfördernder Faktor bemerkbar. Oxazepam,
Diazepam oder Clonazepam haben eine langsamere
Anflutung als Flunitrazepam (Nitrazepam), die sich
weniger suchtfördernd auswirkt. Die Wirkungsdauer dieser Substanzen ist jedoch lang genug, um mit
einer vertretbaren Dosierung einen ausreichenden
Effekt zu erzielen. Die anerkannten Modelle zur
Reduktion der täglichen Benzodiazepindosis werden
mit Substanzen aus dieser Gruppe durchgeführt.
d) Die länger anhaltende Wirkung von Flunitrazepam
(Nitrazepam) scheint auch eine Rolle bei den letalen Überdosierungen infolge Mischintoxikation zu
spielen. Die längere Wirkungsdauer macht in Fällen,
in denen Flunitrazepam (Nitrazepam) extrem hoch
dosiert wird, die Steuerung des riskanten Konsums
schwierig und führt zu kumulativen Effekten.
e) Die Verordnung von Flunitrazepam (Nitrazepam)
führt in der Regel zu schwerer beherrschbaren Formen des schädlichen Gebrauchs oder der Abhängigkeit von Benzodiazepinen als die langsam anflutenden Benzodiazepine.
In Fällen, in denen bislang Flunitrazepam (Nitrazepam)
verordnet wurde, ist daher eine Umstellung auf ein
anderes Benzodiazepin anzustreben.
8. Die Möglichkeiten einer ambulanten oder stationären
Entzugsbehandlung oder einer Teilentzugsbehandlung
von Benzodiazepinen sollen verstärkt kommuniziert
und angeboten, und der Umgang mit und die Verschreibung von Benzodiazepinen verstärkt kommuniziert und
dargestellt werden. Die Erfahrungen damit sollen in die
ärztliche Fort- und Weiterbildung einfließen.
9. Im Einzelfall kann ein Monatsbedarf an Benzodiazepinen für einen Patienten oder eine Patientin in OpioidErhaltungstherapie über das Automatische Bewilligungssystem eines Krankenversicherungsträgers zur
Bewilligung eingereicht werden. Der Monatsbedarf ist
damit dokumentiert. Wenn die Verschreibung eines benzodiazepinhaltigen Arzneimittels im Einzelfall medizinisch begründet ist, soll daher von dieser Vorgangsweise
Gebrauch gemacht werden. Die Abgabe der verordneten
Benzodiazepine soll in diesen Fällen in gleicher Weise
76
erfolgen wie die Abgabe des opioidhaltigen Arzneimittels zur Erhaltungstherapie. Bei einem Abgabemodus,
der beispielsweise die tägliche Abgabe des in der Erhaltungstherapie verschriebenen Arzneimittels in der Apotheke vorsieht, soll daher auch die Abgabe des benzodiazepinhaltigen Arzneimittels in Teilmengen (Auseinzeln)
verordnet werden.
4 Rahmenbedingungen für einen Langzeiteinsatz von Benzodiazepinen
• Aktuell fehlende Indikation für eine ambulante und/
oder stationäre Entzugs- bzw. Reduktionsbehandlung
• Abklärung der Komorbiditäten und Indikation der entsprechenden Therapien
• Aufklärung der Patientin/des Patienten über die Wirkung und Wechselwirkungen von Benzodiazepinen
• Vereinbarung zwischen Ärztin/Arzt und Patientin/Patient über die Verordnung von Benzodiazepinen
• Die Benzodiazepinverschreibung ist Teil des Gesamtbehandlungsplans der Suchterkrankung (siehe oben Punkt
4.)
