Grundlagen der Mustererkennung in der radiologischen Diagnos4k 2011 QB 11/1 Sommersemester 2011 Autoren: Melissa Ong, Prof. Dr. K.J. Klose 1 Inhalt & Umfang Der Inhalt dieses Lernkurses gliedert sich wie folgt: Einführung und Lernziel HilfsmiMel zur Bildanalyse Radiologisch relevante Muster am Parenchym Radiologisch relevante Muster an Körperhöhlen Radiologisch relevante Muster an tubulären Strukturen Zusammenfassung und Abschlusstest Weiterführende Links zum Üben Umfang: Der Kurs besteht aus 98 Lernseiten, 16 Tes\ragen, 89 Abbildungen und 3 Tabellen. Sie brauchen etwa 120‐150 Minuten zum Durcharbeiten. 1.1 Einführung (1/5) Das Problem des "Novizen" bei der Bildanalyse und Bildinterpreta4on besteht darin, dass in einem Projek4onsradiogramm (z.B. Thoraxübersicht) oder SchniMbilddatensatz (CT, MRT) mehrere Organsysteme mit ihren Strukturen zur Abbildung kommen. Hierdurch ergibt sich in einem Bild (‐datensatz) eine Vielfalt von Befunden, die sich erst bei systema4scher Analyse erschließen lassen. Dafür benö4gt man eine Vorgehensweise, die es erlaubt, vorhandenes anatomisches, physiologisches und biochemisches Wissen und dessen Abbildungseigenschaien aus der Informa4on eines komplexen Bildes (‐
datensatzes) zu extrahieren und auf wenige, wiederkehrende Muster zu reduzieren. Zitat: "Röntgenbilder lügen nicht. Wir müssen lernen, ihre Sprache zu verstehen" (A. Béclere ‐ Vater der französischen Radiologie, 1903) So finden wir z.B. in einer Thoraxübersichtsaufnahme Befunde, die dem kardiovaskulären System (HerzschaMen, große Gefäße) respiratorischen System (Lunge) gastrointes4nalen System (Ösophagus, Magen) muskuloskeleMalen System (Rippen, Brustbein, Wirbelsäule, Schultergürtel, Muskulatur) und dermalen System (Haut, Unterhau\eMgewebe) zuzuordnen sind. 1.1 Einführung (2/5) Krankhaie Befunde ihrerseits haben eine begrenzte Zahl von Mustern, in denen sie sich bei der Bildgebung zu erkennen geben und damit aus einem Bild herausgelesen werden können. Zitat: „Pictures must talk to me" (Benoit Mandelbrot, Vater der fraktalen Geometrie, 2005 ‐ persönliche MiMeilung) Gerade ihre Vielfalt macht die Radiologie besonders – auf der anderen Seite erscheint sie auf den ersten Blick vielleicht etwas unübersichtlich. Vielen Studenten fällt es schwer sich einen Überblick zu verschaffen und sich in der kurzen Lehrzeit, die für das Fach vorgesehen ist, Grundfer4gkeiten anzueignen. AnstaM Diagnosen auswendig zu lernen ist es vielmehr wich4g, ein Bild nach einem festgelegten Schema zu betrachten und gefundene Läsionen klassifiziert zu beschreiben. (Nach dem MoMo: „Der Weg ist das Ziel!") Eine wich4ge Voraussetzung für das Erkennen pathologischer/krankhaier Bildmuster sind solide anatomische Kenntnisse und deren normale Repräsenta4on im Bild (‐datensatz). Diese Fähigkeiten sind nicht Gegenstand dieses Lernkurses. Hierzu wird auf die vielfäl4gen Atlanten und Lehrbücher hingewiesen. „Der Weg ist das Ziel“
1.1 Einführung (3/5) Der menschliche Körper besteht aus zehn Organsystemen: •
Zentrales Nervensystem (ZNS) •
Kardiovaskuläres System (CV) •
Respira4onstrakt (RESP) •
Gastrointes4naltrakt (GI) •
Uropoe4sches System (URO) •
Reproduk4onssystem (REPRO) •
Endokrines System (ENDO) •
Hämatopoe4sches System / Immunsystem (ZELL) •
MuskuloskeleMales System (MUSK) •
Dermales System (DERM) Basis dieser Organsysteme sind die parenchymatösen Organe (z.B. die Lunge, Niere, Leber), die sich aus FunkDonsgewebe und Stützgewebe zusammensetzen. In vielen Organsystemen finden wir tubuläre Strukturen (z.B. Gefäße, Darmtrakt, Ureteren), die dem Transport spezifischer Produkte dienen. Einige Organsysteme sind in Körperhöhlen (z. B. Pleura, Peritoneum) eingebeMet bzw. benö4gen Höhlen zur Erbringung ihrer Funk4on (z.B. Gelenkhöhlen). Darstellungsmethoden: •
Projek4onsradiographie (Thorax, Abdomen, SkeleM, Mammographie) •
KontrastmiMelverfahren zur Darstellung tubulärer und cavitärer Strukturen •
SchniMbildverfahren wie CT, MRT, Ultraschall mit und ohne KontrastmiMel „Der Weg ist das Ziel“
1.1 Einführung (4/5) Was ist ein Muster? Der menschliche Organismus hat nur eine begrenzte Möglichkeit auf Krankheitsauslöser (Noxen) zu reagieren. In der Bildgebung spiegeln sich diese Reak4onen als sogenannter Bildmuster wider. Aus dem Alltag kennen Sie sicher verschiedene Muster, z.B. kariert, gepunktet oder gestreii. In der Radiologie gibt es ebenso treffende Beschreibungen. Im Laufe des Kurses werden wir Ihnen diese Begriffe vorstellen, vorab ein Beispiel: Fokales Bildmuster Sie finden auf einer Thoraxübersichtsaufnahme einen VerschaMung der Lunge. Diese fokale/herdförmige Läsion kann unterschiedliche Krankheitsursachen haben und je nachdem, ob sie •
glaM und scharf berandet ist, ein Rundherd, •
irregulär und scharf berandet ist z.B. ein Tumor oder •
unscharf berandet ist, z.B. eine Entzündung sein. So sind allein aufgrund der Berandung und der Form einer Läsion unterschiedliche Differen4aldiagnosen und damit verschiedene Behandlungsop4onen möglich. In der rich4gen Einordnung der Läsionen liegt die Schwierigkeit der Interpreta4on von radiologischem Bildmaterial. Fokale Läsionen
1.1 Einführung (5/5) SystemaDk der Bildmuster An den parenchymatösen Organen unterscheidet man zwischen •
fokalen, d.h. herdförmigen (z.B. Tumor, Metastase, Zyste) •
segmentalen (z.B. Atelektase, Lobärpneumonie) und •
diffusen (z.B. Lungenfibrose) Läsionen bzw. Bildmustern An tubulären Strukturen unterscheidet man zwischen •
Struktur‐/Wandveränderungen (z.B. Diver4kel, Ulcus) •
Lumenveränderungen (z.B. Stenose, Embolie) •
Lageveränderungen (z.B. Druck, Zug) und •
extrinsischen Interak4onen (z.B. Invagina4on, Hodentorsion), die verschiedene Bildmuster hervorrufen können An den Körperhöhlen unterscheidet man Bildmuster, die durch folgende Inhalte entstehen: •
Lui (z.B. Pneumothorax) •
Flüssigkeit (z.B. Aszites) •
Kalk (z.B. Pleuri4s calcarea) •
Fremdkörper (z.B. Katheter) •
