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Pôle Cardiologie
CHU Clermont-Ferrand
Dernières tendances dans le traitement du SCA ST+ Pascal Motreﬀ *, Géraud Souteyrand, Jean-‐René Lusson High Tech 2014 *Aucun conﬂit d’intérêt SCA ST+ en 2014 •  Recommanda/ons 2012 -‐ 2013 Steg PG, Eur Heart J 2012 0’Gara T, J Am Coll Cardiol 2013 SCA ST+ en 2014 •  Améliora/on de la survie Mortalité à J30 divisée par 3 en 15 ans ! Puymirat E, JAMA 2012 SCA ST+ en 2014 •  Améliora/on de la survie Mortalité à J30 divisée par 3 en 15 ans ! Puymirat E, JAMA 2012 de la douleur thoracique à la revascularisa/on… SCA ST+ en 2014 -‐ 45mn Puymirat E, JAMA 2012 Danchin N, Eur Heart J 2013 Dernières tendances… 75% reperfusés -‐ Les ouAls de l’angioplasAe primaire -‐ Les stratégies de revascularisaAon -‐ L’environnement pharmacologique Les OuAls de l’AngioplasAe Primaire Les OuAls de l’AngioplasAe Primaire •  Recommanda/ons ESC 2012 Voie Radiale / Stent AcAf / Thrombo-‐aspiraAon •  Thrombo-‐aspira/on Controversée? Les OuAls de l’AngioplasAe Primaire Etude TASTE Etude Scandinave, 7744 STEMI, randomisée PCI vs PCI+TA TASTE TASTE
TAPAS Plus grosse étude thrombo-‐aspiraAon Premier «Registry-‐based Randomized Clinical Trial» Etude low-‐cost, aucun perdu de vue JETSTENT AIMI INFUSE-‐AMI VAMPIRE PREPARE 4697 non inclus 11709 STEMI Chevalier Kalto[ PCI convenAonnelle MUSTELA X AMINE ST 7244 inclus dans TASTE PIHRATE R EXPIRA Thrombo-‐Aspi + PCI DEAR-‐MI Liistro 0 1000 2000 3000 4000 Number of pa/ents 5000 6000 7000 8000 Fröbert O, N Engl J Med 2013 Les OuAls de l’AngioplasAe Primaire Etude TASTE Etude Scandinave, 7744 STEMI, randomisée PCI vs PCI+TA Mortalité toutes causes à J30 HR 0.94 (0.72 - 1.22), p=0.63
Fröbert O, N Engl J Med 2013 Les OuAls de l’AngioplasAe Primaire Etude TASTE Pas de bénéﬁce de la thrombo-‐aspira/on systéma/que mais… Ré-‐hospitalisaAons pour IDM HR 0.61 (0.34 - 1.07), p=0.09
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DiminuAon thrombose de stent (0,2% vs 0,5%, p=0,06) Thrombo-‐aspi + anA GPIIbIIIa (<20%) Follow-‐up à 1 an ? PopulaAon élecAve ? (<65 ans, fumeur) Fröbert O, N Engl J Med 2013 Stratégies de RevascularisaAon Stratégies de RevascularisaAon •  Recommanda/ons ESC 2012 Pas de place pour stenAng diﬀéré StenAng limité à la lésion coupable Stratégies de RevascularisaAon StenAng diﬀéré dans le SCA ST+ Etudes comparant les stratégies de Stenting différé vs Stenting
immédiat en phase aiguë d’Infarctus du Myocarde
n Random. Delay (d) Cafri (2004) 106 No ≈5 Isaaz (2006) 74 No ≈6 Meneveau (2009) 78 No ≈1 Tang (2011) 87 No ≈7 Ke (2012) 103 No ≈7 Riezebos (2009) 142 Yes 1-‐2 Berry (2013) 101 Yes <16h Belle (2013) 160 Yes 1-‐2 Authors - Le stenting différé est sûr et
réalisable dans le SCA ST+
- Meilleure reperfusion ?
- Meilleure récupération VG ?
- Moins d’événements cliniques
à moyen et long terme ?