• Regelmäßige Gespräche über den Behandlungsverlauf
inklusive Zielüberprüfung und Diskussion von Therapiealternativen
• Umstellung von rasch anflutenden auf langsam anflutende Benzodiazepine
• Neuorientierung hinsichtlich des Therapieplans bei Intoxikation durch andere Substanzen
5 Literatur
Methadonsubstitution: Zur Problematik der zusätzlichen Verordnung von
Benzodiazepinen (Bayrische Akademie für Suchtfragen, 2000)
Benzodiazepine: Wirkungsweise und therapeutischer Entzug“ (H. Ashton,
2002)
Office-Based Treatment in Opioid Dependence: A Critical Survey of Prescription
Practices for Opioid Maintenance Medications and Concomitant
Benzodiazepines in Vienna, Austria.“ (Fischer, Gabriele Dr. med. et al. in
European Addiction Research, published June, 2008),
Rahmenbedingungen für den Langzeiteinsatz von Benzodiazepinen des
Forums Suchtmedizin Ostschweiz (www.fosumos.ch)
Suchtmed 17 (2) 2015
LEITLINIE
Der Bundesminister für Gesundheit dankt den an der Erarbeitung der Leitlinie im Rahmen des Ausschusses
für Qualität und Sicherheit in der Substitutionsbehandlung beteiligten Expertinnen und Experten:
Dr. Christian Bernhard (Amt der Vorarlberger Landesregierung, Sanitätsdirektion), DSAin Monika Chromy
(Suchtfachstelle Feldkirch, Caritas Vorarlberg), Dr. Alexander David (Drogenbeauftragter Wien), Michael
Dressel MA (Drogenkoordinator Wien, Sucht- und Drogenkoordination Wien), DSA Klaus Peter Ederer
(Drogenkoordinator Steiermark, Amt der Steiermärkischen Landesregierung), WHR Dr. Ernst Gschiel (Amt der
Burgenländischen Landesregierung, Hauptreferat Öffentlicher Gesundheitsdienst), Prim. Univ.Prof. Dr. Christian
Haring M.Sc. (Psychiatrisches Krankenhaus des Landes Tirol, Hall i.T.), Dr.in Ursula Hörhan (Drogenkoordinatorin
Niederösterreich, Fachstelle für Suchtprävention Niederösterreich), MR Dr. Norbert Jachimowicz und MR
Dr. Rolf Jens (Österreichische Ärztekammer, Referat Substitution), Univ.Prof. DDr. Hans-Peter Kapfhammer
(Univ. Klinik für Psychiatrie der Med. Universität Graz), DSA Harald Kern (Drogenkoordinator Tirol, Amt der
Tiroler Landesregierung), Prim. a.o.Univ.-Prof. Dr. Martin Kurz (Zentrum für Suchtmedizin an der Grazer
Landesnervenklinik Sigmund Freud), Dr. Gerhard Miksch (Drogenkoordinator Burgenland, PSD Südburgenland),
Mag. pharm. Dr. Christian Müller-Uri (Österreichische Apothekerkammer), Univ.Prof. Dr. Christian Nanoff
(Med. Universität Wien), Dr.in Silke Näglein (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
DSA Thomas Neubacher (Drogenkoordinator Vorarlberg, Amt der Vorarlberger Landesregierung), Mag.
pharm. Markus Pongratz (AGES PharmMed), Dr.in Brigitte Prehslauer (Drogenkoordinatorin Kärnten, Amt
der Kärntner Landesregierung), Prim. Dr. Wolfgang Preinsperger (Anton-Proksch-Institut), Dr. med. Ernst
Putz (Amt der Tiroler Landesregierung, Sanitätsdirektion), Dr. med. Georg Psota (PSD Wien), Dr. Franz Riedl
(Ärztekammer Vorarlberg, Referat Substitution), Dr. Franz Schabus-Eder (Drogenkoordinator Salzburg, Amt
der Salzburger Landesregierung), Univ.Prof. Dr. Richard Scheithauer (Institut für Gerichtliche Medizin der Med.
Universität Innsbruck), Dr.in Elisabeth Schütz (Amt der Niederösterreichischen Landesregierung), DSA Thomas
Schwarzenbrunner (Drogenkoordinator Oberösterreich, Amt der Oberösterreichischen Landesregierung),
Dr.in Claudia Strunz (Amt der Steiermärkischen Landesregierung, Sanitätsdirektion), Dr.in Doris Tschabitscher
(Magistrat der Stadt Wien, MA 15), Dr.in Christa Weichselbaum (Amt der Salzburger Landesregierung,
Sanitätsdirektion), HR Dr. Wolfgang Werdenich (Schweizer Haus Hadersdorf), Prim. Dr.med. Wolfgang
Wladika (Abteilung für Neurologie und Psychiatrie des Kindes- und Jugendalters im Klinikum Klagenfurt am
Wörthersee).