KontrastmiMel (z.B. bei Perfora4on) Die Zahl der Bildmuster ist also rela4v begrenzt. Die Komplexität der Medizin oder Krankheitslehre (Nosologie) ergibt sich aus der Tatsache, dass einzelne Läsionstypen an verschiedenen Organen vorkommen können (z.B. Zysten der Niere, der Leber, des Pankreas etc.) bzw. einzelne Muster durch verschiedene Ursachen zustande kommen (z.B. Atelektase durch Bronchusobstruk4on, Kompression von außen durch Erguss, passiv bei Pneumothorax oder narbig nach ausgedehnten Entzündungen mit Fesselung der Lunge). 1.2 Lernziel Nach Durcharbeiten dieses Kurses sollten Sie die Grundlagen der Bildanalyse, Mustererkennung und ‐Klassifika4on verstanden haben. Sie sollten zumindest ansatzweise in der Lage sein, Bildmuster an bes4mmten Organen auf andere strukturähnliche Organe zu übertragen. Sie werden nicht auf Anhieb alle Bildmuster erkennen können, dies erfordert viel Zeit und Übung. Verschaffen Sie sich mit Hilfe der folgenden Seiten eine Übersicht der relevanten Muster an parenchymatösen Organen, tubulären Strukturen und Körperhöhlen. In der Fülle der Bildinforma4onen soll Ihnen dieser Lernkurs eine Hilfe sein und als Lei\aden dienen, auf den Sie bei der Bildbetrachtung und Musterklassifika4on ggf. zurückgreifen können. Behalten Sie diese Fragen im Hinterkopf: • Welche Aufnahmeart sehen Sie, welches Organ, welche Region umfasst die Aufnahme? • Wo befindet sich die Läsion (parenchymatöses Organ, Körperhöhle, tubuläre Struktur)? • Kann ich eine Läsion einem spezifischen Muster zuordnen – klassifizierte Beschreibung? • Hat die Läsion Auswirkungen auf die Umgebung – Verdrängung, Infiltra4on? 2 HilfsmiVel zur Bildbetrachtung (1/5) In Ihrer späteren Lausahn werden Sie noch des Öieren mit der diagnos4schen Vielfalt der Radiologie konfron4ert werden, unabhängig davon, ob Sie zum Beispiel in der Inneren, Chirurgie oder in einer anderen Fachrichtung tä4g sein werden. Wahrscheinlich werden Sie im Laufe der klinischen Ausbildung kein "Befundungs‐Profi" werden – dies ist auch nicht die Zielsetzung. Dennoch sollen Ihnen die HilfsmiMel/ Werkzeuge, die Ihnen auf den nächsten Seiten angeboten werden, für die Zukuni eine Stütze sein, damit Sie verstehen, wie man mit Hilfe von Bildinforma4onen zu klinischen Diagnosen kommen kann. 2 HilfsmiVel zur Bildbetrachtung: RADI‐Icon (2/5) RADI‐Icon Machen Sie sich mit Hilfe des RADI (= Radiologische DiagnosDk)‐Icon bewusst, welche Strukturen im menschlichen Körper vorkommen. Durch Klicken der Vor‐ und Zurück‐Tasten wird Ihnen der Ausau des RADI‐Icons schriMweise erklärt. Sie sollten sich darüber im Klaren sein, welche parenchymatösen Organe zu den verschiedenen Organsystemen dazugehören und welchen AMribute (Gefäße, Höhlen, Ausführungsgänge) Sie für diese Organe erwarten. Nur wenn Sie sich in den anatomischen Strukturen sicher auskennen, können Sie deren Abbildung und krankhaie Veränderung im radiologischen Bildmaterial erkennen! „Man sieht nur, was man kennt!“ 2 HilfsmiVel zur Bildbetrachtung: 6‐D‐Schema (3/5) 6 D‐Schema Nachdem Ihnen die verschiedenen Strukturen des menschlichen Körpers vorgestellt wurden, sehen sie hier das so genannte 6 D‐Schema. Es beschreibt den diagnos4schen Erkenntnisprozess von pathologischen Bildinhalten/‐mustern und dient als Lei\aden für die Vorgehensweise in der Bildanalyse und ‐interpreta4on. Dabei sind die beiden ersten Punkte für die rich4ge Diagnose/Differen4aldiagnose von besonderer Bedeutung, da man nur beschreiben kann, was man sieht (Mustererkennung) und die rich4ge Beschreibung (Musterklassifika4on) die Zuordnung zu krankhaien Prozessen erlaubt. DETECT Schauen Sie sich das Bild genau an, finden sich Auffälligkeiten? CAVE: Gibt es weitere auffällige Muster? Lassen Sie sich nicht durch ein Muster ablenken! DESCRIBE Beschreiben Sie den Befund (auch den Normalbefund)! Diagnose Gibt es typische Bildmuster, die mit einer bes4mmten Krankheit korrespondieren? Haben Sie eine Verdachtsdiagnose? Document Schreiben Sie Ihre Befunde auf! Discuss Arbeiten Sie im Team, disku4eren Sie in mul4disziplinären Konferenzen über wich4ge / spannende / unklare Fälle. Differen4ate Klären Sie mögliche Differen4aldiagnosen bzw. Krankheitsursachen ab (ein gefundenes Bildmuster kann durch verschiedene Erkrankungen verursacht sein → ziehen Sie die Anamnese, klinische Untersuchungs‐befunde, Laborwerte, Histologie bei der Diagnosefindung hinzu)! Bedarf es weiterer diagnos4scher Maßnahmen? 2 HilfsmiVel zur Bildbetrachtung: Detailanalyse (4/5) Detailanalyse Der erste SchriM des "6‐D‐Schemas" lautet DETECT. Dies umfasst nicht nur die Unterscheidung anatomischer Strukturen in „normal“ und „nicht‐normal“, sondern auch die darauffolgende Detailanalyse. Diese richtet sich nach den Basisprinzipien der radiologischen Diagnos4k. Orien4eren Sie sich an der rechts stehenden Tabelle bei der Betrachtung von Röntgenbildern und CT‐Aufnahmen (nicht für MRT/US): •
Erkennen Sie posi4ve Kontraste auf der Aufnahme? Falls ja, welche Strukturen könnten diese auslösen? •
Welche nega4ven Kontraste finden Sie? Gas = nega4ver Kontrast STONES Posi4ve Kontraste: z.B. Bleimarke, Steine, Kalk BONES Posi4ve Kontraste: z.B. Knochen GAS Nega4ve Kontraste: z.B. Lui, andere Gase MASS Posi4ve Kontraste: z.B. WeichteilschaMen, Tumore 2 HilfsmiVel zur Bildbetrachtung: Detailanalyse (5/5) Das VICTIM INDP‐Schema Nach der Musterbeschreibung und ‐klassifika4on ist es für die Diagnosefindung wich4g, alle möglichen Ursachen als Differen4aldiagnose in Erwägung zu ziehen und ggf. auszuschließen. Das "VICTIM‐INDP"‐Schema dient als Akronym (Eselsbrücke): V ‐ vaskulär I ‐ inflammatorisch C ‐ congenital T ‐ trauma I ‐ iatrogen M ‐ metabolisch In ‐ immunogen Nomine ‐ neoplas4sch Dei ‐ degenera4v Punctum ‐ psychogen 2.1 Röntgenanatomie Thorax und Abdomen (1/4) Wie in der Einführung bereits angedeutet, sind solide anatomische Kenntnisse und deren normale Repräsenta4on im Bild (‐datensatz) eine wich4ge Voraussetzung für das Erkennen pathologischer Bildmuster. Auf den nächsten Seiten können Sie Ihre Anatomiekenntnisse auffrischen. Probieren Sie zunächst so viele anatomische Strukturen wie möglich zu iden4fizieren. Fahren Sie dann mit der Maus über die unterschiedlichen Strukturen, um die Bezeichnungen abzulesen. 2.1 Röntgenanatomie Thorax und Abdomen (2/4) Versuchen Sie Läsionen immer anatomischen KomparDmenten bzw. Organen zuzuordnen. Dies kann die Menge der Differen4aldiagnosen eingrenzen. Im Folgenden sind die Kompar4mente im Thorax aufgelistet • Lunge: Inters44um • Lunge: Alveolarraum • Herz • Pleura • Thoraxwand • Medias4num • SkeleM 2.1 Röntgenanatomie Thorax und Abdomen (3/4) Nebenstehend sehen Sie eine Abdomenübersichts‐
aufnahme. Versuchen Sie die folgenden Strukturen zu iden4fizieren: 1. Herz 2. Lungen mit 3. medias4naler Umschlagsfalte 4. Zwerchfellkuppeln 5. WeichteilschaMen der Leber und 6. Milz 7. Gasansammlung im Dünndarm (physiologisch) 8. Wirbelsäule 9. Beckenschaufeln 10. Femurköpfe Klicken Sie auf die Lupe rechts für die Lösungen. Abdomenübersichtsaufnahme
