Stadt Ulm Grau unterlegte Felder sind unbedingt von der Schulleitung auszufüllen Abteilung Bildung und Sport Buchungszeichen: Schule: Anmeldung zur Ferienbetreuung im Rahmen der Verlässlichen Grundschule, Sommer 2015 Die Anmeldung muss bis spätestens 09. Mai 2015 der Abteilung Bildung und Sport vorliegen. Der Schüler/-in ___________________________________________________________________________________________ Name Vorname Geburtsdatum ___________________________________________________________________________________________ Straße Ort Klasse wird zur Ferienbetreuung in den Sommerferien 2015 für Ω 30.07. bis 07.08.2015 Ω 10.08. bis 14.08.2015 Ω 07.09. bis 11.09.2015 Mo. - Fr. von 07:30 Uhr - 14:00 Uhr verbindlich angemeldet. Sollte die Gruppengröße von 16 Kindern an der Grundschule meines Kindes nicht zustande kommen, wird eine Betreuung in einer der folgenden Notgruppen gewünscht: Ω Ja Ω Nein Notgruppen werden gegebenenfalls an folgenden Grundschulen eingerichtet: Wiblingen Grundschule am Tannenplatz Böfingen Eduard-Mörike-Grundschule Weststadt Bildungshaus "Ulmer Spatz" Eselsberg Adalbert-Stifter-Grundschule Die Anmeldung ist verbindlich. Der Teilnahmebeitrag ist auch bei Nichtteilnahme zu entrichten. Bei freier Kapazität in der Ganztages-Ferienbetreuung habe ich Interesse an einem Platz: Ω Ja Eltern / Sorgeberechtigte: Ω Nein ___________________________________________________________________ (Name, Vorname) Telefon (tagsüber erreichbar) ________________________ Handy: ___________________________ Abzubuchender Betrag: Der Elternbeitrag für die halbtägige Ferienbetreuung im Rahmen der Verlässlichen Grundschule beträgt pro Kind 9,00 € pro Tag Es können nur ganze Abschnitte gebucht werden! Entsprechend der sozialen Staffelung bei der Verlässlichen Grundschule ermäßigt sich der Elternbeitrag entsprechend der Zahl der kindergeldberechtigten Kinder in der Familie bei 2 Kindern auf: 6,00 € pro Tag bei 3 Kindern auf: 4 ,00 €pro Tag bei 4 Kindern auf: 3,00 € pro Tag Empfänger von laufender Hilfe zum Lebensunterhalt oder von laufender Grundsicherung für Arbeitssuchende nach SGB II sowie LobbyCard-Inhaber können auf schriftlichen Antrag (Vorlage einer Kopie des Bewilligungsbescheides oder der LobbyCard) die Elternbeiträge erlassen werden. Bei der Beitragsberechnung sind folgende Geschwister, für welche ebenfalls Kindergeld bezogen wird zu berücksichtigen: 1. Kind: _____________________________________________ geb. am: ____________________ (Name, Vorname) 2. Kind: _____________________________________________ geb. am: ____________________ (Name, Vorname) 3. Kind: _____________________________________________ geb. am: ____________________ (Name, Vorname) Hiermit anerkenne ich die Benutzungsordnung der „Verlässlichen Grundschule“ und die vom Gemeinderat festgelegten Elternbeiträge. ________________________________ (Ort, Datum) ____________________________________ (Unterschrift) Ermächtigung zum Einzug des Elternbeitrags Hiermit ermächtige ich ............................................................................................................................................................................ (Name und Anschrift des Absenders bzw. Kontoinhabers) die Stadt Ulm widerruflich, die von mir geschuldeten Elternbeiträge zu Lasten meines Kontos IBAN .................................................................................BIC .................................................................... bei der ............................................................ ( Name und Ort des kontoführenden Kreditinstituts) im Lastschriftverfahren einzuziehen. Zahlungsempfänger Name Stadt Ulm Gläubiger-Indent. Nr. DE41ULM00000033860 Die Durchführung der Abbuchung erfolgt frühestens eine Woche nach Ende des jeweiligen Ferienblocks. Ich verpflichte mich, zu diesem Zeitpunkt für ein ausreichendes Guthaben auf dem Konto zu sorgen. ........................................................................................................................................................................ (Ort, Datum) (Unterschrift lt. Bankvollmacht)