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Optimiser les stratégies de prélèvement en pathologie thoracique: Apport de l'EBUS (écho‐endoscopie bronchique linéaire avec ponction)
Jeudi 27 mars 2014
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Dr ARBIB François
UF Endoscopie bronchique
Clinique Universitaire de Pneumologie
Pole Thorax et Vaisseaux
Evolution des techniques d’investigation en endoscopie bronchique
• Endoscopie souple (350 000 examens annuels en France
enquête GELF/SPLF 2OO9/ 1350 actes au CHU de Grenoble)
• Endoscopie bronchique souple (années 70)
• Améliorations techniques dans les années 90 pour mieux
visualiser les lésions pré‐néoplasiques ou analyse des marges
tumorales.
– Système d’autofluorescence
– NBI (Narrow Binding Imaging) • Couplage avec les techniques d’ultrasons
– Mini sondes d’échographie radiale
– Echo endoscopes bronchique linéaire (EBUS)
Approche diagnostique en oncologie thoracique
• Fibroscopie souple
• et/ou prélèvement thoracique radioguidé
• et/ou prélèvement sur site métastatique (N+/,M+)
• et/ou biopsie (exérèse) chirurgicale
Gestion des prélèvements de petite taille en oncologie thoracique
Les différentes situations radio‐cliniques
Tumeur visualisée en endoscopie
Endoscopie souple standard (6
divisions
bronchiques
explorables) avec prélèvement
ciblé sur le site pathologique
visualisé (sensibilité 80 %)
Biopsie (5)
Brossage
Lavage
Ponction sous muqueuse
Intérêt limité des techniques AFI
ou NBI en phase diagnostique
Pr JM Vergnon CPLF 2014
Tumeur
avec
extension
ganglionnaire médiastinale
• Ponction non écho guidée
lors de la première
endoscopie pour améliorer
l’informativité globale de
l’examen (GG de 15 à 20
mm)
• Ponction
écho
guidée
(EBUS) en diagnostic en cas
d’échec
primaire
de
l’endoscopie
Nodule périphérique isolé
• sensibilité faible (15 % sur le
1/3 périphérique du poumon)
de l’endoscopie standard)
• Amélioration de la sensibilité
jusqu’à 70 %
– Logiciel d’endoscopie virtuelle
– Echo‐endoscopie radiale par
mini sonde
– NEM
(navigation
électromagnétique)
– Endoscope ultrafin de 3,5 mm
(bronches de 9 ème ordre)
L’écho‐endoscopie endobronchique (EBUS)
• Exploration au contact de la trachée, troncs souches et orifices lobaires
Historique
• Travaux de WANG (1983)
•
PTBA des ganglions médiastinaux (sensibilité 85 % pour des lésions >
20 mm mais très faible dans les équipes moins entrainées)
• Evolution technologique (1990, HURTER/ sonde radiale, 1999,
BECKER/ échoendoscope bronchique EBUS)
• Preuve de l’efficacité de l’EBUS en 2004 (HERTH FJ)/ 525
publications dans Pub Med au 15/O3/2014 (dont prés de
200 sur les deux dernières années)
•
Diffusion rapide en Europe du nord (Allemagne, Belgique et quelques CHU
en France)
• En France
•
•
Première publication Française équipe de Lille en 2008 (Fournier C,
Rev Mal Respir 2008;25:847‐52)
Etude Médicoéconomique multicentrique EVIEPEB (2008)
– Pr L Thierberville CHU de Rouen
– Financement par l’INCA avec aide à l’acquisition du matériel
• A Grenoble
•
Début opérationnel en septembre 2011 avec 130 procédures
réalisées jusqu’au 31/12/2013
Bases anatomiques
• Bien connaitre l’anatomie médiastinale en se repérant dans
les 3 dimensions de l’espace en position de ponction derrière
le patient
• Planches
anatomiques
Bronchoscopy.org)
(classification
de
l’IASCL,
• Aires ganglionnaires accessible en EBUS : 2 R‐L, 4 R‐L, 7, 10 R‐
L, 11 R‐L, 12 R‐L
POST
D
ANT
G
ANT
D
POST
Classification de l’IASLC
International Association for the Study of Lung Cancer
J Thorac Oncol 2009;4:1576‐1584
EBUS/EUS/Médiastinoscopie
• Examen réalisé après endoscopie bronchique standard