2.1 Röntgenanatomie Thorax und Abdomen (3/4) 1.
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Herz Lungen mit medias4naler Umschlagsfalte Zwerchfellkuppeln WeichteilschaMen der Leber und Milz Gasansammlung im Dünndarm (physiologisch) Wirbelsäule Beckenschaufeln Femurköpfe 2.1 Röntgenanatomie Thorax und Abdomen (4/4) Auch im Abdomen sollten Sie Läsionen bes4mmten KomparDmenten oder Organen zuordnen. Merken Sie sich die Folgenden: • Leber • Milz • Nieren • Pankreas • Magen‐Darm‐Trakt • Peritoneum • Retroperitoneum • Bauchwand 2.2 Anatomische Strukturen in einer Computertomographie Können Sie die anatomischen Strukturen im CT‐
Abdomen iden4fizieren? 1. Aorta abdominalis, Nierengefäße 2. Pfortaderhauptstamm 3. Vena cava inferior 4. Lendenwirbelkörper 5. Rippen 6. Muskulatur (Erector trunci) 7. Pankreas 8. Magen 9. Haut, subkutanes FeMgewebe 10. Leber 11. Niere 12. herdförmige, solide Läsion Klicken Sie auf die Lupe rechts für die Lösungen. 2.2 Anatomische Strukturen in einer Computertomographie Können Sie die anatomischen Strukturen im CT‐
Abdomen iden4fizieren? 1. Aorta abdominalis, Nierengefäße 2. Pfortaderhauptstamm 3. Vena cava inferior 4. Lendenwirbelkörper 5. Rippen 6. Muskulatur (Erector trunci) 7. Pankreas 8. Magen 9. Haut, subkutanes FeMgewebe 10. Leber 11. Niere 12. herdförmige, solide Läsion Klicken Sie auf die Lupe rechts für die Lösungen. 2.3 Zusammenfassung Das RADI‐Icon repräsen4ert generische Strukturen der menschlichen Organsysteme. Dazu gehören: Parenchym, Inters44um, Vasa privata und publica, Venen und Lymphgefäße, Ganglien und Nerven, Transportwege sowie Körperhöhlen. Die 6 SchriMe zur Diagnosefindung lassen sich mit dem "6D‐Schema" gut merken: Detect, Describe, Diagnose, Document, Discuss, Differen4ate. Damit keine Erkrankung übersehen wird, muss ein Bild oder ein SchniMbilddatensatz sorgfäl4g und nach einem eingeübten Schema betrachtet werden. Auffällige Muster sollen nicht von der Entdeckung weiterer auffälliger Muster ablenken. Vorbefunde und klinische Angaben müssen bei der Bildinterpreta4on unbedingt beachtet werden. Bei der Detailanalyse müssen Abweichungen vom Normalzustand erkannt und beschrieben werden. Orien4eren Sie sich an dem Basisprinzip: Stones (+ Kontrast), Bones (+), Gas (‐), Mass (+)! Denken Sie an das V.I.C.T.I.M. I.N.D.P.‐Schema für die Differen4aldiagnose der gefundenen Läsion. Wiederholen Sie gegebenenfalls die anatomischen Strukturen im Röntgen und CT mit Hilfe von Lehrbüchern. Ihre Kenntnisse sind für die Mustererkennung essen4ell. 2.4 Übungsfragen Im Folgenden finden Sie zwei Tes\ragen zur Anatomie im Röntgen‐Thorax und in einer Computertomographie. Wiederholen Sie ggf. die AbschniMe 2.1 und 2.2 bevor Sie den nächsten AbschniM beginnen. 2.4.1 Röntgen‐Thorax Auf welche Struktur zeigt die Markierung (x)? o Rechter Vorhof o Linker Ventrikel o Linker Vorhof o Rechter Ventrikel Röntgen-Thorax
2.4.2 Computertomographie Welche Struktur ist im nebenstehenden CT markiert? o
o
o
o
o
Vena cava inferior A. iliaca communis Vergrößerter Lymphknoten Aorta abdominalis Herdförmige Läsion CT-Abdomen
3 Radiologisch relevante Muster (=Läsionen) am Parenchym (1/2) Im vorigen AbschniM haben Sie die unterschiedlichen HilfsmiMel zur Bildbetrachtung kennengelernt. Unter anderem das 6‐D‐Schema, welches neben der Erkennung (Detect) von auffälligen Mustern auch das Beschreiben (Describe) der erkannten Abweichungen enthält. Dazu nutzt der Radiologe eine Fülle von Begriffen (=Vokabeln), die immer wieder vorkommen und für eine Reihe von Erkrankungen sprechen können (siehe Beispiel rechts). Zusammengefasst bilden die Begriffe eine sogenannte MusterklassifikaDon. Wie in der Einführung bereits angedeutet, können Muster an parenchymatösen Organen eingeteilt werden in • fokale Läsionen (z.B. Tumor, Metastase, Zyste) • diffuse Läsionen (z.B. Lungenfibrose, FeMleber) und • segmentale Läsionen (z.B. Atelektase, Lobärpneumonie) Einteilung der Läsionen an parenchymatösen Organen
3 Radiologisch relevante Muster (=Läsionen) am Parenchym (2/2) Exkurs: Das Parenchym Parenchymatöse Organe enthalten verschiedene Gewebearten. Dies sind spezifische FunkDonszellen z.B. Hepatozyten der Leber oder Glomeruli der Niere. Daneben enthalten die parenchymatösen Organe ein Stützgewebe/
Inters44um, welches der Organisa4on/Auzängung der Funk4onszellen dient. Dadurch werden die Organe in Bereiche, d.h. Lobuli, Segmente und Lappen unterteilt. Das IntersDDum enthält zu‐ und abführende Gefäße (Blut‐, Lymphgefäße) und Nerven. Es hat keine Organfunk4on. Beispiele parenchymatöser Organe: Lunge Leber Niere Milz Alveolus (hMp://commons.wikimedia.org/wiki/
File:Alveolus_diagram.svg) 3.1 Fokale Läsionen ‐ Übersicht (1/2) Fokale Läsionen (z.B. Raumforderungen) können sich nach mehreren Kriterien unterscheiden: Anzahl •
unifokale (z.B. Bronchialkarzinom) oder •
mul4fokale Läsionen (z.B. Metastasen) Berandung •
scharf oder unscharf •
glaM oder irregulär Form •
rund oder polyzyklisch Gewebequalität •
zys4sch oder solide Struktur •
einfach oder komplex Auf der nächsten Seite finden Sie die passende Musterklassifika4on fokaler Läsionen. Jeweils rechts in dunkelgrüner Farbe sind Beispiele fokaler Läsionen aufgeführt. Fokale Läsionen 3.1 Fokale Läsionen ‐ Übersicht (2/2) Musterklassifikation fokaler
Läsionen – Klicken Sie auf
die Hyperlinks (s.u.) für
Beispielbilder
Lungenhamartom – Aspergillose – Nierenzyste – Nierenzellkarzinom – Bronchialkarzinom – Leberzyste –
Echinokokkuszyste – Abszess (rechte Niere) – Lebermetastasen – Angiomyolipom – TBC (Ausgewählte Beispiele
werden auf den nächsten Seiten näher erläutert.)
Lungenhamartom Aspergillose Nierenzyste Nierenzellkarzinom Bronchialkarzinom Leberzyste Echinokokkuszyste Abszess (rechte Niere) Lebermetastasen TBC 3.1.1 Parenchym ‐ Fokale Läsion ‐ Beispiel: Bronchialkarzinom (1/3) Muster Das Bronchialkarzinom ist ein Beispiel für eine unifokale Läsion mit spikulierter Berandung. •
CT: Besonders im Lungenfenster kann man den Tumor mit seinen kleinen Ausläufern, die in die Peripherie ziehen, gut erkennen. Dieses Muster, auch Corona radiata genannt, ist charakteris4sch für das Bronchialkarzinom. Auf der nächsten Seite wird Ihnen das Bildmuster anhand von CT‐Filmreihen näher erläutert. 3.1.1 Parenchym ‐ Fokale Läsion ‐ Beispiel: Bronchialkarzinom (2/3) Nebenstehend sehen Sie ein Bronchialkarzinom in einem sogenannten Weichteil‐ und Lungenfenster. Je nach Fragestellung kann man unterschiedliche Einstellungen vornehmen: Interessieren zum Beispiel Läsionen im Lungenparenchym, schaut man sich die Lunge im Lungenfenster an. Bei Verdacht auf Lymphknotenvergrößerungen, würde man diese besser im Weichteilfenster erkennen. Bevor Sie sich direkt dem Bronchialkarzinom widmen, versuchen Sie sich zunächst mit den anatomischen Strukturen vertraut zu machen. Erkennen Sie die Aorta ascendens und descendens, die Herzvorhöfe und ‐kammern, den Truncus pulmonalis mit weiteren Gefäßen? 3.1.1 Parenchym ‐ Fokale Läsion ‐ Beispiel: Bronchialkarzinom (3/3) Eine Corona radiata besteht aus mul4plen, strahligen Ausläufern, die Ausdruck einer tumorösen Invasion des Inters44ums ist bzw. narbige Reak4onen im Inters44um anzeigt. Man spricht auch von einer spikulierten Berandung oder von Krebsfüßchen. Merken Sie sich: • Schnelles Wachstum → signalisiert oi Tumor • Unifokal → meist autochthone Herkuni, das heißt aus dem gleichen Organ abstammend • Mul4fokal → meist hämatogene Genese (Metastasen, sep4sche Streuherde, Lymphom) 3.1.2 Parenchym ‐ Fokale Läsion ‐ Beispiel: Nierenzyste (1/2) DefiniDon Zysten sind Gewebehohlräume mit flüssigem Inhalt wie zum Beispiel inters44elle Flüssigkeit oder Blut. Sie treten rela4v häufig auf, entweder solitär (Nierenzyste) oder mul4pel (Zystenniere). Dabei sind solitäre Zysten oi asymptoma4sch. Es gibt angeborene und erworbene Zysten. Muster •
