Une cause rare de nodule pulmonaire solitaire : la

J Radiol 2010;91:1302-3
© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2010
Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
lettre
thorax
Une cause rare de nodule pulmonaire solitaire :
la sarcoïdose
D N’Gabou (1), D Gossot (1), S Lenoir (2), P Validire (3), P Magdeleinat (1) et C Raynaud (1)
Key words: Sarcoidosis, lung. Sarcoidosis, nodule. Solitary pulmonary
nodule.
a sarcoïdose est une affection granulomateuse systémique, d’étiologie inconnue, le plus souvent de localisation
médiastino-pulmonaire. Des formes
pseudo-tumorales ont été décrites et
constituent un diagnostic différentiel des
tumeurs primitives ou secondaires du
poumon. Nous rapportons un cas de sarcoïdose pulmonaire qui se présente sous
la forme d’un nodule pulmonaire solitaire
associé à des ganglions médiastinaux et
qui avait fait évoquer initialement un
cancer primitif du poumon.
L
Observation
Monsieur H.E, 73 ans a été adressé pour
un nodule suspect du lobe inférieur gauche
découvert sur une radiographie pulmonaire au décours d’un épisode de bronchite.
Dans ces antécédents, on notait un tabagisme à 30 paquets années sevré, une
hyperuricémie et une prostatectomie radicale pour adénocarcinome. Le scanner
thoracique retrouvait un nodule spiculé
de 25 mm de diamètre au niveau de la
pyramide basale gauche (fig. 1), un micronodule dans le lobe supérieur gauche et des
ganglions médiastinaux et hilaires infracentimétriques. La fibroscopie bronchique
retrouvait une inflammation bronchique
diffuse sans lésion suspecte. Le lavage
broncho-alvéolaire retrouvait des macrophages, des cellules bronchiques lysées et
éléments inflammatoires non spécifiques.
La scintigraphie au 18-Fluoro-Désoxyglucose (TEP-18-FDG) montrait une fixation intense du nodule du lobe inférieur
gauche (SUVmax : 11,3) et une fixation
(1) Département Thoracique, Institut Mutualiste Montsouris, 42, bd Jourdan, 75014 Paris. (2) Département
Imagerie, Institut Mutualiste Montsouris, 42, bd Jourdan,
75014 Paris. (3) Département d’Anatomie Pathologique,
Institut Mutualiste Montsouris, 42, bd Jourdan, 75014
Paris.
Correspondance : C Raynaud
E-mail : [email protected]
Mots-clés : Sarcoïdose pulmonaire. Nodule sarcoïdosique. Nodule
pulmonaire solitaire.
modérée des ganglions latéro-trachéaux
droits (SUV : 2,1), hilaire droit (SUV :
4,2) et pré carénaire (SUVmax : 4,0) (fig. 2).
Le diagnostic d’un probable cancer bronchique primitif du lobe inférieur gauche
était évoqué. Il était alors classé cT1N3
(TNM 2009). Une médiastinoscopie était
réalisée, afin de confirmer l’atteinte tumorale des ganglions. L’étude histologique
des biopsies ganglionnaires pré-trachéales
montrait des structures ganglionnaires
entièrement occupées par de nombreux
granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires, sans nécrose de type caséeux ni
infiltration tumorale.
Une intervention d’exérèse était donc décidée, avec résection atypique première
du nodule. L’examen extemporané de
celui-ci, était en faveur d’une lésion de
nature sarcoïdosique ou tuberculeuse. Le
diagnostic était confirmé par l’examen
anatomopathologique définitif, qui retrouvait une lésion circonscrite, de 3 cm
de grand axe, constituée exclusivement de
lésions granulomateuses, épithélioïdes et
giganto-cellulaires de même âge, sans
nécrose caséeuse.
de le distinguer d’une tumeur maligne. Il
s’agit alors d’un nodule dense et homogène, irrégulier, ou spiculée. Cependant,
des aspects radiologiques peuvent être
évocateurs ; c’est le cas d’images dites en
« boules de neige » associées parfois à un
bronchogramme aérien, qui traduisent
un syndrome alvéolaire, retrouvé dans
51 % des cas. Des nodules excavés sont
Fig. 1 :
Tomodensitométrie thoracique :
nodule spiculé lobaire inférieur
gauche.