[Mit freundlicher Genehmigung des
Bundesministerium für Gesundheit, Österreich]
Suchtmed 17 (2) 2015
77
E-ZIGARETTEN | AUS DER WISSENSCHAFT
Gesundheitsgefährdung von Kindern und
Jugendlichen durch E-Zigaretten:
Verkaufsverbot an unter 18-Jährige
unabhängig vom Nikotingehalt erforderlich
1 Hintergrund
E-Zigaretten sind keine harmlosen Produkte – egal ob mit
oder ohne Nikotin [20, 30, 33, 41]. Dennoch werden sie
derzeit ohne Einschränkung an Kinder und Jugendliche verkauft. So ist es nicht verwunderlich, dass sich E-Zigaretten
gerade vor allem in der jüngeren Generation zu einem neuen Lifestyle-Produkt entwickeln: Fast zehn Prozent aller 16bis 19-Jährigen haben im Jahr 2014 in Deutschland E-Zigaretten zumindest einmal ausprobiert [9]. Besonders beliebt
sind unter Jugendlichen die so genannten E-Shishas, die zumeist kein Nikotin enthalten und – wie auch E-Zigaretten –
in vielen kinderfreundlichen Aromen wie Zuckerwatte und
Bubblegum ohne Altersbeschränkung erhältlich sind.
Ab 2016 sollen E-Zigaretten über die Europäische Tabakproduktrichtlinie reguliert werden. Sie betrifft allerdings
ausschließlich E-Zigaretten mit Nikotin – nikotinfreie
Produkte sind von der Regulierung ausgenommen. Allerdings steht es den Mitgliedstaaten frei, über die Regelungen der Richtlinie hinausgehende Gesetze zu erlassen, und
sie werden ermutigt, dies zu tun [11]. Dabei „sollte dem
Gesundheitsschutz große Bedeutung beigemessen werden,
insbesondere um die Verbreitung des Rauchens bei jungen
Menschen zu senken“ [11] und die Mitgliedstaaten sollten
„dazu angehalten werden, den Verkauf dieser Erzeugnisse
[Tabakerzeugnisse und verwandte Erzeugnisse] an Kinder
und Jugendliche zu verhindern, indem sie geeignete Maßnahmen zur Festlegung und Durchsetzung von Altersgrenzen erlassen“ [11]. Im Folgenden werden die Gründe für
ein Verkaufsverbot von allen E-Zigaretten unabhängig vom
Nikotingehalt an unter 18-Jährige erläutert.
2 Aerosol von E-Zigaretten und gesundheitliche
Risiken
Beim Gebrauch von E-Zigaretten wird ein Aerosol eingeatmet, das Propylenglykol [23], Glyzerin [23], Aromen [23]
und bei nikotinhaltigen Produkten Nikotin [34] enthält.
Ferner wurden auch geringe Mengen krebserzeugender
Substanzen [21, 23] und giftige oder krebserzeugende Metalle [39] nachgewiesen. Das Aerosol enthält reaktive Sauerstoffspezies, es stimuliert in Lungenzellen die Produktion
Suchtmed 17 (2) 79 – 82 (2015)
© ecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH, Landsberg
von Entzündungsmarkern und ist giftig für Zellen [6, 28].
Langzeitstudien über die gesundheitlichen Auswirkungen
liegen nicht vor [20].
2.1 Propylenglykol
Jeder Zug an der E-Zigarette belastet die Lunge. Mit 160
mg/m3 Propylenglykol [17]. Nach 12 Zügen an dem Gerät finden sich im Aerosol von nikotinfreien E-Zigaretten
1 650 mg/m3 Propylenglykol [32].
Laut MAK-Kommission der Deutschen Forschungsgemeinschaft zur Prüfung gesundheitsschädlicher Arbeitsstoffe
führen schon sehr kurze Expositionen von etwa 200 mg/m3
zu Irritationen an den Augen und im Rachen [8, 38].
Die MAK-Kommission berechnet als mögliche Höchstdosis, bei der keine gesundheitsschädlichen Wirkungen zu erwarten sind, einen Bereich von 6–12 mg/m3 Propylenglykol
[8] – wesentlich weniger als im E-Zigarettenaerosol enthalten ist.