Ultraschall: Meist werden Zysten sonographisch diagnos4ziert. Sie stellen sich als glaV begrenzte echoleere Läsionen mit dorsaler Schallverstärkung dar. •
CT: Auch im CT (siehe rechts) sind Nierenzysten gut vom Nierenparenchym abgrenzbar. Da sich der Kontrast des normalen Parenchyms bei KM‐Gabe anhebt, Zysten jedoch kein KM aufnehmen, ist die Darstellung in dieser Technik besonders gut. Nierenzysten stellen sich dementsprechend als glaV begrenzte, hypodense Läsion (0‐15 HE) ohne KM‐
Enhancement dar. •
MRT: Ebenfalls gut vom Parenchym abgrenzbar sind Zysten in der MRT. Sie zeigen eine glaVe Kontur, sind in T1‐Gewichtung signalarm und in T2‐
Gewichtung signalreich. Das KM‐Enhancement fehlt auch bei der MRT. 3.1.2 Parenchym ‐ Fokale Läsion ‐ Beispiel: Nierenzyste (2/2) Nierenzysten kann man nach der Bosniak‐KlassifikaDon (siehe rechts) einteilen. Bei unklaren renalen Raumforderungen sind gegebenenfalls weitere diagnos4sche Maßnahmen erforderlich. Beispiele für Zysten an weiteren Organen: •
Leberzyste (speziell: z.B. Echinokokkuszyste) •
Mammazyste •
Ovarialzyste 1 Dünne Wand, keine KM‐Anreicherung (= benigne Zyste) 2 Dünne Septen, zarte Verkalkungen, hyperdenser Inhalt ‐ überwiegend ebenfalls benigne, ‐ allerdings auch zys4sche Tumoren möglich 3 Dicke/irreguläre Wandverkalkungen, irreguläre Begrenzungen, dicke KM‐anreichernde Septen ‐ Zysten poten4ell maligne (50%), bedürfen Freilegung und histologischer Sicherung Bosniak‐Klassifika4on 3.2 Diffuse Läsionen – Übersicht (1/2) Bei den diffusen Läsionen gestaltet sich die Klassifika4on etwas einfacher. Es gibt diffuse Läsionen mit Architekturstörung des Parenchyms (Lungenfibrose, Leberzirrhose) und ohne (FeMleber). Klicken Sie auf die Lupe für ein Schemabild diffuser Läsionen an der Lunge. Auf der nächsten Seite ist die MusterklassifikaDon diffuser Läsionen abgebildet. Schemabild diffuser Läsionen an der Lunge 3.2 Diffuse Läsionen ‐ Übersicht (2/2) Musterklassifikation
diffuser Läsionen
Lungenfibrose – Leberzirrhose – Fettleber
Lungenfibrose Leberzirrhose FeMleber 3.2.1 Parenchym ‐ Diffuse Läsionen ‐ Beispiel: IntersDDelle Lungenerkrankungen (1/3) DefiniDon Die häufigsten Ursachen für inters44elle Lungener‐
krankungen sind: •
L = Lymphangiosis → Invasion von Tumorzellen •
I = Inflamma4on → Einwandern von Entzündungszellen •
F = Fibrose → Bindegewebsvermehrung •
E = Ödem (Edema) → Flüssigkeitseinlagerung Die Anfangsbuchstaben ergeben das Akronym „LIFE“. Muster Auf dem Bild rechts finden Sie Muster, die unterschied‐
liche Stadien inters44eller Lungenerkrankungen darstellen. Liegt lediglich ein Oedem oder eine zelluläre Infiltra4on des Stützgewebes vor, so sprechen wir von einer Milchglastrübung. Wenn die Ursache der Krankheit nicht behandelt wird, stellt sich als Endprodukt eine Vermehrung des Bindegewebes ein und wir erkennen dies am Honigwabenmuster, kennzeichnend für die Lungenfibrose. Oedem/ zelluläre Infiltra4on des Stützgewebes: Milchglastrübung Vermehrungs des Bindewegebes/ Fibrose: Honigwabenmuster 3.2.1 Parenchym ‐ Diffuse Läsionen – Exkurs: Sekundärer Lobulus (2/3) Um zu verstehen, wann diese Muster auireten und welche Pathophysiologie dahinter steckt, widmen wir uns zunächst dem Ausau der Lunge. Sie lässt sich untergliedern in •
Lappen •
Segmente •
sekundärer Lobulus •
Azinus (Abs4mmung der Ven4la4on und Perfusion) und •
primärer Lobulus (kleinste funk4onelle Einheit). Physiologisch wichDgste funkDonelle Einheit und zugleich diagnosDsche Leitstruktur bei inters44ellen Erkrankungen ist der sekundäre Lobulus. Er ist die kleinste von Bindegewebssepten umgebene Baueinheit des Lungenparenchyms, die mit bildgebenden Verfahren (Thoraxübersicht, HR‐CT) darstellbar ist. Er enthält •
Gefäße (Pulmonalarterien und Bronchialarterien) •
Luiraum (Alveolen mit Pneumozyten) •
Inters44um (Auzängeapparat für Alveolen und Bronchien, welches die Venen und Lymphbahnen, die peripher in den Septen verlaufen, enthält) Gefäße und Bronchiolen bilden das broncho‐vaskuläre Bündel, welches zentral im Lobulus verläui. Sekundärer Lobulus (aus Galanski M, Prokop M.
Ganzkörper Computertomographie. Thieme 1998)
3.2.1 Parenchym ‐ Diffuse Läsionen – Beispiel: IntersDDelle Lungenerkrankungen (3/3) Die Milchglastrübung entsteht bei FlüssigkeitsinfiltraDon des IntersDDums unterhalb der Abbildbarkeit des sekundären Lobulus. Die Trübung ist das charakteris4sche Muster bei intersDDeller Erkrankung. Dabei findet sich eine vermehrte Parenchymdichte, die sich aus zellulärem Infiltrat und Flüssigkeitsansammlung im Stützgewebe innerhalb der Strukturen des sekundären Lobulus ergibt. Kommt es im Verlauf nicht zu einer Verbesserung, kann die Infiltra4on auch den Luiraum beeinflussen, sodass sekundär ein alveoläres Muster (Konsolidierung der Lunge) eintreten kann. Das Honigwabenmuster entsteht auf Basis einer narbigen Umwandlung der Wände des sekundären Lobulus, die im Endstadium vieler inters44eller Lungenerkrankungen auireten. Vergleichen Sie die Beispielbilder rechts: •
HR‐CTs (= High‐Resolu4on‐Computertomographie): bessere Auflösung (Schichtdicke 1 ‐ 1,5 mm) •
TCTs (=Thorax‐Computertomographie): Schichtdicke > 1,5 mm, meist 3, 5 oder 8 mm. TCT: Milchglasphänomen bei inters44eller Pneumonie TCT: Defektheilung mit Honeycombing bei gleichem Pa4enten HR‐CT: Milchglasphänomen bei inters44eller Pneumonie HR‐CT: Defektheilung der inters44ellen Pneumonie bei gleichem Pa4enten 3.2.2 Parenchym ‐ Diffuse Läsionen ‐ Exkurs: Kerley‐Linien Kerley‐Linien entsprechen verdickten lobulären Septen. Während sie beim Gesunden fehlen (da das Inters44um in der Regel nicht zu erkennen ist), treten Kerley‐Linien bei Oedemen, Infiltra4onen oder Fibrose auf. Man unterscheidet • Kerley‐A‐Linien = zentrale/perihiläre Linien von mindestens 2 cm Länge, nur im Zusammenhang mit B‐/C‐
Linien • Kerley‐B‐Linien = meist weniger als 1 cm lange parallel verlaufende Septen, in der basalen Lungenperipherie und rechtwinklig zur Pleura • Kerley‐C‐Linien = orthograd getroffene Kerley‐B‐Linien Wenn Sie auf das Pop‐Up rechts klicken, sehen Sie schema4sch dargestellte Kerley‐B‐Lines, die für den Anfänger am ehesten zu erkennen sind. Kerley‐Linien 3.2.3 Parenchym ‐ Diffuse Läsionen ‐ Beispiel: Leberzirrhose DefiniDon Die Leberzirrhose ist das irreversible Endstadium chronischer Lebererkrankungen. Meist entwickelt sie sich über Jahre bis Jahrzehnte. Dabei kommt es zu einem knoDgen Organumbau, Bindegewebsvermehrung und schließlich zu einer Schrumpfung der Leber. Durch Veränderung der Architektur und Zirkula4on in den Leberläppchen kommt es zu einer eingeschränkten Leberfunk4on und ggf. zur portalen Hypertonie mit Ausbildung von Umgehungskreisläufen. Zu den häufigsten Ursachen gehören der Alkoholabusus und die chronische VirushepaDDs. Muster •
MRT (durch Klicken auf die Lupe öffnet sich ein Popup): – höckrige Leberoberfläche (rot) – abgerundeter Leberunterrand – variables Parenchymmuster mit hyper‐ und hypointensen Arealen – Gefäßrarefizierung bei fortschreitender Leberschrumpfung – Größenabnahme des rechten Leberlappens bei konstanter Größe des Lobus caudatus (Größenrela4onsquo4ent, siehe rechtes Bild) – indirekte Anzeichen: Splenomegalie (blau), Aszites (gelb). MRT, T2 (Wasser hell!): Leberzirrhose, Splenomegalie, Aszites MRT, T2: Hypertrophie des Lobus caudatus 3.2.3 Parenchym ‐ Diffuse Läsionen ‐ Beispiel: Leberzirrhose 3.3 Segmentale Läsionen – Übersicht (1/2) Wie die fokalen Läsionen kann man segmentale Läsionen nach verschiedenen Kriterien unterscheiden: Anzahl •
singulär oder mul4pel VermiBlung •
vaskulär (z.B. Lungenembolie) •
tubulär (z.B. Atelektase) Größenänderung •
mit oder ohne (Atelektase → Lunge "schrumpi", VerfeMung → ohne Größenänderung) Klicken Sie auf die Lupe für ein Schemabild segmentaler Läsionen an der Lunge. Auf der nächsten Seite wird Ihnen die MusterklassifikaDon segmentaler Läsionen vorgestellt. Schemabild segmentaler Läsionen 3.3 Segmentale Läsionen ‐ Übersicht (2/2) Musterklassifikation segmentaler
