宮城県立病院機構職員採用試験健康診断書 （看 護 師 用） ※受 験 番 号 ※ 氏 名 ※ 性 別 身 既 cm 体 kg 胸 胸 部 の Ｘ 線 写 真 所 見 と 理 学 的 所 見 右 （ ） 左 （ ） 眼 眼 疾 色 覚 力 撮影 年 月 日 直 接 所 見 血 色 素 量 g/dl 右 4000 Hz １ 所 見 な し ２ 所 見 あ り 赤 血 球 数 万/㎣ 左 1000 Hz １ 所 見 な し ２ 所 見 あ り G O T IU/l 能 査G P T IU/l γ - Ｇ Ｔ Ｐ IU/l 総コレステロール mg/dl トルグリセライド mg/dl 左 4000 Hz １ 所 見 な し ２ 所 見 あ り 肝 検 機 耳 疾 精 神 状 態 言 語 血 中 脂 質 検 査 体格・栄養 心 検 鼻 頭 脳 神 経 系 膚 脊 柱 胸 部 Ｐ mg/dl 腹 部 血 圧 ／ mmHg 四 肢 再 検 皮 検 ｃｍ 貧 血 検 査 耳 咽 囲 歳 間 接 右 1000 Hz １ 所 見 な し ２ 所 見 あ り 聴 ※ 年 令 昭和・平成 年 月 日 重 歴 視 力 ※ 生 年 月 日 男 ・ 女 長 往 （宮城県立病院機構） 尿 蛋 白 糖 ｳﾛﾋﾞﾘﾉｰｹﾞﾝ 潜 血 （ ） （ ） （ ） （ ） 電 図 査 (注) ｳﾛﾋﾞﾘﾉｰｹﾞﾝについては，正常値の場合は(正常)と記入してください。 Ｃ Ｒ 不要 ・ 要 再 検 事 項 備 考 平成 年 月 日 （医療機関名） （住所） （医師名） （注意） ※のところは，受験者が記入すること。 印
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![医師の診断書様式例 [PDFファイル／116KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007333388_1-a86129f1d3ca93575d5525de5a185c64-250x500.png)
