MANDAT DE PRÉLÈVEMENT

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT
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Le mandat de prélèvement SEPA est le nouveau document officiel qui remplace désormais l’autorisation de prélèvement au niveau européen.
En signant ce formulaire, vous autorisez COVERLIFE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte conformément aux
instructions de COVERLIFE. Merci de nous retourner ce mandat de prélèvement SEPA complété, signé et accompagné d’un Relevé d’Identité
Bancaire (IBAN/BIC). Nous vous rappelons que les prélèvements sur les comptes d’épargne ne sont pas autorisés.
DESIGNATION DU CREANCIER
COVERLIFE
IDENTIFICATION CREANCIER SEPA (ICS) :
FR32ZZZ652632
14 ter rue André DESSAUX - 45400 FLEURY-LES-AUBRAIS
INFORMATIONS DU PAYEUR
IDENTITE :
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NOM / PRENOM
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ADRESSE
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CODE POSTAL
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VILLE
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PAYS
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COMPTE A DEBITER :
IBAN (NUMERO INTERNATIONAL D’IDENTIFICATION DU COMPTE BANCAIRE)
F R _ _ I_ _ _ _ I_
_ I __ _ _ I __
__ _ I_ _ _ _ I_
__ _ I_
__ _ I_
__ I
( ZONE SUPPLEMENTAIRE RESERVEE AUX COMPTES INTERNATIONAUX)
BIC
(CODE INTERNATIONAL D’IDENTIFICATION DE VOTRE BANQUE)
_ __ _ _
TYPE DE PAIEMENT
_ _ _ _ _ __
_X_ PAIEMENT RECURRENT / REPETITIF
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle.
Toute demande de remboursement doit alors être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. En cas de
prélèvement non autorisé, cette demande doit être présentée sans tarder et au plus tard dans les 13 mois.
FAIT A :
LE :
___________________
SIGNATURE
:
__/__/____
IMPORTANT : Merci de nous retourner ce mandat de prélèvement SEPA complété, signé et accompagné d’un Relevé d’Identité Bancaire (IBAN/BIC). Nous vous
rappelons que les prélèvements sur les comptes d’épargne ne sont pas autorisés. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que
vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
INFORMATIONS DE L’ADHERENT (SI DIFFERENT DU PAYEUR)
NOM/PRENOM
__________________________
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ADRESSE
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CODE POSTAL
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VILLE
__________________________
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PAYS
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IDENTIFICATION DU MANDAT (CADRE RESERVE A COVERLIFE )
RUM*
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TYPE DE CONTRAT
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ORGANISME CREANCIER : COVERLIFE
14 ter rue André DESSAUX - 45400 FLEURY-LES-AUBRAIS
IDENTIFICATION CREANCIER SEPA (ICS) : FR32ZZZ652632
* La RUM (Référence Unique de Mandat) sera communiquée ultérieurement lors de l’envoi de votre lettre de bienvenue et de votre certificat d’adhésion.
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par COVERLIFE que pour la gestion de sa relation avec son adhérent. Elles
pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative
à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
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