Läsionen – Klicken Sie auf die
Hyperlinks (s.u.) für Beispielbilder
Ober- und Unterlappenpneumonie – Lungenembolie – Pfortaderthrombose – Atelektase – Landkartenartige Verfettung der Leber
Ober‐ und Unterlappenpneumonie Lungenembolie Pfortaderthrombose Atelektase Landkartenar4ge VerfeMung der Leber 3.3.1 Parenchym ‐ Segmentale Läsionen ‐ Beispiel: Ober‐ und Unterlappenpneumonie (1/2) DefiniDon Pneumonien sind entzündliche Reak4onen der Lunge auf unterschiedliche Noxen. Diese beinhalten: •
Infek4öse Pneumonien durch Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten •
Allergische Pneumonien •
Pneumoni4s Neben der oben stehenden Einteilung, gibt es weitere Unterscheidungsmöglichkeiten, wie zum Beispiel in primär/sekundär oder akut/chronisch. In der Radiologie bedient man sich einer morphologischen Einteilung in •
Lobärpneumonie → Segmentpneumonie •
Bronchopneumonie → Infiltra4on ohne anatomische Grenzen •
Inters44elle Pneumonie → entzündliche Infiltra4on im Lungengerüst Ziel der bildgebenden DiagnosDk ist die Sicherung der Verdachtsdiagnose bzw. der Ausschluss bösar4ger Raumforderungen, Begleiterkrankungen und Komplika4onen. Lobärpneumonie im CT‐Weichteilfenster 3.3.1 Parenchym ‐ Segmentale Läsionen ‐ Beispiel: Ober‐ und Unterlappenpneumonie (2/2) Muster Grundlage der Segmentpneumonie ist ein alveoläres Muster. Die Lobärpneumonie ist die klassische Pneumonie des Alveolarraums. •
Thoraxübersicht: Pathognomonisch ist die homogene VerschaVung eines ganzen Lungenlappens oder Segments. •
CT: Homogene Verdichtung eines ganzen Lungenlappens oder Segments. Pneumonie im unteren Teil des Oberlappens (rechter Lungenflügel), Unterlappenpneumonie im linken Lungenflügel 3.3.2 Parenchym ‐ Segmentale Läsion ‐ Beispiel: ObstrukDonsatelektase DefiniDon Atelektase ist die Bezeichnung für eine Erkrankung, bei der ein Lungensegment oder ‐lappen nicht mehr belüiet wird. Das Gewebe kollabiert und wird im Röntgenbild dichter (VerschaMung). Wich4ge Formen sind: •
ObstrukDons‐ /ResorpDonsatelektase Verschluss der Bronchuslichtung z.B. durch Tumoren, Fremdkörper •
Kompressionsatelektase z.B. Kompression der Lunge durch Pleuraerguss •
Passive Atelektase Kollaps der Lunge durch elas4sche Rückstellkräie der Lunge (Compliance) beim Pneumothorax •
Cicatrielle Atelektase narbige Bindegewebsstränge mit Schrumpfung führen zu einer Fesselung der Lunge Muster Im Bild rechts sehen Sie eine Atelektase mit totaler VerschaMung des linken Lungenflügel. Ursache der Obstruk4on war ein Schleimpfropf, der den Bronchus verlegt haMe. Es findet sich ein segmentales Muster mit Größenänderung der Lunge. Achten Sie auch auf den Medias4nalshii nach ipsilateral, deutlich zu sehen an der verlagerten Trachea. Totalatelektase des linken Lungenflügel 3.4 Zusammenfassung In diesem UnterabschniM wurde Ihnen die Klassifika4onen der parenchymatösen Läsionsmuster vorgestellt. Dabei unterscheidet man fokale, diffuse und segmentale Läsionen. Denken Sie bei der Beschreibung fokaler Muster an folgende Charakteris4ka • Anzahl der Läsionen (uni‐/mul4fokal?) • Berandung (scharf, unscharf) • Form (glaM, polyzyklisch, spikuliert) • Gewebskomponenten zys4sch/solide, einfach/komplex Achten Sie bei den diffusen Läsionen auf: • mögliche Architekturstörungen Segmentale Läsionen: • Anzahl der Läsionen (singulär/mul4pel?) • Wie erfolgt die Entstehung (vaskulär/tubulär?) • Zieht die Läsion eine Größenänderung mit sich (ja/nein?) 3.5 TesDtem Wie könnte eine Läsion an einem parenchymatösen Organ beschrieben werden? (Nennen Sie eines der vorher vorgestellten Muster!) 4 Radiologisch relevante Läsionen an Körperhöhlen (1/2) Im menschlichen Organismus können im Wesentlichen drei Arten von Körperhöhlen unterschieden werden: 1. die mesothelialen Höhlen: Pleura‐, Perikard‐ und Peritonealhöhle, 2. die Gelenkhöhlen, 3. der äußere Liquorraum des ZNS Durch Verletzungen oder ärztliche Eingriffe kann Lui in die Pleurahöhle gelangen (Pneumothorax). Dementsprechend exis4eren auch Zustände wie das Pneumoperitoneum (Lui im Abdomen), meist als Folge einer Perfora4on im Gastrointes4naltrakt, und das Pneumoperikard. Auf der nächsten Seite ist die MusterklassifikaDon der Körperhöhlen dargestellt. 4 Radiologisch relevante Läsionen an Körperhöhlen (2/2) Musterklassifikation der
Körperhöhlen – Klicken Sie
auf die Hyperlinks (s.u.) für
Beispielbilder
Pneumothorax – Aszites – Pleuritis calcarea – Drainage – KM-Austritt bei Perforation (hier genutztes KM: Luft, welches sich bei
Perforation zwischen Leber und Zwerchfell sammelt)
Pneumothorax Aszites Pleuri4s calcarea Drainage KM‐AustriM bei Perfora4on 4.1 Körperhöhlen ‐ Inhalt Luo ‐ Beispiel: Pneumothorax (1/2) DefiniDon Die Lunge liegt normalerweise direkt an der Lungenwand an. In ihr herrscht ein leichter Unterdruck, sodass die Lunge den Atembewegungen des knöchernen Thorax folgt. Durch den EintriM von Lui zwischen der Pleura parietalis und visceralis entsteht ein Pneumothorax. Beim Pneumothorax löst sie sich von der Thoraxwand und kollabiert mehr oder weniger stark (passive Atelektase). Der Pneumothorax kann unterteilt werden in •
Art der Entstehung (spontan, iatrogen, trauma4sch) •
Ausmaß (Spitzen‐, Mantelpneumothorax) •
Ven4lmechanismus (z.B. Spannungspneumothorax) Sind zusätzlich zur Lui auch Flüssigkeiten im Pleuraspalt (= Pleuraerguss), so lässt sich weiter differenzieren in Hämatothorax und Seropneumothorax. Muster (siehe rechts, rechter Lungenflügel) •
Thoraxübersicht: - eine dichte Haarlinie, markiert die von der Thoraxwand distanzierte Lunge - erhöhte Transparenz im Zwischenraum, Lungenstruktur fehlt → strukturlose Auzellung - Konturverstärkung von Herzrand, Gefäßen, Zwerchfell, wenn an den Pneumothorax angrenzend Pneumothorax rechts 4.1 Körperhöhlen ‐ Inhalt Luo ‐ Beispiel: Pneumothorax (2/2) Besonderheiten des Spannungspneumothorax: • MediasDnalverlagerung hin zur gesunden Seite, ausgelöst durch Ven4lmechanismus an der Pleura visceralis • CAVE: Durch die Verlagerung des Medias4nums kann es zu Gefäßabschnürungen und Herzkompression kommen. Die Folge sind schwere Kreislaufstörungen. • Abflachung der Zwerchfellkuppel der betroffenen Seite. Dies deutet auf einen Überdruck im Thoraxraum hin. Es besteht der Verdacht auf einen lebensbedrohlichen Spannungspneumothorax. Wenn Sie auf die Lupe klicken, sehen Sie die Rückbildung des Spannungspneumothorax nach Drainageeinlage. Vergleichen Sie • Lungenausdehnung • Herzverschiebung • Medias4nalshii • Zwerchfellstand Spannungspneumothorax rechts mit Medias4nalshii nach kontralateral CAVE: Beachten Sie auch den Port auf der reechte Seite! Pneumothorax rechts vor Drainageanlage nach Drainageanlage 4.2 Körperhöhlen ‐ Inhalt Luo ‐ Beispiel: Pneumoperitoneum DefiniDon Freie Luo im Abdomen wird als Pneumoperitoneum bezeichnet. Dies kann aufgrund einer Perfora4on der intraabdominalen Hohlorgane, nach laparoskopischer Untersuchung oder nach einer Opera4on auireten. Muster •
Abdomenübersicht im Liegen: Durch Linksseitenlagerung steigt die freie Lui nach 2‐3 Minuten nach oben und sammelt sich zwischen der Leberoberfläche und der lateralen Bauchwand. Das Bild rechts zeigt freie Lui im Peritoneum nach Aufnahme in Links‐Seiten‐Lage (LSL). Freie Lui im Abdomen 4.3 Körperhöhlen ‐ Inhalt Flüssigkeit ‐ Beispiel: Pleuraerguss (1/2) DefiniDon Der Pleuraerguss ist definiert als pathologische Zunahme der Flüssigkeit im Pleuraraum, wobei diese Flüssigkeit aus (entzündlichem) Exsudat, Lymphflüssigkeit, Blut, Eiter etc. bestehen kann. Wich4ge Ursachen für Pleuraergüsse sind: •
kardiale Dekompensa4on (Herzinsuffizienz) •
Entzündungen mit Pleurabeteiligung (Pneumonien) •
