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camps AES, une division de GVL
CAMPS DE JOUR RÉGULIERS FORMATION EN ANIMATION
Un formulaire
par participant
RENSEIGNEMENTS POUR
REÇU OFFICIEL
F
Nom de famille
Sexe
Prénom
Adresse
Téléphone (rés.)
App.
Ville
(trav.)
Code postal
Âge
GP
Greenfield Park
SH
Saint-Hubert
Au choix
Horaire
9 h à 16 h
École secondaire Saint-Edmond GP
René-Veillet GP
Bienville SH
Boisvert SH
École secondaire Héritage SH
École secondaire Mgr-A.-M.-Parent SH
Immaculée-Conception SH
Labrosse SH
Meunier SH
Saint-Thomas-de-Villeneuve SH
Formation en animation 14 à 16 ans • gratuit
Service de garde à la semaine
25 $/semaine • 40 $/semaine/deux enfants • 20 $/3e enfant
Horaire : 7 h à 9 h et 16 h à 18 h
Service à la journée • 7 h à 18 h
Sorties
non-obligatoires
12 $/jour - Lieu choisi
Nom de famille
Prénom
Courriel
Adresse (si différente du participant)
No de la carte Accès de Longueuil valide obligatoire
Cochez la semaine ou les semaines choisies, selon l’activité et le lieu : (fermé les 24 juin et 1er juillet)
23/06 au 27/06 30/06 au 04/07 07/07 au 11/07 14/07 au 18/07
ACTIVITÉS
LIEUX
Camps
de jour
réguliers
M
Date de naissance
Envoi par courriel. Identification de la
personne à qui le reçu doit être émis.
Ville
No d’assurance sociale exigé
par le ministère du Revenu.
21/07 au 25/07
Code postal
No d’assurance sociale
28/07 au 01/08
04/08 au 08/08 11/08 au 15/08
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
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20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
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20 $
20 $
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20 $
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20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
20 $
Mgr.A.-M.-Parent
25 $ 40 $ 20 $ 25 $ 40 $ 20 $
L
12 $
Me J V L
12 $ 12 $ 12 $ 12 $
1. Zoo de Granby (Amazoo non inclus) : 2 au 4 juillet
2. Astuce*/Aptitude** : 8 au 10 juillet
3. Colonie des Grèves*/Estacade** : 15 au 18 juillet
4. Biodôme et Insectarium : 22 au 25 juillet
5. Ranch Massawippi : 28 au 31 juillet
6. Parc aquatique Bromont : 5 au 8 août
* 5 à 8 ans **9 à 12 ans
25 $ 40 $ 20 $
25 $ 40 $ 20 $
25 $ 40 $ 20 $
25 $ 40 $ 20 $
25 $ 40 $ 20 $
Me J V L Ma Me J V L Ma Me J V L Ma Me J V L Ma Me J V L Ma Me J V L Ma Me J V
12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $ 12 $
25 $
25 $
25 $
25 $
25 $
25 $
Fête de fermeture • 15 août au parc de la Cité
gratuit
Doit être inscrit au camp de jour durant la semaine du 11 août ou le 15 août.
Total par semaine
_____________$
_____________$
Chandail – payable jusqu’au 6 juin 15 $ chacun x _____ (qté) =
Pour les sorties seulement (facultatif)
GRAND TOTAL
Additionnez le total par semaine et ajoutez
le montant pour achat du chandail
25 $ 40 $ 20 $
$
_____________$
_____________$
_____________$
Cochez la taille : Enfant : P (6-8)
Adulte : P
Payable en un versement complet OU possibilité
de deux versements si la somme due est
supérieure à 200 $
1er versement :
2e versement :
$ (50 % daté du 2 mai 2014)
$ (50 % daté du 6 juin 2014)
_____________$
M (10-12)
M
G
_____________$
_____________$
G (14-16)
TG
Faites parvenir les chèques avant le 2 mai 2014
libellé à l’ordre de GVL inc.
3275, 1re Rue, local 5
Saint-Hubert QC J3Y 8Y6
450 678-6290
FICHE MÉDICALE
Sexe F
M
Nom de famille Prénom aaaa
mm
jj
Âgen coupon par Date de naissance
Numéro d’assurance maladie
Date d’expiration
Nom et prénom de la mère Téléphone (rés.)
Téléphone (trav.)
Cellulaire
Nom et prénom du père
Téléphone (rés.)
Téléphone (trav.)
Cellulaire
À la fin de la journée mon enfant repartira :
Seul
Avec la mère
Avec le père
Autres
Un mot de passe sera exigé :
EN CAS D’URGENCE
Nom de famille et prénom
Téléphone
1.
Lien
2.
VOTRE ENFANT A-T-IL DES PROBLÈMES DE SANTÉ ?
Oui Non
Si oui, lesquels Est-ce que votre enfant prend des médicaments ? Oui
Non
Si oui, lesquels
Posologie et remarques
Votre enfant a-t-il besoin d'un VFI (vêtement de flottaison individuelle) ?
Oui
Non
J’autorise les camps AES, une division de GVL, à utiliser des photos de mon enfant à des fins promotionnelles :
Oui
Non
En cas d’urgence, j’autorise les camps AES, une division de GVL, à prendre les actions nécessaires pour
assurer la santé et le bien-être de mon enfant :
Oui
Non
Oui
Non
J’affirme avoir pris connaissance que les camps AES prévoient un remboursement pour cause médicale
seulement (certificat médical à l’appui). Remboursement fait en septembre 2014. Aucun remboursement après la date de l’activité pour une sortie manquée ou pour une suspension.
Signature
Date

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