2.2 Partikel
Das Aerosol von E-Zigaretten enthält Partikel in ähnlicher Größe und Konzentration wie Tabakrauch; die meisten sind ultrafeine Partikel einer Größe von 10 bis 100
Nanometern [16, 34], die überwiegend aus übersättigtem
Propylenglykoldampf geformt werden. Diese feinen und
ultrafeinen Partikel sind von besonderer gesundheitlicher
Relevanz. Denn Partikel einer Größe bis 2,5 Mikrometer
(PM2,5) können bis in tiefe Regionen der Lunge, die Alveolen, vordringen und können dort oxidativen Stress und Entzündungsreaktionen auslösen [28]. Auch die Partikel des
E-Zigarettenaerosols lagern sich in der Lunge ab [29, 43].
Einer Berechnung zufolge erreichen vor allem Partikel einer
Größe von 93 bis 165 Nanometern die Alveolen, wobei die
Partikeldosis, die die tiefe Lunge erreicht, höher ist als bei
Zigarettenrauch [29].
Laut einer Expertengruppe der WHO verursachen PM2,5
Atemwegs- und Herz-Kreislauferkrankungen [35, 40].
79
AUS DER WISSENSCHAFT | E-ZIGARETTEN
Besonders empfindlich reagieren Personen mit bestehender
Herz- oder Lungenerkrankung, ältere Menschen und Kinder. Bei Kindern beeinträchtigt eine Belastung mit PM2,5
die Lungenentwicklung. Es gibt keine Schwelle, unterhalb
derer keine Gesundheitsschäden auftreten [40].
2.3 Krebserzeugende Substanzen in nikotinfreien
E-Zigaretten
Im Aerosol der meisten Liquids wurden das krebserzeugende Formaldehyd [23, 24] und Acetaldehyd [23] (möglicherweise krebserzeugend [24]) nachgewiesen. Im Aerosol
mancher Produkte findet sich Acrolein [23], das die Atemwege reizt und im Verdacht steht, Krebs zu erzeugen [18,
24]. Im Aerosol nikotinfreier E-Zigaretten wurden Nickel
(krebserzeugend) [24] und Blei (möglicherweise krebserzeugend) [24] nachgewiesen [39]. Die Metalle liegen in
sehr geringen Mengen vor, Nickel jedoch war im Aerosol
in höherer Konzentration als in Tabakrauch und Blei in
gleicher Konzentration wie in Tabakrauch vorhanden [39].
Auch Formaldehyd, Acetaldehyd und Acrolein liegen im
Aerosol in sehr geringer Konzentration vor und entstehen
offenbar erst im Zuge der Verdampfung [23].
Zumindest bei nikotinhaltigen Liquids hängt die Menge
der gebildeten Substanzen von der Zusammensetzung der
Liquids, der Batteriestärke und der Temperatur ab [23, 26].
So produzieren Liquids mit Propylenglykol mehr Formaldehyd und Acetaldehyd als Liquids mit Glyzerin [26]. Bei
hoher Batteriestärke (4,8 V) wurden Formaldehydmengen
produziert, wie sie im Tabakrauch vorliegen [26]. Auch mit
zunehmender Gebrauchsdauer steigt die Menge an Formaldehyd, Acetaldehyd, Acrolein und Propionaldehyd an; ab
etwa 60 Zügen entstehen beträchtliche Mengen dieser Substanzen. Offensichtlich kommt es mit abnehmendem Füllstand in der E-Zigarette zu einer Überhitzung, infolge derer
die Schadstoffe gebildet werden [23]. Dies trifft mit großer
Wahrscheinlichkeit auch auf nikotinfreie Produkte zu, da
bei diesen Prozessen offenbar das Propylenglykol eine entscheidende Rolle spielt. Zudem wurden die krebserzeugenden Substanzen auch beim Erhitzen nikotinfreier Liquids
nachgewiesen [23]. Für ein Gemisch verschiedener Kanzerogene, wie es im Aerosol von nikotinfreien E-Zigaretten
vorliegt, gibt es keinen Schwellenwert, unterhalb dessen
dieses unbedenklich wäre. Daher ist auch die geringe Menge
an Kanzerogenen im E-Zigarettenaerosol als bedenklich zu
bewerten.
2.4 Aromen
Im Aerosol von E-Zigaretten mit süßen Geschmacksrichtungen wurden die Aromen Diacetyl und Acetyl-Propionyl,
die bei Inhalation Atemwegserkrankungen verursachen [5],
nachgewiesen [12]. Außerdem fand sich im Aerosol eines
nikotinfreien Liquids Linalool, das allergene Wirkung hat
[23].