Tumoren Im Pleuraspalt sind physiologischerweise etwa 15 ml Flüssigkeit vorhanden. Diese sind auf der normalen Thoraxaufnahme im Stehen nicht sichtbar, sie weist erst Flüssigkeitsmengen von 150 ml und mehr nach. Da Flüssigkeit mehr Strahlung absorbiert, als das normale Lungengewebe, führt das Auireten eines Ergusses zu einer Transparenzminderung. Muster •
Einsei4ge (oder beidsei4ge) homogene VerschaVung im kaudalen Lungenflügelbereich, mit scharfer Abgrenzung zum normalen Lungengewebe und sichelförmigem Ans4eg nach lateral •
ErgussschaMen verhindert Abgrenzung der ZwerchfellsilhoueMe Pleuraerguss rechts mit Medias4nalshii nach kontralateral 4.3 Körperhöhlen ‐ Inhalt Flüssigkeit ‐ Beispiel: Pleuraerguss (2/2) Medias4nalshii nach • kontralateral z.B. beim Spannungspneumothorax oder Erguss • ipsilateral z.B. bei Narbenzug oder Lungenteilresek4on 4.3.1 Körperhöhlen ‐ Inhalt Flüssigkeit ‐ Beispiel: Aszites (1/2) DefiniDon Aszites ist eine pathologische Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle. Zu den Ursachen gehören unter anderem: •
Entzündungen •
Tumorerkrankungen •
retroperitoneale und abdominale Erkrankungen •
portale Hypertension sowie •
Rechtsherzinsuffizienz Pathophysiologisch entsteht durch die tumor‐ bzw. entzündungsbedingte AusschüMung von Entzündungsmediatoren eine vermehrte Gefäßpermeabilität, die zum AustriM von Flüssigkeit aus den Blutgefäßen in den Bauchraum führt. Bei portaler Hypertension und Rechtsherzinsuffizienz kommt es durch den erhöhten Druck zum FlüssigkeitsaustriM. Flüssigkeiten im Abdomen "BLUSH": •
B‐ile ‐ Galle •
L‐ymphe •
U‐rin •
S‐erum •
H‐ämatom 4.3.1 Körperhöhlen ‐ Inhalt Flüssigkeit ‐ Beispiel: Aszites (2/2) Muster •
CT (siehe rechts): – geringe Flüssigkeitsmengen bilden einen Randsaum um Leber und Milz – bei vermehrter Flüssigkeit sammelt sich diese im Flankenbereich und kann zu Verdrängungen der Abdominalorgane führen. •
Abdomenübersicht: - freie Flüssigkeit sammelt sich zunächst im pararektalen Recessus (Douglas‐Raum) oder im gesamten kleinen Becken - Kleine Volumina sind nicht zu erkennen, große Volumina erkennt man indirekt durch hoch stehende Dünndarmschlingen, die der Flüssigkeit aufliegen. •
Ultraschall: - Nachweis bereits kleiner Volumina, die sich im retrovesikalen und im hepatorenalen Recessus sammeln, lageverschieblich und echofrei sind. Aszites 4.4 Körperhöhlen ‐ Inhalt Kalk ‐ Beispiel: PleuriDs calcarea DefiniDon Eine Pleuri4s calcarea ist eine PleurakalzifikaDon, die am häufigsten als Folge einer Infek4on auiriM. Prinzipiell kann jeder chronische Prozess, bei dem es zu einer Pleuraverdickung kommt, verkalken. Im Vordergrund steht ursächlich die Tuberkulose. Weitere Ursachen sind Verkalkungen bei der Asbestose oder nach einem Hämatothorax. Muster •
Thoraxübersicht: Kalk stellt sich dicht wie Knochen dar. Im Bild rechts sehen sie eine Verdichtung im linken oberen DriMel der Pleura. Plaquear4ge Pleurakalzifika4onen weisen insbesondere bei Anordnung im unteren ThoraxdriMel und in der Pleura diaphragma4ca auf Asbestexposi4on hin. •
Achten Sie auch auf das fokale Muster im oberen DriMel des rechten Lungenflügels. Die Pathologie ergab ein NSCLC (=non small cell lung cancer). Pleuri4s calcarea links Pleuri4s calcarea 4.5 Körperhöhlen ‐ Inhalt Fremdkörper ‐ Beispiel: Life Lines Gerade im No\allbereich oder im Dienst sind Übersichtsaufnahmen von Intensivpa4enten häufig. Diese Aufnahmen erfolgen naturgemäß im Liegen. Auf dem Bild rechts sehen Sie, dass der Pa4ent regelrecht von einem „Kabelsalat“ umgeben ist und nicht wie sonst üblich eine fremdkörperfreie Aufnahme zu sehen ist. Dadurch ist die Beurteilung oomals eingeschränkt. Wich4g ist, sich trotzdem alle Strukturen anzuschauen und gegebenenfalls pathologische Zustände zu erkennen. Oi wird nach der korrekten Lage von Tubus und ZVK gefragt, kennen Sie sie? Beispiele für Fremdkörper in bzw. an einem Pa4enten: •
ZVK (zentraler Venenkatheter) •
Magensonde •
Trachealtubus •
Pleuradrainage •
Peritonealdrainage •
Magensonde •
EKG‐Kabel •
Sternotomie‐Clips 4.6 Zusammenfassung In diesem AbschniM wurden Ihnen typische Bildmuster in den Körperhöhlen vorgestellt. Dabei ist es wich4g zwischen den unterschiedlichen Inhalten zu unterscheiden: • Lui • Flüssigkeit • Kalk • Fremdkörper • KM (ggf. auch Lui) Versuchen Sie sich die Beispiele für die unterschiedlichen Inhalte nochmals ins Gedächtnis zu rufen. 4.7 TesDtem Welche Inhalte finden sich in Körperhöhlen? 5 Radiologisch relevante Läsionen an tubulären Strukturen Je nach Pathogenese, können die folgenden Veränderungen an Transportwegen und Hohlorganen auireten, die Ihnen bereits am Anfang aufgezeigt worden sind: • Wand‐/Strukturveränderungen (z.B. Diver4kel, Tumor) • Lumenveränderungen (z.B. Stenose, Füllungsdefekt) sowie • Lageveränderungen (z.B. Druck, Zug) und • extrinsische Interak4onen (z.B. Invagina4on, Volvolus), die charakteris4sche Bildmuster hervorrufen können Der Übersichtlichkeit halber stellen wir Letztere in diesem Lernkurs zunächst zurück. Jedes pathologische Erscheinungsbild spiegelt sich als Bildmuster wider. Oimals gibt es jedoch auch verschiedene Kombina4onen dieser Muster und daraus resul4erende komplexe Läsionen. So führt ein Tumor in einer tubulären Struktur in erster Linie zu Struktur‐ und Wandveränderungen. Zudem kann er jedoch das Bildmuster eines Füllungsdefektes widerspiegeln und je nach Ausmaß in einer Stenose des betroffenen Areals resul4eren (→ Lumenveränderungen). 5.1 Struktur‐ und Wandveränderungen an tubulären Strukturen Im folgenden UnterabschniM werden Ihnen die unterschiedlichen Struktur‐ und Wandveränderungen an tubulären Strukturen vorgestellt. Diese beinhalten: • Entzündung • Tumor • Diver4kel • Polyp • Ulcus • Fistel • Blutung Auf der nächsten Seite finden Sie die MusterklassifikaDon zu Struktur‐ und Wandveränderungen an tubulären Strukturen. 5.1.1 Struktur‐/Wandveränderungen an tubulären Strukturen ‐ Übersicht Musterklassifikation der tubulären
Strukturen – Struktur- und
Wandveränderungen – Klicken Sie
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Beispielbilder
Gallenblasenentzündung – Ösophaguskarzinom – Zenker-Divertikel – Poylposis – Morbus Crohn – Magenulcus – Dünndarmblutung
Gallenblasenentzündung Ösophagus‐Karzinom Zenker‐Diver4kel Polyposis Morbus Crohn Magenulcus Dünndarmblutung 5.1.2 Entzündung in tubulären Strukturen ‐ Beispiel: Gallenblasenentzündung (1/2) DefiniDon Eine Entzündung ist eine Gewebsreak4on auf einen Reiz mit dem Ziel, eine weitere Ausbreitung zu verhindern bzw. schon aufgetretene Schäden zu reparieren. Ursachen •
physikalische Noxen (z.B. mechanisch ‐ Druck; thermisch ‐ Wärme; Strahlung ‐ radioak4v) •
chemische Noxen (z.B. Toxine, Allergene) •
biologische Noxen (z.B. Bakterien, Viren) Es gibt fünf typische Entzündungszeichen, die jedoch nicht immer auireten müssen: •
Rötung = rubor •
Überwärmung = calor •
Schwellung = tumor •
Schmerz = dolor •
Funk4onseinschränkung = funcDo laesa Entzündungen können mit •
einer Schleimhautschwellung •
einem Wandoedem •
infolge dessen mit einer Stenose des Lumens •
und später einer narbigen Schrumpfung einhergehen Entzündung 5.1.2 Entzündung in tubulären Strukturen ‐ Beispiel: Gallenblasenentzündung (2/2) DefiniDon Es gibt sowohl akute, als auch chronische Gallenblasentzündungen. Bei der akuten Entzündung findet sich in 90% der Fälle als Ursache eine temporäre Verlegung des Ductus cys4cus oder des Gallenblaseninfundibulums durch Gallensteine. Entzündungen ohne Steine sind selten. Unter den chronischen Formen der Gallenblasenentzündung finden sich die Schrumpfgallenblase und die „Porzellangallenblase“. Als Spätkomplika4on kann ein Gallenblasenkarzinom auireten. Muster Methode der Wahl ist die Sonographie •
verdickte, echoreiche Gallenblasen‐Wand mit echoarmem Randsaum (50 ‐ 75%), verwaschene Kontur •
pericholecys4sche Flüssigkeitsansammlung •
Gallenblasenstein •
Hydrops der GB (Durchmesser > 4 cm) •
Sludge in der GB (Eiter oder eingedickte Galle) •
freie Flüssigkeit intraperitoneal (Perfora4on) •