• Cibles de ponction (TDM, Scintigraphie au FDG)
– Adénopathie
– Lésion tissulaire au contact de l’arbre bronchique non
accessible en endoscopie standard (compression
extrinsèque)
– Ponction d’un kyste
– Découverte fortuite (thrombose vasculaire)
Procédure
• Matériel
– Sonde d’échographie de fréquence 7,5 MHz avec mode couleur énergie
– Contact direct avec la paroi (ballonnet rempli d’eau)
– 2 images sur le moniteur – Vision à 30 °
– 2 canaux opérateur
• gonflage du ballonnet
• Aspiration/ passage d’une aiguille (21 ou 22G)
Source GIF 2012
matériel fragile et onéreux
examen de 30 à 45 minutes (nombre de cibles, staging)
anesthésie locale/passage buccal (cale‐dents)
anesthésie générale avec masque laryngé (ou sonde
d’intubation)
– opérateur à la tête du patient (idem à la médiastinoscopie)
–
–
–
–
• Repérage des cibles
– Examen systématiques des aires ganglionnaires (pour
organiser l’ordre de ponction car utilisation de la même
aiguille pour chaque site)
– Sémiologie échographique
• Echogénicité
• Flux en Doppler
– Mesure de la profondeur de ponction
Ganglion bénin/ovale, < 1 cm, centre clair, homogène
Ganglion malin/ rond, > 1 cm, hétérogène
• Ponctions/ 3 au minimum par site
– Absence de différence de sensibilité en présence ou en l’absence d’un cyto‐pathologiste sur place
– Introduction du kit de ponction dans le canal opérateur (sécurités)
– Sortie de gaine externe de 2 à 3 mm
– Ponction (IDE) cible en vue (Médecin)
– Mandrin retiré avec seringue en bloquée en auto‐
aspiration
– Mouvement de va et vient dans la cible
– Arrêt de l’aspiration‐ Rétraction de l’aiguille (sécurités)
Contenu de l’emballage
L’aiguille 22 G
Solidarisation de l’aiguille et de l’endoscope
Sortie de l’aiguille et de la gaine
Source GIF 2012
Source GIF 2012
Source Dr POUDENX CLCC Nice 2010
•
Gestion des prélèvements
– Identité du patient
– Etiquetage du pot ou de la lame
– Ordre des prélèvements
– Demande spécifique (conditionnement lymphome, biologie moléculaire)
– Renseignements cliniques
•
Techniques cytologiques et anatomopathologiques
– Étalement sur lame/ artéfacts d’écrasement +++
• sèches (MCG)
• laque (Papanicolaou)
– Utilisation d’un milieu liquide
• Purge (air) du produit de ponction dans un milieu spécial /Cytolyt
– Centrifugation et élimination du surnageant
– Inclusion en paraffine puis analyse comme une biopsie/immuno‐
histochimie
– En cas de culot pauvre/ technique de cytologie en couche mince (Thin
Prep)
– Dans du formol
• Rincer l’aiguille (air, sérum physiologique) pour fixer les micro‐fragments puis
inclusion en paraffine
– Biologie moléculaire (recherche de mutation en accord avec les recommandations
de l’INCA , réarrangement ALK)
Contre indications/complications.
• Contre‐indications communes à la fibroscopie souple
• Examen possible sous antiagrégant de type aspirine
• Peu de complications mais réalisation systématique d’une radiographie pulmonaire après l’examen.
Indications
Prélèvement de toute anomalie au contact de l’arbre trachéobronchique jusqu’aux éperons lobaires (adénopathie, masse tumorale, infiltration tissulaire)
Bilan en oncologie thoracique ++++
‐ évaluation diagnostique et pré‐thérapeutique
‐ réévaluation après traitement
Lymphomes, Granulomatoses (sarcoïdose, tuberculose)
TDM/TEP
Médiastinoscopie
EBUS/EUS
Trois cas de figures :
1.
Adénopathie(s) médiastinale(s) isolée(s)
2.
Adénopathie(s) médiastinale(s) satellite(s) d’une lésion thoracique
3.
Adénopathie(s) médiastinale(s) associée(s) à une lésion extra‐thoracique


Pr JOUNIEAUX DIU Endoscopie thoracique avancée 2014

Comment assurer le staging par EBUS ?
