En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) iGestion agissant pour le compte d’ADP Gestion à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’iGestion pour compte d’ADP Gestion. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : Mandat de prélèvement SEPA dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. COUR TA GE PL U S Numéro d’adhérent (si connu) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sauf avis contraire de votre part, les prestations seront payées par virement sur le compte dont vous nous avez communiqué les coordonnées. Les données vous concernant feront l’objet d’un traitement informatique par iGestion et par votre courtier conseil destiné à gérer votre adhésion. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 26 août 2004, vous disposez, ainsi que vos ayants droit d’un droit individuel d’accès et de rectification pour toutes informations contenues dans nos fichiers, en vous adressant à ADP GESTION, ou à votre courtier conseil. Certaines des informations ci-dessus pourront être utilisées par ADP Gestion, sauf opposition de votre part manifestée en cochant la case ci-après. Par la présente, j’autorise iGestion pour le compte d’ADP Gestion et jusqu’à annulation de ma part à procéder aux opérations de prélèvement de mes cotisations sur le compte dont les coordonnées figurent ci-dessous : Référence Unique du Mandat (RUM) : Créditeur : (A) Débiteur : (B) Veuillez compléter uniquement la partie grisée du mandat Votre nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Votre adresse : Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom du Tiers-créancier : ADP Gestion Adresse : CS 50155 Code postal : 13395 Ville : Marseille cedex 10 Pays : France Nom Créancier / ICS : iGestion / F R 1 2 Z Z Z 4 6 7 2 3 7 BIC Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. IBAN Paiement : Récurrent/Répétitif par mois A: P par trimestre Ponctuel par semestre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . / par an . . . . . . . . . . . . . Signature du débiteur /...................... iGestion - S.A. au capital de 4 000 000,00 € - Siren 440 367 357 R.C.S. NANTERRE - NAF 8299Z - N° de TVA CEE FR 10 440 367 357 Adresse postale : ADP GESTION CS 50155 - 13395 MARSEILLE Cedex 10 Mandat de prélèvement SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) iGestion agissant pour le compte d’ADP Gestion à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’iGestion pour compte d’ADP Gestion. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. COUR TA GE PL U S Numéro d’adhérent (si connu) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sauf avis contraire de votre part, les prestations seront payées par virement sur le compte dont vous nous avez communiqué les coordonnées. Les données vous concernant feront l’objet d’un traitement informatique par iGestion et par votre courtier conseil destiné à gérer votre adhésion. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 26 août 2004, vous disposez, ainsi que vos ayants droit d’un droit individuel d’accès et de rectification pour toutes informations contenues dans nos fichiers, en vous adressant à ADP GESTION, ou à votre courtier conseil. Certaines des informations ci-dessus pourront être utilisées par ADP Gestion, sauf opposition de votre part manifestée en cochant la case ci-après. Par la présente, j’autorise iGestion pour le compte d’ADP Gestion et jusqu’à annulation de ma part à procéder aux opérations de prélèvement de mes cotisations sur le compte dont les coordonnées figurent ci-dessous : Référence Unique du Mandat (RUM) : Créditeur : (A) Débiteur : (B) Veuillez compléter uniquement la partie grisée du mandat Votre nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Votre adresse : Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom du Tiers-créancier : ADP Gestion Adresse : CS 50155 Code postal : 13395 Ville : Marseille cedex 10 Pays : France Nom Créancier / ICS : iGestion / F R 1 2 Z Z Z 4 6 7 2 3 7 