Gas im GB‐Lumen (leicht zu übersehen) CAVE: Beim Gallenblasen‐Empyem sieht die Gallenblase unter Umständen aus wie ein solides Organ. LängsschniM (links)/ QuerschniM (rechts) im rechten Oberbauch: Die Gallenblase ist echoarm. Im Infundibulum liegt ein Gallenstein (heller Reflex), hinter dem es zu einer Schallauslöschung kommt. Mit Pfeilspitzen ist ein zartes Ödem zwischen Leber und verdickter Gallenblasenwand (= Cholecys44s) markiert. 5.1.3 Tumor in tubulären Strukturen – Beispiel: Ösophagus‐Karzinom (1/2) DefiniDon Ein Tumor beschreibt in erster Linie eine Gewebszunahme unklarer Ursache. Er kann gutar4g (benigne) oder auch bösar4g (maligne) sein. Die Ursache ist von Tumor zu Tumor unterschiedlich, manchmal auch unklar. Bildmusterkriterien, die bei der Unterscheidung zwischen malignen und benignen Tumoren helfen können, jedoch nicht beweisführend sind: •
Oberfläche - glaM = benigne - unregelmäßig = maligne •
Übergang zwischen normalem Lumen und Tumor - sani = benigne - abrupt = maligne (→ "Kantenabbruch") •
Größe – kleine Raumforderung = eher benigne – große Raumforderung = eher maligne Tumor benigne (links), maligne (rechts) 5.1.3 Tumor in tubulären Strukturen – Beispiel: Ösophagus‐Karzinom (2/2) Tumore können •
von der inneren Oberfläche der Hohlräume ausgehen und in der KontrastmiMeluntersuchung als intraluminärer Füllungsdefekt bzw. als KM‐
Aussparung imponieren •
in der Wand der Hohlraumstruktur entstehen und lediglich das Lumen einengen (→ Stenose) ohne die Schleimhaut zu alterieren •
außerhalb der Hohlraumstrukturen liegen und diese verlagern, stenosieren oder eindellen (→ PelloDerung) Beispiel für einen malignen Tumor (siehe Bild rechts): Ösophagus‐Karzinom im miMleren DriMel nach Laugenverätzung. Rote Pfeilspitze = Kantenabbruch Ösophagus‐Karzinom 5.1.4 DiverDkel in tubulären Strukturen ‐ Beispiel: Zenker‐DiverDkel (1/2) DefiniDon Diver4kel sind Wandausstülpungen tubulärer Strukturen. Sie entstehen bei •
erhöhtem Druck an wandorganischen Schwachstellen (PulsionsdiverDkel) oder •
durch narbigen Zug von außen (TrakDonsdiverDkel). Beim Trak4onsdiver4kel sind alle Wandschichten betroffen, deswegen nennt man es auch „echtes Diver4kel“. Im Gegensatz dazu wird beim Pulsa4onsdiver4kel zumeist nur die Schleimhaut ausgestülpt („falsches Diver4kel“). Diver4kel kommen sehr häufig im Bereiche des Darmes vor, aber es gibt auch andere Strukturen an denen Diver4kel auireten (z.B. Aortenbogendiver4kel an der Inser4onsstelle des Ductus Botalli). Diver4kel 5.1.4 DiverDkel in tubulären Strukturen ‐ Beispiel: Zenker‐DiverDkel (2/2) Beispiel Im Bild rechts sehen Sie ein Ösophagogramm. Dabei trinkt der Pa4ent eine bes4mmte Menge KontrastmiMel, welches unter Durchleuchtung bei freier Passage den Ösophagus markiert. Bei vorhandenem Diver4kel entsteht ein KontrastmiMeldepot. Grüner Pfeil = Diver4kel Roter Pfeil = Diver4kelhals Gelbe Pfeile = daraus resul4erende Ösophagusstenose Klicken Sie auf die Lupe rechts für das Bild einer Diver4kulose im Darm. Ösophagogramm Diver4kulose im Darm 5.1.5 Polyp in tubulären Strukturen – Beispiel: Polyposis ventriculi (1/2) DefiniDon Polypen sind Wucherungen (Zellvermehrungen) der Mukosa. Sie können durch die histologische Untersuchung als gut‐ oder bösar4g eingestui werden. Das Auireten vieler Polypen wird als Polyposis beschrieben. Polypen können unterschiedlich lokalisiert sein. So kommen sie beispielsweise im Magen, im Darm, in der GebärmuMer sowie in den Nasennebenhöhlen vor. CAVE: Verwechseln sie diese Polypen nicht mit den vergrößerten Rachenmandeln bei Kindern, die man ebenso als Polypen (besser: Adenoide) beschreibt. Polyp in tubulären Strukturen 5.1.5 Polyp in tubulären Strukturen – Beispiel: Polyposis ventriculi (2/2) Muster Radiologisch unterscheidet man zwischen •
einem breitbasig aufsitzenden Polypen und •
einem ges4elten Polypen Der breitbasige Polyp zeigt scharf konturierte Wanddefekte und bildet eine kontrastbeschlagene, ins Lumen hineinragende Raumforderung mit glaMer Oberfläche. Der ges4elte Polyp zeigt sich im Doppelkontrast als Raumforderung mit glaMer Außenwand und Polypens4el. Im Bild rechts sehen Sie als Beispiel eine Polyposis ventriculi. Polyposis ventriculi 5.1.6 Ulcus in tubulären Strukturen ‐ Beispiel: Magenulcus (1/2) DefiniDon Das Ulcus gehört wie auch das Diver4kel und die Fistel zu den wandüberschreitenden Prozessen. Es gibt unterschiedliche Ursachen des Ulcus: •
entzündliche Form, z.B. im Magen durch Helicobacter pylori •
physikalische Noxen, z.B. Strahlenulcus •
Nekrose durch Tumor/Ischämie Exkurs – Forrest‐KlassifikaDon einer Ulcusblutung: 1. ak4ve Blutung a) spritzend b) Sickerblutung 2. sis4erende Blutung mit sichtbarem Gefäßstumpf a) Blutkoagel b) Häma4nauflagerung 3. Ulcus ohne sichtbare Blutungszeichen Ulcus 5.1.6 Ulcus in tubulären Strukturen ‐ Beispiel: Magenulcus (2/2) Bildmusterkriterien beim Magenulcus (Ulcus ventriculi) •
KontrastmiMeldepot außerhalb des Magenwandniveaus mit glaMer Begrenzung •
Ein unscharfes KM‐Depot und unregelmäßig begrenzte Schleimhau\alten können Hinweis auf eine maligne Entartung des Ulcus sein. Magenulcus an der großen Kurvatur mit KM‐Ansammlung 5.1.7 Fistel in tubulären Strukturen – Beispiel: Morbus Crohn (1/2) DefiniDon Fisteln sind Verbindungen zwischen zwei Hohlraumstrukturen, z.B. •
entero‐enteral bei Verbindung zwischen zwei DarmabschniMen •
entero‐kutan bei Verbindung zwischen einem DarmabschniM und der Haut. Wie auch das Ulcus und das Diver4kel gehört die Fistel zu den wandüberschreitenden Prozessen. Ursachen Fisteln können durch Entzündungen oder Tumoren, aber auch durch ärztliches Handeln (iatrogen) entstehen. Fistel 5.1.7 Fistel in tubulären Strukturen – Beispiel: Morbus Crohn (2/2) DefiniDon Der Morbus Crohn ist eine chronisch verlaufende, entzündliche Dünn‐/Dickdarmerkrankung (CED) mit segmentalem Befall, bevorzugt im terminalen Ileum und/
oder Kolon. Es sind alle Wandschichten betroffen (transmurale Entzündung) und es besteht eine hohe Fistelneigung. Es treten oimals akute Exazerba4onen und Remissionen auf. Zu den möglichen Komplika4onen gehören unter anderem: Abszesse, Strikturen und Fistelbildungen. Muster Im Bild rechts sehen Sie eine entero‐kutane Bauchdeckenfistel bei einem Pa4enten mit Morbus Crohn. Hier im Bild nicht dargestellt, jedoch typisch im fortgeschriMenen Stadium (welches häufig den ini4alen Befund darstellt) ist eine ulzeronoduläre Oberfläche des Darmes ("Pflastersteinrelief"). Bauchdeckenfistel beim Morbus Crohn 5.1.8 Blutung in tubulären Strukturen – Beispiel: Dünndarmblutung (1/2) DefiniDon Blutungen (Hämorrhagien) bezeichnen den AustriM von Blut aus dem Blutkreislauf. Man kann sowohl im Inneren des Körpers bluten, als auch nach außen. Dabei treten Blutungen aus dem venösen und arteriellen Kreislauf gleichermaßen auf. Bei größeren Blutungen vergrößert sich das Risiko eines Schockzustandes, welcher zum Tod führen kann. Blutung in tubulären Strukturen 5.1.8 Blutung in tubulären Strukturen – Beispiel: Dünndarmblutung (2/2) Muster Im Bild rechts sehen Sie eine Dünndarmblutung im CT. Die Blutung ist Folge einer hämorrhagischen Enterokoli4s bei Clostridium difficile‐Infekt. Dünndarmblutungen sind im Vergleich zu Blutungen im oberen Gastrointes4naltrakt und Dickdarm seltener. Da der Dünndarm per Endoskop rela4v schwer zu erreichen ist, nutzt man in diesem Falle die sogenannte Kapselendoskopie. Der Pa4ent schluckt eine spezielle Kapsel, die während der Darmpassage Bildaufnahmen vom Darminneren speichert (siehe auch Fremdkörper im AbschniM Lumenveränderungen in tubulären Strukturen). Dünndarmblutung 5.2 Lumenveränderungen in tubulären Strukturen In diesem UnterabschniM werden Ihnen Lumenveränderungen aufgezeigt. • Stenose • Füllungsdefekt • Dilata4on Auf der nächsten Seite ist die Musterklassifika4on zu Lumenveränderungen an tubulären Strukturen abgebildet. 5.2.1 Lumenveränderungen in tubulären Strukturen ‐ Übersicht Musterklassifikation der tubulären
