Ihr persönlicher Hautanalyse Fragebogen Sie sind sich unsicher bei der Wahl der Kosmetikprodukte? Sie wissen nicht, welches Produkt optimal für Ihre Haut ist? Dann nehmen Sie sich bitte kurz ein paar Minuten Zeit und füllen Sie Ihren persönlichen Hautanalyse Fragebogen aus und schicken mir den ausgefüllten Bogen per E-Mail zurück. Ich werde diesen dann auswerten und Ihnen mitteilen, welche Produkte Ihren Wünschen entsprechend optimale Ergebnisse für Ihre Haut erzielen können. Diese Informationen werden selbstverständlich streng vertraulich gehalten! Persönliche Angaben Name Vorname Geburtsdatum E-Mail-Adresse Straße und Hausnummer PLZ und Wohnort Telefonnummer Handynummer Waren Sie schon einmal in kosmetischer Behandlung? ⃝ Nein ⃝ Ja ⃝ Wie oft? Wie pflegen Sie Ihre Haut bzw. welche Produkte nehmen Sie zur Zeit? Wie schätzen Sie Ihr Hautbild ein? ⃝ gut ⃝ mittel ⃝ stark verbesserungswürdig ⃝ ja ⃝ Wenn ja, wie viel pro Tag Rauchen Sie? ⃝ nein Nehmen Sie Medikamente? (Wichtig, um Hautreaktionen zu vermeiden) ⃝ nein ⃝ ja ⃝ Wenn ja, welche und weshalb Trinken Sie Kaffee? (Wichtig für die Säurebalance) ⃝ nein ⃝ ja ⃝ Wenn ja, wie viel pro Tag Was und wie viel trinken Sie ansonsten? ⃝ Wasser ⃝ Cola, Limo oder sonstiges ⃝ Wie viel ca. Haben Sie Allergien oder Unverträglichkeiten? ⃝ nein ⃝ ja ⃝ Wenn ja, welche Bitte beschreiben Sie Ihre Haut indem Sie die Punkte ankreuzen, welche Sie meinen Ihrer Haut zuschreiben zu können ⃝ feinporig ⃝ großporig ⃝ gerötet ⃝ trocken ⃝ sehr trocken ⃝ fettig ⃝ empfindlich ⃝ sehr fettig ⃝ fahle, graue Haut ⃝ gerötete Haut ⃝ leichte Unreinheiten ⃝ starke Unreinheiten ⃝ Mitesser ⃝ entzündete Pusteln ⃝ dünne Haut ⃝ dicke Haut ⃝ Milien ⃝ kleine Adern sichtbar ⃝ Couperose, d.h. sehr dünne Haut und starke Adern sichtbar ⃝ kleine Fältchen, wenn ja wo ⃝ stark ausgeprägte Nasolabialfalte ⃝ Zornesfalte ⃝ schlaffes Gewebe ⃝ straffes Gewebe Was möchten Sie an Ihrer Haut ändern bzw. welche Ziele möchten Sie erreichen? ⃝ Hautbild und Aussehen lange jung und frisch erhalten ⃝ Falten und Fältchen mildern ⃝ Unreinheiten mildern bzw. beseitigen ⃝ Rötungen, Flecken und Schuppenbildung reduzieren ⃝ Gewebe straffen ⃝ Konturen straffen ⃝ Die Haut soll ebenmäßiger und feiner werden Herzlichen Glückwunsch! Jetzt sind Sie Ihrem Ziel, ein gesundes und perfektes Hautbild zu erhalten schon einen Schritt näher gekommen. Ich werte diesen Fragebogen nunmehr aus und werden Ihnen per E-Mail einen ganz persönlichen Pflegeplan mit den für auf Ihre Haut abgestimmten Produkten zukommen lassen. Danach können Sie diese ganz bequem und sicher über meinen Onlineshop kaufen. Ich wünsche Ihnen schon heute viel Spaß und Freude damit. LUXUS, der unter die Haut geht! Vielen Dank für Ihre Zeit und Ihr Vertrauen! Bei mir ist Ihre Haut in guten Händen! Ihre Institut für Cosmetic - Concept of Beauty - Stefanie Sichtling Lindenplatz 116, 50189 Elsdorf-Neu-Etzweiler Tel.: 02274-704512 www.cosmetic-sichtling.de