Fragebogen für Antrag auf Rehabilitation Zur korrekten Bearbeitung Ihres Rehaantrages werden noch folgende persönliche Angaben benötigt: Name:_____________________________________________________________ Geb. Datum:___________________ Körpergröße:___________cm Krankenkasse:______________________ Gewicht:__________kg Blutdruck:__________________________Puls:___________________________ Familienstand? Kinder? __________________________________________________________________ Berufliche Tätigkeit? Arbeitslos? Vollzeit? Teilzeit? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Erlernter Beruf ? ___________________________________________________________________ Art Ihrer beruflichen Tätigkeit, z. B. schweres Heben, Tragen, Kälte, Nässe? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Zur Zeit arbeitsunfähig? Wenn ja seit wann? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Erkrankungen/ Operationen? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Fragebogen für Antrag auf Rehabilitation Klinikaufenthalte? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Liegt ein Antrag auf Pflegebedürftigkeit vor? Wenn ja, welche Pflegestufe? ___________________________________________________________________ Welcher Grad der Behinderung (GdB)? ___________________________________________________________________ Schildern Sie kurz Ihre Beschwerden und seit wann diese bestehen ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Welche Medikamente nehmen Sie ein? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Hatten Sie in den letzten 4 Jahren eine Reha, wenn ja, wo? ___________________________________________________________________ Welches Ziel erhoffen Sie sich von einer Reha? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Nikotin? (wie viel?) ___________________________________________________________________ Alkohol? ___________________________________________________________________ Ist aus Ihrer Sicht eine ambulante oder stationäre Reha sinnvoll? ___________________________________________________________________ Vielen Dank für Ihre Mithilfe