80
Die in den Liquids verwendeten Aromen sind in der Regel
Lebensmittelaromen und gelten als unbedenklich – dies gilt
allerdings nur für die Aufnahme über den Magen-DarmTrakt (orale Aufnahme). In E-Zigaretten werden die Aromen jedoch inhaliert – in der Lunge können die Aromen
eine ganz andere Wirkung haben als im Magen-DarmTrakt; möglicherweise sind manche für Zellen giftig [1, 6,
13].
Die amerikanische Behörde zur Bewertung von Aromen
(Flavor and Extract Manufacturers Association, FEMA)
betont auf ihrer Internetseite zum Thema E-Zigaretten, dass
die FEMA Aromen ausschließlich auf deren Unbedenklichkeit in Lebensmitteln hin untersucht und nicht deren Wirkung in E-Zigaretten oder bei einer anderen Aufnahme als
oral. Behauptungen von Herstellern von E-Zigaretten und
Liquids, die Aromen in ihren Produkten seien harmlos, weil
die FEMA sie als „generally recognised as safe“ (GRAS)
bewertet habe, seien falsch und irreführend [14].
3 Erschwerte Unterscheidung zwischen nikotinhaltigen und nikotinfreien Produkten
Eine Regulierung von E-Zigaretten, die ausschließlich nikotinhaltige Produkte erfasst, ist für den Gesundheitsschutz
unzureichend, da eine Unterscheidung von nikotinhaltigen
und nikotinfreien Produkten in der Realität nicht möglich ist. E-Zigaretten mit Nikotin sehen identisch aus wie
Produkte ohne Nikotin. Der Nikotingehalt ist nur sehr
selten direkt auf dem Produkt vermerkt, meist ist er nur
auf der Verpackung oder sogar überhaupt nicht angegeben. Dadurch ist es für Beobachter nicht ersichtlich, ob ein
Jugendlicher eine E-Zigarette (E-Shisha, E-Hookah) mit
oder ohne Nikotin konsumiert und auch die Jugendlichen
selbst wissen zum Teil nicht, ob die von ihnen verwendeten
E-Zigaretten Nikotin enthalten oder nicht [25].
4 Manipulations- und Missbrauchsgefahr durch
offene Systeme
Die meisten E-Shishas sind Einmalprodukte, es gibt aber
auch nachfüllbare E-Shishas [22]. Auf YouTube gibt es
Tutorials zum Nachfüllen von Kartuschen für E-Shishas, in
denen es heißt: „Ich werde euch zeigen, wie kinderleicht das
eigentlich geht.“ [42].
Jugendliche können sich nikotinfreie E-Shishas besorgen
und diese mit nikotinhaltigen Liquids befüllen – so wird aus
einem nikotinfreien Produkt ein nikotinhaltiges. Darüber
hinaus können nachfüllbare nikotinfreie Produkte auch mit
allen beliebigen Substanzen befüllt werden – dabei können
auch gesundheitsschädliche oder pharmakologisch wirksame Substanzen zum Einsatz kommen. Auf YouTube gibt
es beispielsweise Tutorials zum Befüllen von E-Zigaretten
mit Cannabis-Öl.
Suchtmed 17 (2) 2015
E-ZIGARETTEN | AUS DER WISSENSCHAFT
5 Gesundheitsschutz von Kindern und Jugendlichen
Das Aerosol von E-Zigaretten – auch nikotinfreien – enthält gesundheitsschädliche Substanzen. Daher sollten Kinder keinesfalls das Aerosol von E-Zigaretten – auch solchen
ohne Nikotin – inhalieren. Im Sinne eines vorbeugenden
Gesundheitsschutzes müssen E-Zigaretten unabhängig vom
Nikotingehalt für Kinder und Jugendliche verboten werden
bis erwiesen ist, dass sie unschädlich sind. Dies steht im Einklang mit den Empfehlungen der Tabakproduktrichtlinie
und der WHO [11, 14].
6 Einübung des Rauchrituals mit E-Zigaretten
Jugendliche können mit dem Gebrauch von E-Zigaretten –
unabhängig vom Nikotingehalt der Produkte – das Rauchritual einstudieren. In diesem Zusammenhang gilt es zu
bedenken, dass das Rauchritual ein wesentlicher Bestandteil der psychischen Abhängigkeit beim Rauchen ist [15].
