Leistungs-/Prüfantrag* * der Debeka BKK und unseres Kooperationspartners Debeka Krankenversicherungsverein a. G. Debeka BKK Einzureichende Dokumente Postfach 30 03 62 Reichen Sie mit diesem Antrag bitte nur Heilund Kostenpläne für Zahnersatz (bitte auch Bonusheft beifügen), Rechnungen für Behandlungen durch Ärzte, Zahnärzte oder Heilpraktiker sowie Rechnungen für Behandlungen im Krankenhaus oder im Ausland ein. 56027 Koblenz I. Ihre Daten Vorname Name Geburtsdatum Bitte ausfüllen, sofern Sie eine Kostenerstattung beantragen IBAN BIC Bank BKK-Versicherten-Nr. (10-stellig) Debeka-Service-Nr. (7-stellig) II. Vereinfachte Weiterleitung von Dokumenten (Zutreffendes bitte ankreuzen) Weiterleitung an den Zahnarzt nach Genehmigung Ich willige ein, dass die Debeka BKK nach Genehmigung / Vermerk ihrer gesetzlichen Leistung den original Heil- und Kostenplan für Zahnersatz direkt an meinen behandelnden Zahnarzt sendet. Die Debeka BKK informiert Sie über die (voraussichtliche) Höhe ihrer gesetzlichen Leistung. Weiterleitung an den Debeka Krankenversicherungsverein a. G. zur Leistungsauskunft/-gewährung Ich willige ein, dass die Debeka BKK nach Vermerk ihrer gesetzlichen Leistung meine eingereichten Belege (z. B. Rechnung vom Zahnarzt, Heilpraktiker, Krankenhaus) bzw. Kopien (z. B. Kopie des Heil- und Kostenplans für Zahnersatz) zur Prüfung einer Leistung aus meiner privaten Debeka-Krankenzusatzversicherung an den Debeka Krankenversicherungsverein a. G. weitergibt. Die Debeka BKK informiert Sie über die (voraussichtliche) Höhe ihrer Kostenbeteiligung. Die Auskunft über eine etwaige Leistung des Debeka Krankenversicherungsvereins a. G. erhalten Sie mit separatem Schreiben. Ort, Datum Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds, ggf. des Familienangehörigen. Mit der Unterschrift erklärt das Mitglied, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Unterschrift des Versicherungsnehmers der Debeka-Krankenzusatzversicherung BKK 13 Internet (3/15) Insoweit und insbesondere im Hinblick auf die in den Belegen enthaltenen Gesundheitsdaten entbinde ich die Debeka BKK von ihrer Schweigepflicht. Die Abgabe der Einwilligung dient der Vereinfachung des Verfahrens und ist freiwillig. Sie hat keine Auswirkungen auf die mir zustehenden Leistungen. Ausfüllhilfe zum Leistungs-/Prüfantrag* * der Debeka BKK und unseres Kooperationspartners Debeka Krankenversicherungsverein a. G. K und beka BK * der De Kooperationsunseres Debeka partners rsicherungsve Kranken G. verein a. trag Prüfan * gs-/ Leistun mente e Doku ichend Einzure r Heilbitte nu Antrag diesem itte auch Sie mit ersatz (b n hn he handic Za r Re fü en für Be tenpläne chnung rakund Kos gen), Re er Heilp eft beifü ärzte od im hn Za , Bonush ng lu en rzte r Behand durch Ä ngen fü lungen nu ch n. ei wie Re usland A im tiker so er haus od Kranken BKK 2 30 03 6 Postfach z Koblen 56027 Bitte au e Vornam Name datum Geburts ) 0-stellig en-Nr. (1 g) ersichert (7-stelli BKK-V ice-Nr. rv Se aDebek ) n g vo mente n Doku uzen te ankre endes bit (Zutreff oriung den a hen Leist ie Debek gesetzlic ndet. D k ihrer g se er un zt ig rm ar m Ve / Zahn Geneh migung elnden zt nach behand ch Geneh g. n Zahnar na n ne un K ei de ist BK m n Le itung an Debeka direkt an setzliche Weiterle rung dass die hnersatz ihrer ge ige ein, ft/-gewäh chten ) Höhe n für Za Ich will gsauskun ichtliche ostenpla eingerei (vorauss r Leistun l- und K e ei zu di . H l- und g meine l G er gina des Hei Sie üb Leistun erein a. ie n rt sv ie op he ng K lic rm ru rsitz fo . B. he rer gese BKK in zusatzve opien (z enversic rmerk ih ) bzw. K Kranken a Krank aVe us ek e über ek ha ch eb Si eb en D na BKK rmiert Krank aten D , an den a fo iv er ek in pr ng ik r eb K kt itu D meine Debeka eka BK Heilpra Weiterle dass die ung aus ung des Die Deb hnarzt, ige ein, ner Leist tergibt. vom Za aige Leist Ich will üfung ei a. G. wei chnung eine etw Pr n Re er r ei B. er zu üb . ) sv (z satz kunft rung Belege Zahner Die Aus versiche lans für hreiben. ligung. 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BKK 13 (3/15) um Ort, Dat (2/15) Bitte ankreuzen, wenn Sie auch eine Krankenzusatzversicherung besitzen und eine Weiterleitung an den Debeka Krankenversicherungsverein a. G. zur Leistungsauskunft/gewährung wünschen. antragen attung be stenerst eine Ko IBAN BIC Bank Daten I. Ihre Bitte ankreuzen, wenn Sie eine Weiterleitung Ihres Heil- und Kostenplans an den Zahnarzt wünschen. sofern Sie sfüllen, BKK 13 Debeka Bitte Daten angeben, wenn Sie uns eine Rechnung einreichen und eine Kostenerstattung beantragen
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