SERVICE DES EAUX MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Référence unique du mandat : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) le TRESOR PUBLIC à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions du TRESOR PUBLIC. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR IDENTIFIANT CREANCIER SEPA FR 80 ZZZ 484637 NOM ET ADRESSE DU BENEFICAIRE Référence unique Communauté du mandat : Nom :………………………………………………………………………………. de Communes de Gevrey Chambertin 25 avenue de la Gare BP 34 21220 GEVREY-CHAMBERTIN Prénom :…………………………………………………………………………. Adresse :…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… CREANCIER : TRESOR PUBLIC Votre référence client : …………………………………………….. DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER IBAN – Numéro d’identification international du compte bancaire BIC – Code international d’identification de votre banque Type de paiement :  LE PRELEVEMENT A ECHEANCE : Vous recevez votre facture sur laquelle est mentionné « prélevé le ». Le montant total de votre facture est alors débité de votre compte à la date indiquée.  LA MENSUALISATION : Une fois par an, après le relevé du compteur, la facture relative à ma consommation réelle de l’année vous est adressée. Si nécessaire, un remboursement ou un prélèvement est réalisé après déduction des mensualités déjà versées. A : ……………………………………………... Le (JJ/MM/AAAA) : ………/……../…………… Signature : JOINDRE UN RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE (au format IBAN BIC) Rappel : En signant ce mandat j’autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements d’impôts En signant malitige banque à effectuer sur mon compte si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés parcelamandat DGFIP.j’autorise En cas de sur un prélèvement, je pourrai enbancaire, faire suspendre l’exécution par simple demande à ma ordonnés le TRESOR PUBLIC. En cas delalitige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple banque. Jepar réglerai le différend directement avec DGFIP. demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec LE SERVICE DES EAUX Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. COMMUNAUTE DE COMMUNES DE GEVREY-CHAMBERTIN ESPACE LEOPOLD – 25 AVENUE DE LA GARE –BP 34- 21220 GEVREY CHAMBERTIN TEL : 03.80.51.81.88 – EMAIL : [email protected]