•
•
•
Prélever en premier le ganglion faisant
classer le patient dans le plus haut stade
TNM :
N3 → N2 → N1
Minimum : 3 ponctions par site
– 95% du plateau de rentabilité diagnostique
(Lee et al. Chest 2008, 134, 368‐374)
Pr JOUNIEAUX DIU Endoscopie thoracique avancée 2014


• Recommandations CHEST ACCP 2013 DETTERBECK
•
Infiltration médiastinale extensive, pas d’indication à prouver le N2 •
Adénomégalie (petit diamètre > 10 mm), quelque soit le SUV
•
Fixation médiastinale du FDG (SUV > 2,4), quelque soit la taille des ganglions
•
Tumeur proximale, quelque soit le médiastin
•
Adénopathie hilaire, quelque soit le médiastin prouver (ou non) le N2 ou N3 •
EBUS‐PTBA et/ou EUS indiquée au‐dessus du staging chirurgical (si expérience appropriée de l’opérateur) En cas de résultat négatif pour technique à l’aiguille et que la suspicion de N2ou N3 reste haute, nécessité de confirmer par staging chirurgical. •
Dr V GOUNANT DIU Endoscopie Thoracique Avancée 2014
• En analyse prospective, 51 patients sur 6 mois avec CBNPC non épidermoïde diagnostiqués par EBUS bénéficiaient systématiquement d’une recherche de mutation
• Les taux de faisabilité sont de 97,6 % pour la recherche de la première mutation (EGFR) et 95,1 % pour la recherche de deux mutations (EGFR puis KRAS). Lymphomes
•
Etude
prospective
sur
procédures
d’EBUS
avec
suspicions de lymphomes
•
185 adénopathies prélevées
–
–
–
2256
100
45 lymphomes de novo sur 51 (88%)
15 rechutes / 15 (100%)
diagnostic alternatif 32 / 33 (97%)
•
Se 89%, Sp 97%, VPP 98%, VPN 83%
•
L’EBUS est suffisant pour la prise en
charge thérapeutique dans 84% des
situations cliniques
•
Diagnosis and Subtyping of De Novo
and
Relapsed
Mediastinal
Lymphomas
by
Endobronchial
Ultrasound Needle Aspiration
•
Mufaddal T. Moonim1, Ronan Breen2, Paul A. Fields3, and George Santis4
•
American Journal of Respiratory and Critical
Care Medicine, Vol. 188, No. 10 (2013), pp. 1216‐1223.
Sarcoïdose
Implantation de l’EBUS en France
Enquête du GELF/SPLF‐2013
Pr JM Vergnon CHU St Etienne
• Centres Français
– 2007 : 5 centres
– 2010 : 22 centres
– 2013 : 53 centres
• 37 000 nouveaux cancers bronchiques chaque
année 15 000 patients potentiellement
opérables, au moins 8 000 cN2
– 4000 actes d’écho endoscopie avec moins de 2000
pour un bilan préopératoire.
– seulement 25 % des cancers cN2M0 bénéficient d’un
staging écho préopératoire
Etude médico‐économique EVIEPEB
2008/2010
• Évaluation de la vidéo échoponction
endobronchique)
avec
une
analyse
coût/efficacité des prélèvements par écho‐
endoscopie (EBUS‐TBNA : endobronchial
ultrasound‐guided transbronchial needle
aspiration) pour le staging pré‐opératoire du
carcinome bronchique.
• Cette étude prospective démontre :
– faisabilité de la stratégie d’écho‐endoscopie première pour le staging
des carcinomes bronchiques non à petites cellules
– l’efficacité de cette stratégie évitant 79 % des médiastinoscopies
– le caractère coût/efficacité pour l’assurance maladie de cette stratégie.
• L’inscription de l’acte à la CCAM est un élément permettant la
diffusion dans de bonnes conditions de l’écho‐endoscopie et
garantir l’accès pour les patients à cette technique d’investigation
Série Grenoble
• 130 Patients sur une période de 09/2011 à 12/2013
– Examens réalisés sous AG et masque laryngé (sonde d’intubation pour 4 patients)
– 1 seul opérateur puis 2 pour les 90 derniers patients
– Hospitalisation de jour ou < 24 H en majorité
– Aucune mortalité liée à l’acte. Morbidité très faible (un passage en USI/syndrome de compression médiastinale)
Origine Géographique
CHU Grenoble CH GMH‐IDH
Pneumologue libéral 73 11 10 36 (56 %)
(8,5 %)
(7,5 %)
(28%)
Caractéristiques des patients
• Masculin
• Féminin
• Age
< 50
50‐75
>75
90
40
(69 %)
(31 %)
10
104
16
(8 %)
(80 %)
(12%)
• Total
130
Localisation de la ponction pour 152 sites •
•
•
•
•
•
•
4 R 4L
7 10 R +L
11R +L
Tumeur juxta bronchique
Total
30 (19,5%)
14 (9 %)
68 (45 %)
9 (6%)
15 (10 %)
16 (10,5 %)
152
•
Le rendement diagnostique : obtention d’un matériel adéquat (pathologique,
