- Personal Vital 24

Der Fragebogen
Ihr erster Schritt zu einer pflege-unterstützenden Haushaltshilfe
Bitte ausgefüllt zurücksenden an:
Personal Vital GmbH
Rothenburger Str. 1
74572 Blaufelden
Wir werden umgehend mit der Angebotserstellung beginnen und uns mit Ihnen in Verbindung setzen.
I. PERSONENDATEN
1. Persönliche Angaben zur Kontaktperson:
Vor- und Nachname:
Straße, Hausnr.:
PLZ, Ort:
Telefon :
Mobil:
Email:
Fax:
_
2. Persönliche Angaben zur pflegebedürftigen Person :
Bei einer weiteren pflegebedürftigen Person im gleichen Haushalt bitten wir Sie, einen zweiten Fragebogen auszufüllen und uns
zu übermitteln.
Vor- und Nachname:
Straße, Hausnr.:
PLZ, Ort:
Telefon:
Beziehung zur Kontaktperson :
Bevollmächtigter :
ja □ nein □
Geburtsdatum:
Gewicht (kg):
Größe (cm):
Pflegestufe:
□ keine
Rechnungsempfänger:
□0
□I
□ II
□ III
Kontaktperson □
Leistungsempfänger □
Telefon: 07953 - 97 898 99 // Fax: 07953 - 97 898 98 // www.personalvital24.de
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Der Fragebogen
Ihr erster Schritt zu einer pflege-unterstützenden Haushaltshilfe
Zutreffendes bitte ankreuzen sowie entsprechende Leerfelder ausfüllen
II. Gesundheitliche Angaben zur pflegebedürftigen Person
1. Gesundheitsmerkmale:
Krankheiten:
□ Alzheimer leicht ( ) fortgeschritten ( )
□ Demenz
leicht ( ) fortgeschritten ( )
□ MS-Patient
□ Dekubitus (Druckgeschwür)
□ Stoma (Darmausgang)
□ Geistig behindert
□ Bluthochdruck
□ Schwerhörigkeit
□ Diabetes
□ Herz-Kreislauferkrankung
□ Schlaganfall
□ Tumor
□ Parkinson
□ Osteoporose
□ Lähmungen
□ Dauerkatheter
□ Probleme mit der Speiseröhre
□ ansteckende Krankheiten
□ nein □ ja:________________________________________
□ sonstige Krankheiten, Allergien bitte erläutern:
Mobilität:
□ mobil
□ benötigt Rollator
□ benötigt Rollstuhl
□ benötigt Hilfe beim Gehen
□ benötigt Gehstock
□ sturzgefährdet
□ Treppensteigen möglich
□ Treppensteige nicht möglich
□ bettlägerig (ohne Lagerung)
□ bettlägerig, muss gelagert werden, alle____Stunden
Hilfe beim Transfer? □ nein □ ja, welche Art:____________________________________________
□ Patient kann aktiv mithelfen
□ Teilhilfe des Patienten
□ vollständige Übernahme Pflegepersonal
Häufigkeit:____________
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Zutreffendes bitte ankreuzen sowie entsprechende Leerfelder ausfüllen
Toilette:
□ selbstständig
□ mit Hilfe
Bemerkungen:
__
Urinkontrolle:
□ Kontinent
□ Inkontinenz □ Teilinkontinenz (z.B. nachts) _______________
Stuhlkontrolle:
□ Kontinent
□ Inkontinenz □ Teilinkontinenz (z.B. nachts) _______________
Inkontinenzhilfsmittelträger, wenn ja welche:
__
Pflegehilfsmittel:
□ Brille
□ Kontaktlinsen
□ Hörgerät
□ Toilettenstuhl
□ Treppenlift
□ Gehstock
□ Rollator
□ Rollstuhl
□ Duschstuhl
□ Wannenlift
□ Lagerungshilfe □ sonstige:_______________________________________________________
geistiger Zustand
Kommunikationsfähigkeit: □ vollständig erhalten
□ eingeschränkt bezüglich □- Sehen; □ - Hören; □- Sprechen; □-Verstehen;
Orientierung: □ vollständig erhalten
□ eingeschränkt bezüglich □Ort
□ Zeit
□ Person
Besonderheiten im Umgang (z.B. kooperativ, ungeduldig):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Beliebte Beschäftigung und Interessen des zu betreuenden Menschen:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Tagesstruktur:
Morgens
□ wecken um:____Uhr
Baden/Duschen
□ ___x pro Woche
□ ausschlafen lassen
Grundsätzliches (allgemeine Hinweise/Besonderheiten Umgang):
Vormittag:
Mittags:
Abends:
2. Einsatzbeginn der pflege-unterstützenden Haushaltshilfe gewünscht:
□ schnellstmöglich
oder
□ ab dem
Voraussichtliche Dauer des Einsatzes : □ 1 Monat □ bis 3 Monate □ auf unbestimmte Zeit
3. Aktuelle Art der Betreuung
1.