Strukturen – Lumenveränderungen
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(s.u.) für Beispielbilder
Dudodenalstenose – Tumor – Magensonde im Bronchus – Stein – Kapsel zur Videoendoskopie des Dünndarms - Aneurysma
Duodenalstenose Tumor Magensonde im Bronchus Stein Kapsel Aneurysma 5.2.2 Stenose in tubulären Strukturen ‐ Beispiel Aortenstenose/Duodenalstenose (1/2) DefiniDon Konzentrische Einengung des Lumens unterschiedlicher Ä4ologie, oi im Zusammenhang mit anderen Prozessen. In der Bildgebung stellen sich Stenosen häufig im Gefäßsystem dar und sind hier Ergebnis einer Arteriosklerose der Gefäße. Selten gibt es auch angeborene Gefäßengen. Beispiel Bei Klicken auf das nebenstehende Bild öffnet sich eine konven4onelle Angiographie des Aortenbogen. Aob = Aortenbogen Grüner Pfeil = Art. subclavia sinistra Roter Pfeil = Art. mammaria interna Gelber Pfeil = Anlage bedingte umschriebene, postduktale Enge Stenose Stenose in tubulären Strukturen Aob = Aortenbogen Grüner Pfeil = Art. subclavia sinistra Roter Pfeil = Art. mammaria interna Gelber Pfeil = Anlage bedingte umschriebene, postduktale Enge 5.2.2 Stenose in tubulären Strukturen ‐ Beispiel Aortenstenose/Duodenalstenose (2/2) Eine Sonderform von einer Stenose im Gastrointes4naltrakt ist die segelförmige, membranar4ge Stenose, auch Web bzw. Ring genannt. Beispiel Durch Klicken auf nebenstehendes Bild erscheint ein Kolonkontrasteinlauf mit dem Muster einer Duodenalstenose durch einen Web. Web, Ring Duodenalstenose 5.2.3 Füllungsdefekt in tubulären Strukturen ‐ Beispiel: Harnleiterstein DefiniDon Füllungsdefekte in tubulären Strukturen führen zu Obstruk4onen, die einen adäquaten Durchfluss verhindern. Als Füllungsdefekt imponieren zum Beispiel Steine im Bereich der Gallenwege und Ureteren, Koprostase im Bereich des Darms, ein Embolus bei Lungenembolie oder auch Tumoren im Gastrointes4naltrakt. Beispiel Harnleitersteine sind meist Ausdruck eines metabolischen Leidens. Oimals finden sie sich in den typischen drei Engstellen 1. Übergang vom Nierenbecken zum Ureter 2. Überkreuzung der Arteria iliaca communis 3. Übergang vom Ureter in die Harnblase Muster •
Abdomenübersicht: Das linke Bild zeigt ein erweitertes Nierenbeckenkelchsystem rechts bei Füllungsdefekt durch Harnleiterstein •
Ultraschall: Harte Reflexe im Nierenbecken mit SchallschaMen, ggf. erweiterter Ureter (→ s. AbschniM Dilata4on) mit Harnstau vor Obstruk4on 5.2.3.1 Exkurs – Spiegel DefiniDon Spiegel repräsen4eren Lui‐Flüssigkeitsgrenzen in einem Hohlraum. Physiologisch finden sich Spiegel im Magen, vereinzelt auch im Darm. Treten jedoch eine Vielzahl an Spiegeln im Bereich des Darmes gepaart mit einer Distension des Darmes auf, kennzeichnet dies einen Ileus. Man unterscheidet zwischen •
mechanischem Ileus (Ursachen: Strangula4on oder Obstruk4on) und •
funkDonellem = paralyDschem Ileus (Ursachen: Peritoni4s, Durchblutungsstörung arteriell/venös, medikamentös und reflektorisch, z.B. bei Nierenkolik) CAVE: Jeder nicht behandelte mechanische Ileus geht in einen paraly4schen Ileus über. Des weiteren unterscheidet man •
Dünndarmblähung: Nachweis von durchgehenden Falten •
Dickdarmblähung: Nachweis von Haustren •
kombinierte Dünn‐ und Dickdarmblähung bei z.B. 4ef sitzendem Hindernis im Rektosigmoid = Transportstörung mechanischer Art oder paraly4schem Ileus Spiegel Exkurs – Spiegel Dickdarmblähung Dünndarmileus Kombinierte Dünn‐ und Dickdarmblähung 5.2.4 DilataDon in tubulären Strukturen – Beispiel: Bauchaortenaneurysma (1/2) DefiniDon Von einer Dilata4on spricht man bei einer permanenten QuerschniVserweiterung einer tubulären Struktur. Eine Dilata4on kann auch als therapeu4scher Eingriff bei Engstellen genutzt werden, in diesem Falle spricht man auch von einer Bougierung. Dilata4on in tubulären Strukturen 5.2.4 DilataDon in tubulären Strukturen – Beispiel: Bauchaortenaneurysma (2/2) Beispiel Beim Aortenaneurysma kommt es aufgrund von Wandveränderungen zu einer Dilata4on, die meist degenera4v bedingt ist. Wie auch das thorakale Aneurysma ist das Bauchaortenaneruysma (BAA) oi für lange Zeit asymptoma4sch. Ab einem Durchmesser von 5 cm besteht Interven4onsindika4on, da die Rupturgefahr stark erhöht ist. Muster •
CT: nach KM‐ApplikaDon kommt das durchströmte Lumen hyperdens zur Darstellung und grenzt sich von den wandständigen Thromben ab •
Ultraschall: Erweiterung des Gefäßdurchmessers ‐ Lumen echofrei, bei Thrombus echoarm, evtl. Verkalkungen mit dorsaler Schallauslöschung Bauchaortenaneurysma 5.3 Zusammenfassung In diesem AbschniM wurden Ihnen die Bildmuster an tubulären Strukturen aufgezeigt. Bei den Struktur‐ und Wandveränderungen unterscheidet man zwischen: • Entzündung • Tumor • Diver4kel • Polyp • Ulcus • Fistel • Blutung Bei den Lumenveränderungen finden sich: • Stenose • Füllungsdefekt • Dilata4on Merken Sie sich, dass an einem Organ nicht immer nur ein Muster zu finden ist, sondern auch mehrere in Kombina4on. So kann beispielsweise beim kolorektalen Karzinom das Muster eines Tumors mit anderen Mustern wie Stenose, Blutung etc. kombiniert sein. 6 Zusammenfassung und Abschluss‐Test Ihnen wurden verschiedene HilfsmiMel zur systemaDschen Bildbetrachtung vorgestellt: • RADI‐Icon • 6‐D‐Schema • Stones‐Bones‐Gas‐Mass • VICTIM‐INDP Sie kennen nun die verschiedenen MusterklassifikaDonen zu den • parenchymatösen Organen (fokal, diffus, segmental) • Körperhöhlen (Inhalt: Lui, Flüssigkeit, Kalk, Fremdkörper) und • tubulären Strukturen (Entzündung, Tumor, Diver4kel, Polyp, Ulcus, Fistel, Blutung, Stenose, Füllungsdefekt, Dilata4on) Versuchen Sie nun anhand der Tes\ragen Gelerntes anzuwenden. 6.1 Fall 1 Betrachten Sie das Bild und beantworten Sie folgende Fragen: 1. Welche Aufnahmeart sehen Sie? 2. Welches Organ, welche Region umfasst die Aufnahme? o 1. Ultraschall 2. Abdomen o 1. CT 2. Abdomen o 1. MRT 2. Thorax o 1. CT 2. Thorax 6.1.1 Fall 1 3. Das auffällige Muster betri‚ in erster Linie... o ein parenchymatöses Organ o eine tubuläre Struktur o eine Körperhöhle 6.1.2 Fall 1 4. Um welches spezifisches Muster handelt es sich? o Stenose o Tumor o Diver4kel o Ulcus o Füllungsdefekt o Fistel 6.1.3 Fall 1 5. Welche Auswirkungen könnte der Füllungsdefekt auf das parenchymatöse Organ haben? o zys4sche Raumforderung o diffuse Läsion mit Architekturstörung o scharf berandete, unifokale Metastase o segmentale Läsion 6.2 Fall 2 Betrachten Sie das Bild und beantworten Sie folgende Fragen: 1. Welche Aufnahmeart sehen Sie? 2. Welches Organ, welche Region umfasst die Aufnahme? o 1. CT 2. Thorax o 1. Röntgen 2. Thorax o 1. Röntgen 2. Becken o 1. MRT 2. Thorax 6.2.1 Fall 2 3. Das auffällige Muster betri‚ in erster Linie... o eine tubuläre Struktur o eine Körperhöhle o ein parenchymatöses Organ 6.2.2 Fall 2 4. Um welches spezifisches Muster handelt es sich? o mul4fokale Läsion o Tumor o unscharfe Berandung o segmentale Läsion o Stenose 6.3 Fall 3 Betrachten Sie das Bild und beantworten Sie folgende Fragen: 1. Welche Aufnahmeart sehen Sie? 2. Welches Organ, welche Region umfasst die Aufnahme? o 1. CT 2. Thorax o 1. Röntgen 2. Abdomen o 1. CT 2. Abdomen 6.3.1 Fall 3 3. Das auffällige Muster betri‚ in erster Linie... o eine tubuläre Struktur o eine Körperhöhle o ein parenchymatöses Organ 6.3.2 Fall 3 4. Um welches spezifisches Muster handelt es sich? o Füllungsdefekt o Stenose o segmentale Läsion o fokale Läsion o Abszess o Ulcus Weiterführende Links zum Üben •
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hMp://www.c4sus.com/ Radiosurf (Uni Bern) Glossar HR‐CT: High‐Resolu4on‐Computertomographie NSCLC: non‐small‐cell lung cancer PneumoniDs: Reak4on auf physikalische (z.B. Strahlung) oder chemische Reize (z.B. Chemotherapie) RADI: Radiologische Diagnos4k TCT: Thorax‐Computertomographie
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