Die psychische Abhängigkeit ist dafür verantwortlich, dass
Rauchern der Ausstieg so schwer fällt und dieser mit häufigen Rückfällen verbunden ist.
E-Zigaretten sind durch kinderfreundliche Aromen wie
Gummibärchen oder Marshmallow und Fantasiearomen
wie „Shark’s Breath“ oder „Walking down the Mall“ für
Kinder und Jugendliche attraktiv. Mit ihnen lässt sich das
Rauchen nachahmen und einstudieren. Mit zunehmender
Gewöhnung werden neue Reize gesucht; so können Jugendliche mit vermeintlich harmlosen nikotinfreien Produkten
beginnen und etliche Geschmacksvarianten von Schokolade über Pizza bis hin zu Tabak ausprobieren. Wenn die nikotinfreien Produkte den Reiz des Neuen verlieren, können
sie auf nikotinhaltige Produkte umsteigen. Sobald auch
dies nicht mehr attraktiv genug ist, können sie letztlich zu
Tabakzigaretten wechseln.
Alarmierend ist, dass weltweit die Anzahl Jugendlicher,
die E-Zigaretten ausprobieren, ansteigt [3, 4, 10, 19, 37].
Jugendliche Konsumenten von E-Zigaretten sind zwar
meist Raucher, bis zu 20 Prozent sind jedoch Nichtraucher
und unter den jüngeren Konsumenten (13- bis 15-Jährige) ist der Nichtraucheranteil deutlich höher als unter den
älteren (16- bis 17-Jährige) [3, 4, 7, 10, 27, 36]. Zudem
ist in den vergangenen Jahren in Polen unter Jugendlichen
zeitgleich mit dem E-Zigarettenkonsum auch der Zigarettenkonsum und der gleichzeitige Konsum beider Produkte
angestiegen [19].
In Deutschland ist der Tabakkonsum von Jugendlichen
dank verschiedener Tabakkontrollmaßnahmen von 28 Prozent im Jahr 2001 auf 12 Prozent im Jahr 2012 kontinuierlich gesunken [2]. Dieser Trend zum Nichtrauchen muss
weiterhin gefördert werden. Wenn jedoch Jugendliche über
den Konsum von E-Zigaretten dem Tabakkonsum näher
kommen, steht zu befürchten, dass sich dieser Trend um-
Suchtmed 17 (2) 2015
kehrt und Jugendliche wieder vermehrt rauchen und sich
damit einer erheblichen Gesundheitsgefährdung aussetzen
[31].
7 Fazit
• Das Aerosol nikotinfreier E-Zigaretten enthält ebenso
wie das Aerosol nikotinhaltiger Produkte gesundheitsgefährdende Substanzen. Daher sind sie nicht harmlos.
• Kinder sollten keinesfalls das Aerosol von E-Zigaretten
– auch solchen ohne Nikotin – inhalieren.
• Eine eindeutige Unterscheidung von nikotinfreien und
nikotinhaltigen E-Zigaretten ist beim Erwerb nicht
möglich.
• Nachfüllbare nikotinfreie E-Zigaretten. können. Durch
Befüllung mit nikotinhaltigen Liquids in nikotinhaltige
E-Zigaretten umgewandelt werden.
• Bei nachfüllbaren Produkten besteht ein Missbrauchsrisiko, da sie mit jeglicher beliebiger Substanz befüllt
werden können.
• Mit nikotinfreien E-Zigaretten können Jugendliche das
Rauchritual einstudieren und so dem Einstieg ins Rauchen näher kommen.
Die Zulassung von E-Zigaretten ohne Altersbegrenzung ist
ein momentan in Deutschland stattfindender unethischer
Menschenversuch mit unbekanntem Ausgang. Daher müssen nikotinfreie E-Zigaretten in gleicher Weise reguliert
werden wie nikotinhaltige. Dementsprechend sollte ein Verbot des Verkaufs von E-Zigaretten an Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren alle Darreichungsformen umfassen.
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Mit freundlicher Genehmigung: Deutsches Krebsforschungszentrum (Hrsg.).