Isaaz K., Coron Artery Dis 2006
Freixa X., Eurointervention 2013
Stratégies de RevascularisaAon Etude MIMI Etude Française, 160 STEMI, StenAng immédiat vs diﬀéré Minimalist Immediate Mechanical Interven\on AngioplasAe primaire (STEMI <12 h): TIMI 0/1 è Thrombo-‐aspiraAon è TIMI 3 Aspirine Thiénopyridine HNF/HBPM An\ GPIIb-‐IIIa RandomisaAon (n=140) StenAng immédiat StenAng diﬀéré 24-‐48h Critère principal : Masse myocardique nécrosée en IRM Belle L, ESC Amsterdam 2013 Stratégies de RevascularisaAon Etude MIMI Etude Française, 160 STEMI, StenAng immédiat vs diﬀéré Masse myocardique nécrosée en IRM Immediat stent Percentage 5 p=0.051 4 3 2 Delayed stent 3.96% [0.39-‐6.66] 1.88% [0-‐5.03] 1 0 MVO / LV mass at cardiac MR, median [IQR] Belle L, ESC Amsterdam 2013 Stratégies de RevascularisaAon Etude MIMI Pas de bénéﬁce d’une stratégie diﬀérée systéma/que mais… Alterna/ve possible •  Dans groupe MIMI : 0 décès, ré-‐infarctus ou AVC ! •  Contrôle trop précoce ? (24-‐48h) •  TIMI 3 et résoluAon du sus-‐ST = prérequis au MIMI Belle L, ESC Amsterdam 2013 Stratégies de RevascularisaAon Etude DEFER STEMI Etude Ecossaise, 101 STEMI, StenAng immédiat vs diﬀéré Immediate stenting
Deferred stenting
29%
p=0.006 p=0.03 56%
68%
6%
No/slow-reflow
(TIMI<3)
Myocardial Salvage
Index
Carrick D, Berry C, ESC Amsterdam 2013 Stratégies de RevascularisaAon Etude PRAMI Etude Britannique, 5 centres, 2008-‐2013, 465 STEMI 2428 STEMI 1922 non éligibles (1122 monolésions) 465 inclus après succès angioplasAe primaire Randomisa>on : angioplasAe lésion coupable seule vs angioplasAe lésion coupable + toutes lésions >50% Wald DS, NEJM 2013 Stratégies de RevascularisaAon Etude PRAMI Etude Britannique, 5 centres, 2008-‐2013, 465 STEMI Etude stoppée prématurément AngioplasAe prévenAve = -‐ 65% MACE Wald DS, NEJM 2013 PrevenAve PCI (n=234) Décès cardiaque, IDM non fatal, angor réfractaire No PrevenAve HR p value PCI (n=231) (95% CI) 21 53 0.35 <0.001 • 
Décès cardiaque 4 10 0.34 0.07 • 
IDM non fatal 7 20 0.32 0.009 • 
Angor réfractaire 12 30 0.35 0.002 Décès non cardiaque 8 6 1.10 0.86 Nouvelle RevascularisaAon 16 46 0.30 <0.001 Stratégies de RevascularisaAon Etude PRAMI On devrait tout dilater en phase aiguë mais… -‐ Limites de PRAMI : •  EﬀecAf, arrêt prématuré… •  A l’encontre de Méta-‐analyses et autres études +++ Vlaar PJ, J Am Coll Cardiol 2011 (18 études, 40 000 pts) •  Design de l’étude « provocateur » -‐ Place de la FFR ? -‐ Etudes à venir (CVLPRIT…) Environnement Pharmacologique Environnement Pharmacologique •  Recommanda/ons ESC 2012 Double AAP avec dose de charge Quel anAcoagulant ? Environnement Pharmacologique Etude Euromax Etude Européenne mulAcentrique randomisée, 2218 STEMI 2218 STEMI Randomisa>on : Bivalirudine vs Groupe témoin HNF ou HBPM +/-‐ anA Gp IIbIIIa Critère principal : Décès ou hémorragie majeure à J30 Intérêts : •  AdministraAon pré-‐hospitalière •  PraAques Européennes •  Ere moderne (radiale, anA P2Y12…) Steg PG, NEJM 2013 Environnement Pharmacologique Etude Euromax Etude Européenne mulAcentrique randomisée, 2218 STEMI (%) 9,2 8,5 6,6 -‐ 40% Objec/f principal afeint ! …dans tous les sous-‐groupes Bivalirudine 6 Témoin 5,1 2,9 3,1 2,6 1,7 p=0.001 p=0.02 Décès + Décés + Ré-‐IDM Hémorragies + Hémorragies majeures majeures 0,9 NS NS p<0.001 Mortalité Ré-‐IDM Hémorragies majeures Steg PG, NEJM 2013 Environnement Pharmacologique Etude Euromax Etude posi/ve, réduc/on risque hémorragique sous Bivalirudine mais… •  Pas de bénéﬁce en terme de mortalité •  Controverse sur déﬁniAon saignement (TIMI,GUSTO) •  AugmentaAon des thromboses aiguës de stents •  Impact à 1 an ? (1,1% vs 0,2%, RR=6,11, p=0.007) Steg PG, NEJM 2013 Conclusion Dernières tendances dans le traitement du SCA ST+ « Prêt-‐à-‐porter & Sur-‐Mesure » •  Prise en charge standardisée RecommandaAons européennes, protocoles locaux •  Procédure individualisée +++ Aspects techniques : -‐ 
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Thrombo-‐aspira\on……………………
MIMI …………………………………………
DES …………………………………………..
Autres lésions que coupable ……..
souvent parfois presque toujours presque jamais

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