Fig. 2 :
Tomographie par Emission de
Positons au18 FDG : hyperfixation
du nodule lobaire inférieur gauche, de la région latéro-trachéale
droite et de la région hilaire
droite.
Discussion
La découverte d’un nodule pulmonaire
unique chez un patient tabagique fait
évoquer en premier lieu le diagnostic de
cancer bronchique primitif.
Les formes pulmonaires pseudo-tumorales
de la sarcoïdose sont rares. La forme multinodulaire qui se présente sous la forme de
multiples opacités périphériques, est retrouvée dans 80 % des cas (1, 2). La forme
mono nodulaire, est plus rare (20 % des
cas des sarcoïdoses pulmonaires pseudotumorales) (2). La clinique est peu spécifique. Le développement intrabronchique
peut être à l’origine d’obstruction bronchique ou d’hémoptysie (2, 3). Ce nodule,
le plus souvent isolé, ne présente aucune
caractéristique radiologique permettant
D N’Gabou et al.
également rapportés (12,5 % des cas) et
représentent des formes évolutives (4).
Les adénopathies médiastinales existent
dans 82 % des cas (4).
La difficulté diagnostique peut être accentuée par l’hyper fixation sur la TEP18 FDG. Ainsi malgré la bonne spécificité de la TEP couplée au scanner pour
les tumeurs pulmonaires malignes, la
sarcoïdose est une des causes de faux
positif (5).
Il peut exister des fixations panachées, qui
traduisent la présence de zones actives au
sein du nodule. Ces zones s’expliquent
par les capacités phagocytaires accrues
des cellules monocytaires. Ces aspects dits
en lambda ou en panda sont très évocateurs
de sarcoïdose. Le diagnostic est histologique
et repose sur les biopsies percutanées, perendoscopiques ou peropératoires. Elles
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Une cause rare de nodule pulmonaire solitaire : la sarcoïdose
retrouvent des granulomes tuberculoïdes
sans nécrose caséeuse dans 90 % des cas
(2). Mais les biopsies ne sont pas toujours
suffisantes car un cancer bronchique peut
s’accompagner d’une réaction sarcoïdosique
ganglionnaire. Une réaction sarcoïdosique
peut coexister avec d’authentiques affections
malignes telles qu’un carcinome ou un lymphome (5, 6). Ces situations rendent donc
impérative l’exérèse chirurgicale complète
du nodule pour affirmer le diagnostic.
2.
3.
4.
5.
Références
1.
Giovinale M, Fonnesu C, Soriano A et al.
Atypical sarcoidosis : case reports and review of literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2009;13:37-44.
6.
1303
Malaisamy S, Dalal B, Bimenyuy C, Soubani AO. The clinical and radiologic features of nodular pulmonary sarcoidosis.
Lung 2009;187:9-15.
Louzir B, Beji M, Souissi Z, Mehiri N,
el Mekki F, Dagfous J. Pseudotumor
presentation of pulmonary sarcoidosis a
propos of 3 cases. Rev Pneumol Clin1997;
53:144-8.
Marques MH, Renaud JC, Belleguic C,
Meunier C, Delaval P. Les formes pseudotumorales de la sarcoïdose. Rev Mal Respir 2001;18:185-8.
Pavic M, Debourdeau P, Vacelet V,
Rousset H. Place de la pathologie granulomateuse au cours des cancers. Rev Med
Interne 2008;29:39-45.
Brincker H; Sarcoid reactions in malignant tumors. Cancer Treat Rev 1986;13:
147-56.

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