※この診断書様式例は、法定様式ではありません。１から６までの内容を確認 できるものであれば、医療機関の所定様式等でも使用可能です。 また、精神科、心療内科、神経内科等を標榜し、２年以上精神障害の診断又は治療に専念した経験を有す る医師である必要はありません。 診 断 書 住 所 氏 名 大 正 生年月日 昭 和 年 月 日 満 歳 平 成 １ 統合失調症にかかっていない ２ そううつ病（そう病及びうつ病を含む。）にかかっていない。 ３ てんかん（発作が再発するおそれがないもの、発作が再発しても意識障害がも たらされないもの及び発作が睡眠中に限り再発するものを除く。）にかかって いない。 ４ 自己の行為の是非を判別し、又はその判別に従って行動する能力を失わせ、又 は著しく低下させる症状を呈する病気（１から３に掲げる病気を除く。）にか かっていない。 ５ 麻薬、大麻、あへん又は覚せい剤の中毒者ではない。 ６ 自己の行為の是非を判別し、又はその判別に従って行動する能力がなく、又は 著しく低い者（１から５に掲げる病気の者、中毒者を除く。）ではない。 上記のとおり診断します。 平成 年 月 日 住 所 医療機関名 医師名 印
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