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Verkaufsverbot an unter 18-Jährige unabhängig vom Nikotingehalt erforderlich. Aus der Wissenschaft – für die Politik, Heidelberg, 2015
Suchtmed 17 (2) 2015
S UCHTMEDIZIN
Autorenhinweise
Herausgeber:
Prof. Dr. med. Michael Soyka (Wissenschaftliche Schriftleitung)
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Postfach 612
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Prof. Dr. med. Markus Backmund (Schriftleitung Innere Medizin,
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Dezimalzahlen keine Punkte, sondern Kommata verwenden. Die Schreibweise medizinischer Fachausdrücke richtet sich nach dem Roche-Lexikon
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84
84
Prof. Dr. Michael Krausz
Department of Psychiatry
University of British Columbia, Vancouver, Canada
E-Mail: [email protected]
Dr. Philip Bruggmann
Arud, Zentren für Suchtmedizin, Zürich, Schweiz
E-Mail: [email protected]
Dr. Hans Haltmayer
Sucht- und Drogenkoordination, Wien, Österreich
E-Mail: [email protected]
3. Literatur:
Das Literaturverzeichnis enthält nur die im Text zitierte Literatur. Im Text ist
die Zitierweise bei einem Autor (Müller 2003), bei zwei Autoren (Müller
und Schmidt 2003) und bei drei und mehr Autoren (Müller et al. 2003). Im
Literaturverzeichnis erfolgt die Aufzählung alphabetisch. Die Zitierweise orientiert sich an der "Vancouver-Konvention" (N Engl J Med 1997: 336, 309-315):
a) Bis zu sechs Autoren alle auflisten, bei mehr als 6 Autoren 3 auflis-ten,
dann mit et al. abkürzen.
b) Die Vornameninitialen werden den Familiennamen nachgestellt; keine
Punkte hinter den Vornameninitialen und keine Leerzeichen zwischen
den Vornameninitialen.
c) Die Autorennamen werden durch Kommata voneinander getrennt.
d) Zeitschriftennamen werden abgekürzt (nach Medline, wenn möglich).
Weitere Einzelheiten ergeben sich aus den folgenden Beispielen:
Zeitschriftenartikel (die Heftangabe in runden Klammern kann auch entfallen):
Borbé R, Braun B, Batra A. Schwerwiegende Komplikation unter BupropionTherapie zur Tabakentwöhnung bei Nichtbeachtung der Kontraindikationen. Suchtmed 2003; 5(4): 214-216.
Bücher und andere Monographien:
Christiane Fahrmbacher-Lutz C, Hrsg. Suchtberatung in der Apotheke. Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart, 2004; 83-96.
Buchkapitel/Beiträge in Sammelwerken oder Loseblattwerken:
Reimer J, Schulte B, Haasen C, Krausz M. Epidemiologie der Sucht: Cannabis. In: Backmund M, Hrsg. Sucht-Therapie. 5. Ergänzungslieferung 6/04,
ecomed Medizin, Landsberg, 2004.
Die Angaben für hier nicht genannte Textarten (Gesetze, Tagungsbe-richte,
Leitlinien etc.) müssen möglichst vollständig und nachvollziehbar sein. Bei
Internetadressen ist das Datum des letzten Abrufs anzugeben.
4. Abbildungen und Tabellen:
Abbildung sollen möglichst in digitaler Form eingereicht werden. Die Auflösung muss mindestens 300 dpi betragen. Es können TIF, JPG, Excel,
Powerpoint und andere Dateiformate verwendet werden; im Zweifelsfall
setzen Sie sich bitte mit der Redaktion in Verbindung. Die Linienstärke in
Strichzeichnungen muss mindestens 0,5 pt (0,2 mm) betragen. Die Aufnahme von Farbabbildungen ist nur in Ausnahmefällen und nur nach Absprache mit der Redaktion möglich.
Tabellen müssen mit einem Tabellen-Editor (z.B. in Word) oder in einem
Tabellenprogramm (z.B. Excel) erstellt werden; Tabellen in PowerPoint
sind ungeeignet! Zur Einrichtung von Tabellenspalten keinesfalls Tabulatoren oder Leerzeichen benutzen.
Tabellen und Abbildungen müssen so gekennzeichnet sein, dass sie problemlos dem Text zugeordnet werden können. Die Legenden müssen so
gestaltet sein, dass deren Inhalt auch ohne Lektüre des Texts verständlich ist.
Redaktion:
Susanne Fischer
ecomed Medizin
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Suchtmed 17
17 (2)
(2) 84
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