BIC Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. IBAN Paiement : par mois A: Récurrent/Répétitif par trimestre P Ponctuel par semestre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . / par an . . . . . . . . . . . . . Signature du débiteur /...................... iGestion - S.A. au capital de 4 000 000,00 € - Siren 440 367 357 R.C.S. NANTERRE - NAF 8299Z - N° de TVA CEE FR 10 440 367 357 Adresse postale : ADP GESTION CS 50155 - 13395 MARSEILLE Cedex 10 COUR Avenant* Code Numéro ORIAS apporteur ADP: 08042739 S ET DE RESPECTER LA LIMITE DES CASES Code apporteur ADP : 214 N° adhérent Cadre réservé à ADP E PL ADP *Merci de préciser sur papier la nature de la modification MERCI D’ECRIRE EN MAJUSCULE U ✔ AG Nouvelle adhésion T Demande d’adhésion ACTIS SANTÉ ADHERENT En cas d’adhésion en couple, si un des adultes est TNS, il est obligatoirement adhérent. Monsieur Madame Mademoiselle Célibataire Nom de l’adhérent Marié(e) Divorcé(e) Autre Prénom de l’adhérent Adresse n° de voie Adresse Code postal Ville Nombre d’enfant à charge Téléphone SI TNS, je souhaite bénéficier de la Loi Madelin Dans ce cas, vous déclarez par ailleurs, être à jour de vos cotisations auprès des régimes obligatoires de base et vous engagez à l’être pendant toute la durée de votre adhésion. Oui X Non GARANTIES SOUHAITEES Actis 100 Formules Actis 125 Actis 150 Actis 200 Actis 300 Actis 400 Date d’effet le Prélèvement / / Mensuel Annuel ADHERENT Nom / Né(e) le Prénom / Sexe Masculin Féminin Régime N°Organisme d’affiliation Profession S.S, TNS, MSA, AM N°Sécurité Sociale € Cotisation Mensuelle CONJOINT Nom / Né(e) le Prénom / Sexe Masculin Féminin Régime N°Organisme d’affiliation Profession S.S, TNS, MSA, AM N°Sécurité Sociale € Cotisation Mensuelle 1ER ENFANT Nom Né(e) le 2EME / / / / / / / / Prénom Sexe Masculin Féminin N° S.S de rattachement Féminin N° S.S de rattachement Féminin N° S.S de rattachement Féminin N° S.S de rattachement Adhérent Père Conjoint Cotisation Mensuelle € Conjoint Cotisation Mensuelle € Conjoint Cotisation Mensuelle G R AT U I T Conjoint Cotisation Mensuelle G R AT U I T Mère ENFANT Nom Né(e) le Prénom Sexe Masculin Adhérent Père Mère 3EME ENFANT Nom Né(e) le Prénom Sexe Masculin Adhérent Père Mère 4EME ENFANT Nom Né(e) le Prénom Sexe Masculin Adhérent Père Mère COTISATIONS Important je joins à mon envoi - Ma demande d’adhésion : remplie, datée et signée, - Mon autorisation de prélèvement : remplie et signée, - Mon relevé d’identité bancaire ou postal, - Photocopie de l'Attestation d’assuré sociale du R.O (Si plusieurs, photocopie de chaque attestation). € Montant total cotisation mensuelle Frais de santé..... Droit associatif prélevé une seule fois par an lors du premier prélèvement de cotisation....................... 14 JOURS 2 0 ,0 0 € SATISFACTION CLIENT Signature et cachet du correspondant Obligatoire € Total de la 1ère cotisation mensuelle TTC y compris droit associatif annuel............................. AUTORISATION DE PRELEVEMENT Code banque Code guichet N° de Compte Nom Banque Prénom Adresse Clé RIB Adresse Ville Ville Code Postal Code Postal Date / / Signature de l’adhérent J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai directement le différend avec le créancier. Le créancier : Mutuelle UMC, N° national d’émetteur : 602 754. Sauf avis contraire de votre part, les prestations seront payées par virement sur le compte dont vous nous avez communiqué les coordonnées. Les informations contenues dans ce document ne seront utilisées que pour les seules nécessités de gestion et pourront donner lieu à l’exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier, dans les conditions prévues par la délibération n°80 du 01/04/1980 de la Commission Nationale Informatique et Libertés. Par la présente, j’autorise UMC et jusqu’à annulation de ma part à procéder aux opérations de prélèvement de mes cotisations sur le compte dont les coordonnées figurent ci-dessus.
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