lymphocytes et/ou micro‐fragments,
•
Vrais positifs: obtention d’un diagnostic cytologique et /ou histologique au
terme de l’examen
•
Faux positifs: absents car le diagnostic étant considéré comme fiable et non
contrôlé par d’autres examens (Sp et VPP sont de 100 %)
•
Vrais négatifs: absence de diagnostic / cible atteinte/concordant avec le suivi
clinique, imagerie ou autres techniques
•
Faux négatifs: absence de diagnostic /cible atteinte /obtention de matériel
pathologique par d’autres techniques (médiastinoscopie, ponction radioguidée)
Résultats sur les 156 sites prélevés
Absence de matériel (10 %)
1 échec 15 non informatif Prélèvement non tumoral (33,5 %)
25 GG normal 12 Inflammation
15 Granulomatose/sarcoidose
Pathologie maligne (56,5%)
45
22
2 1 1 2 9 2 4
Adénocarcinome Malpighien
Grandes cellules
NE à grandes cellules
Peu différencié NPC
Double contingent
Carcinome à petites cellules
LMNH (1 médiastinoscopie)
Métastases cancer extra‐thoracique
Diagnostic à l’issue de la procédure pour 130 patients
•
•
•
•
Pathologie maligne Granulomatose
Ganglion N ou inflammatoire
Prélèvement non informatif
73 14 28
15 (56%)
(11%)
(21,5%)
(11,5%)
Rendement de la technique sur 130 patients
• Rendement global proche de 90 %
– Diagnostic obtenu dans 67 % des cas
– En l’absence de diagnostic une population lymphocytaire et /ou des micro‐fragments ganglionnaires sont retrouvés dans 21,5 % des cas Ganglion normal ou inflammatoire/28 patients
• 4 médiastinoscopies/2 CNPC et 2 GG normal
• 1 diagnostic sur site extra thoracique/Biopsie masse pancréatique/ adénocarcinome du pancréas
• 1 chirurgie/T2bN1 (TEP + suspicion N3 en pré‐op)
• 1 surveillance car refus d’autres examen mais forte suspicion de pathologie maligne (masse para trachéale)
Prélèvement sans matériel analysable /15 patients
• 5 explorations chirurgicales
– 2 sans exérèse‐CNPC
– 2 exérèse /métastase d’un cancer du rein et CNPC T2N1
– exérèse d’une masse pelvienne/ rechute CNPC
• 2 CNPC diagnostic par l’endoscopie standard
• 2 CNPC ponction radioguidée
• 1 refus médiastinoscopie mais évolution secondaire (métastase cérébrale)
• 3 médiastinoscopies/ 1 CNPC, 1 normale et 1 en échec
Analyse en biologie moléculaire
• Sur les 21 adénocarcinomes primitifs pulmonaires
qui ont eu un EBUS en 2013
– 5 analyses non demandées
– 3 où l’analyse a été faite sur un autre prélèvement que
le cytobloc (positif en plus de la ponction EBUS)
– 1 sur la pièce opératoire au préalable.
– 13 cytoblocs‐EBUS /examen réalisable dans 100 % des
cas
• aucune mutation (n=5),
• une mutation de EGFR (n=1)
• une mutation de KRAS (n=7).
Loge 11 R (Hile droit)
Loge sous aortique 4L
Loge 4 L
Aorte
Poly‐adénopathies/loge 4L
Loge 4R /para trachéale droite
Loge 4 R
•
Patiente âgée de 45 ans
•
Bilan d’adénopathies du médiastin dans un contexte de pan‐uveite
sévère nécessitant d’instaurer un traitement immunosuppresseur
•
Micronodules au contact des scissures évoquant une sarcoidose
Alvéolite lymphocytaire CD4
Ganglion totalement remanié par des foyers de nécrose anhiste éosinophile de type caséum sans granulomes, Ziehl négatif et PCR BK négative
Veine cave
•
•
Flux doppler
Aiguille dans le ganglion
• L’endoscopie bronchique dispose de systèmes d’aide au
prélèvement (ultrasons, NEM) qui ont fait leurs preuves avec
une utilisation recommandée notamment dans les guidelines
d’oncologie thoracique
• L’écho‐endoscopie bronchique (EBUS) est le progrès majeur
de ces dernières années dans les explorations endoscopiques
thoraciques et une alternative validée à la médiastinoscopie
• Leur utilisation doit être discutée par rapport aux autres
techniques de prélèvement (imagerie, chirurgie) et en
fonction de la phase de prise en charge du patient
(diagnostique, bilan d’extension ou suivi évolutif en oncologie
thoracique)
Remerciements
– IDE d’endoscopie (P Delhomme, L Le Gall)
– Anesthésistes et personnel du bloc de CVT
– DACP‐ Dr M Fior Gozlan

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