□ Es wird derzeit kein Pflegedienst in Anspruch genommen.
2.
□ Es finden bereits Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes statt, welche?
Wird der Pflegedienst weiterhin in Anspruch genommen?
ja □
nein □
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III. ANGABEN ZUR TÄTIGKEIT
1. Arbeiten im Haushalt
 Kochen (für wie viele Personen?)
 Wohnung/Haushalt reinigen
ja □ nein □
 Wäsche waschen
ja □ nein □
 Bügeln
ja □ nein □
 Einkaufen gehen
ja □ nein □
wenn ja, Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß)ca.
 Auto fahren

Minuten
ja □ nein □
Leben Haustiere mit im Haushalt?
□ ja
□ nein
wenn ja, sollen diese mitversorgt werden?
□ ja
□ nein
Art des Tieres
 Weiteres bitte Beschreiben:
2. Betreuungsumfang
 Hilfe beim Essen
ja □ nein □
 Hilfe beim An-und Ausziehen
ja □ nein □
 Hilfe beim Waschen
ja □ nein □
 Nächtlicher Einsatz
oft □
regelmäßig □
selten □
nein □
Wie oft und was muss gemacht werden?
______
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3. Personalanforderungen
 Geschlecht
□ weiblich
□ männlich
□ egal
 Alter (in Jahren)
□ 20-30
□ 30-40
□ ab 40
 Kräftige Person
□ egal
□ ja, weil schwergewichtiger Patient
 Führerschein mit Fahrpraxis □ ja, wichtig
 Nichtraucher/-in
□ ja, wichtig
□ gern gesehen
□ irrelevant
□ egal
□ wenn Raucher, nur draußen
□ egal
 Deutschkenntnisse:
□ Stufe 1: Gute, nicht muttersprachliche Deutschkenntnisse.
Kann sich spontan verständigen.
□ Stufe 2: Gute Sprachkenntnisse mit grammatikalischen Fehlern. Kommunikation ist gut
möglich, auch wenn einfachere Formulierungen genutzt werden müssen.
□ Stufe 3: Durchschnittliche Sprachkenntnisse sind vorhanden. Kommunikation mit
einfachen Sätzen und Halbsätzen ist möglich.
□Stufe 4: Grundkenntnisse der deutschen Sprache sind vorhanden, so dass eine
Kommunikation sehr langsam, eingeschränkt und stark vereinfacht möglich ist.
Kann einfach alltägliche Ausdrücke verstehen.
IV. RAHMENBEDINGUNGEN
1. Wohnbedingungen
 Ist die zu betreuende Person alleinstehend?
□ja
□nein
 Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt? Anzahl der Personen:
 Wer wohnt noch im gleichen Haushalt?
 Muss die weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?
□ja
□nein
 Wenn die im Haushalt lebende Person nicht betreut werden muss, hilft sie auch bei der Betreuung
und im Haushalt mit?
□ja
□nein
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Ein eigenes Zimmer für die Betreuer/ den Betreuer muss Voraussetzung sein!
Steht der Betreuerin/dem Betreuer ein eigenes Bad zur Verfügung?
□ja
□nein
Steht der Betreuerin/dem Betreuer Internet zur Verfügung?
□ja
□nein
Steht der Betreuerin/ dem Betreuer ein Telefon zur Verfügung?
□ja
□nein
2. Beschreibung der Unterkunft
 Ein-/Zweifamilienhaus:
□ja
□nein
Haus:
qm Wohnung:
 Mehrfamilienhaus
□ja
□nein
Wohnung:
qm
 Garten
□ja
□nein
wenn ja, sollen leichte Gartenarbeiten erledigt werden
 Wie groß ist die Stadt bzw. die Ortschaft ca.
□ja
□nach Bedarf
qm
□nein
Einwohner
nächste größere Stadt:
 Dorf - die nächste größere Stadt
km entfernt, erreichbar mit
3. Freizeitregelung (je nach Möglichkeit und Absprache):
Stundenweise tägliche Freizeit (Minimum 2-3 St./Tag sind Voraussetzung!)
□ ein voller freier Tag/ in der Woche (freiwillig)
□ ein volles freies Wochenende pro Monat (freiwillig)
V. SONSTIGES
Hier können Sie sonstige Angaben eintragen, die Ihnen wichtig erscheint und/oder Fragen stellen die Sie
geklärt haben möchten:
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Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
☐ Zeitungsanzeige
☐ Flyer
☐ Telefonbuch
☐ Internet
☐ Empfehlung
☐ Sonstiges_____________________________________
Dieser Fragebogen wird Bestandteil des Dienstleistungsvertrages. Bitte füllen Sie ihn ausführlich
und vollständig aus. Der Fragebogen selbst ist selbstverständlich unverbindlich.
Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt.
Ort, Datum
Unterschrift
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