Hinweisblatt zum Leistungs-/Prüfantrag

Hinweisblatt
zum Leistungs-/Prüfantrag*
* der Debeka BKK und
unseres Kooperationspartners Debeka
Krankenversicherungsverein a. G.
Wann können Sie diesen Antrag nutzen?
Dieser Antrag hilft Ihnen, den Versand von Unterlagen Ihren Wünschen entsprechend zu vereinfachen
und so Zeit, Aufwand und Kosten zu sparen.
Standardmäßig senden Sie uns Unterlagen per Post zu, die wir Ihnen nach Bearbeitung zurücksenden.
Falls Sie die Unterlagen danach z. B. Ihrem Zahnarzt zur weiteren Behandlung oder dem Debeka Krankenversicherungsverein a. G. zur Erstattung einer Leistung aus Ihrer privaten Krankenzusatzversicherung
vorlegen möchten, müssten Sie einen erneuten Versand vornehmen.
Einfacher ist es für Sie, wenn Sie die Debeka BKK beauftragen,
den genehmigten Heil- und Kostenplan für Zahnersatz direkt an Ihren behandelnden Zahnarzt weiterzuleiten
die Belege direkt an den Debeka Krankenversicherungsverein a. G. weiterzusenden, da Sie eine Krankenzusatzversicherung besitzen, aus der Sie mit einer Erstattung rechnen.
Welche Unterlagen können Sie einreichen?
Reichen Sie mit diesem Antrag bitte nur folgende Belege ein:
Heil- und Kostenpläne für Zahnersatz (bitte auch Bonusheft beifügen)
Rechnungen für Behandlungen durch Ärzte, Zahnärzte oder Heilpraktiker bzw. Rechnungen für Behandlungen im Krankenhaus oder im Ausland
Was ist zu tun?
Tragen Sie im Leistungs-/Prüfantrag unter I. Ihre persönlichen Daten ein. Falls Sie eine Kostenerstattung
von der Debeka BKK erwarten, ergänzen Sie bitte Ihre Kontoverbindungsdaten.
Geben Sie unter II. Ihre Einwilligungen, falls die Debeka BKK zur Vereinfachung des Verfahrens Ihre
Unterlagen für Sie direkt an den Zahnarzt und/oder den Debeka Krankenversicherungsverein a. G.
weiterleiten soll.
Unterschreiben Sie den Leistungs-/Prüfantrag.
Fügen Sie die Unterlagen im Original bei. Denken Sie bei Zahnersatz daran, Ihr Bonusheft
(gut leserliche Kopie genügt) beizufügen.
Senden Sie den Leistungs-/Prüfantrag mit den Unterlagen an die Debeka BKK.
Die Debeka BKK prüft die von Ihnen eingereichten Unterlagen und leitet diese entsprechend Ihren
Angaben weiter.
Die Original-Rechnungen verbleiben bei der Debeka BKK bzw. beim Debeka Krankenversicherungsverein a. G. Das Original des Heil- und Kostenplans für Zahnersatz erhält Ihr Zahnarzt, das Bonusheft senden
wir an Sie zurück.
Die Debeka BKK informiert Sie über die (voraussichtliche) Höhe ihrer Kostenbeteiligung. Die Auskunft
über eine etwaige Leistung des Debeka Krankenversicherungsvereins a. G. erhalten Sie mit separatem
Schreiben.
BKK 14 (3/15)
Wie sind die nächsten Schritte?
Ablaufschema
zum Leistungs-/Prüfantrag*
Sie sind
gesetzlich versichert bei
der Debeka BKK und
ggf. privat krankenversichert beim Debeka Krankenversicherungsverein a. G. mit
einem Zusatztarif, z. B. WK,
WKplus, ZE50, EZ70, AZplus,
GA u. a.
* der Debeka BKK und
unseres Kooperationspartners Debeka
Krankenversicherungsverein a. G.
Ihnen liegt vor
Heil- und Kostenplan für Zahnersatz (sowie Bonusheft)
Rechnung von z. B. Zahnarzt,
Arzt, Heilpraktiker, Krankenhaus
– auch aus dem Ausland
ntrag*
und
* der Debeka BKK
unseres Kooperationspartners Debeka
ungsKrankenversicher
verein a. G.
Leistungs-/Prüfa
Einzureichende
Postfach 30 03
Dokumente
bitte nur Heildiesem Antrag
Reichen Sie mit
(bitte auch
für Zahnersatz
Behandund Kostenpläne
Rechnungen für
Bonusheft beifügen),
HeilprakZahnärzte oder
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lungen durch Ärzte,
für Behandlung
tiker sowie Rechnungen
im Ausland ein.
Krankenhaus oder
Debeka BKK
62
56027 Koblenz
Bitte ausfüllen,
I. Ihre Daten
sofern Sie eine
g beantragen
Kostenerstattun
IBAN
BIC
Bank
Vorname
Name
Geburtsdatum
(10-stellig)
BKK-Versicherten-Nr.
(7-stellig)
Debeka-Service-Nr.
nten
itung von Dokume
Weiterle
II. Vereinfachte
(Zutreffendes bitte
ankreuzen)
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Genehmigung
ng / Vermerk ihrer
Die Debeka
den Zahnarzt nach
Weiterleitung an
en Zahnarzt sendet.
BKK nach Genehmigu
dass die Debeka
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Ich willige ein,
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gesetzlichen Leistung.
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BKK informiert
a. G. zur Leistungsau
eingereichten
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den Debeka Krankenvers Vermerk ihrer gesetzlichen
B. Kopie des HeilWeiterleitung an
BKK nach
bzw. Kopien (z.
dass die Debeka
Krankenhaus)
nkenzusatzversiIch willige ein,
Heilpraktiker,
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über
vom Zahnarzt,
informiert Sie
Leistung aus meiner
Belege (z. B. Rechnung
Prüfung einer
Die Debeka BKK
des Debeka
Zahnersatz) zur
a. G. weitergibt.
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die in den Belegen
dient der Vereinfachu
e im Hinblick auf
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zustehenden Leistungen.
Schweigepflicht.
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hat keine Auswirkung
ist freiwillig. Sie
Verfahrens und
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Mitglieds, ggf.
Unterschrift des
das Mitglied, die
Unterschrift erklärt
zur Abgabe der
rigen. Mit der
Familienangehörigen
Zustimmung der
zu haben.
Daten erhalten
erforderlichen
der
Versicherungsnehmers
Unterschrift des
ersicherung
Debeka-Krankenzusatzv
BKK 13 (2/15)
Ort, Datum
Ort, Datum
Leistungs-/Prüfantrag
ausfüllen, Unterlagen
beifügen und an uns
senden
Versand an
Zahnarzt
Wir prüfen
und vermerken
unsere Kostenbeteiligung
Versand an Debeka
Krankenversicherung
Krankenversicherungsverein a. G.
Versand der Leistungsmitteilung
an Sie
BKK 14 (3/15)
Versand der Leistungsmitteilung
an Sie

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