PHARMACOLOGIE DES ANTIBIOTIQUES - Pagesperso

PHARMACOLOGIE DES ANTIBIOTIQUES
I / HISTORIQUE - DEFINITION – GENERALITES
Ernest Duchesne (1874-1912)
En 1897 il présente à Lyon sa thèse de doctorat intitulée : "Contribution à l'étude de la concurrence
vitale chez les micro-organismes ; antagonisme entre les moisissures et les microbes" dans laquelle
il envisage les possibilités thérapeutiques résultant de l'activité anti-microbienne des moisissures.
Entré dans le Service de Santé des Armées, il continue ses travaux, qu'interrompt une mort
prématurée. Il est aujourd'hui admis que ses rapports détaillés permirent probablement à Fleming de
découvrir, quelques années plus tard, la pénicilline, à partir de la moisissure d'un champignon. Ce
n'est qu'en 1949 que l'Académie Nationale de Médecine le reconnaît comme le précurseur de
l'antibiothérapie et l'initiateur d'une des plus grandes découvertes du siècle.
Découverte de la pénicilline G par A. Fleming en 1928 Transformation vitreuse de colonies de
staphylocoques
DEFINITION ATB / 1
Tout composé chimique, élaboré par un microorganisme ou produit par synthèse, dont
l'activité thérapeutique se manifeste à très faible dose d'une manière spécifique qui consiste à
perturber une étape essentielle du métabolisme des bactéries (ou des champignons)
ne tuent donc pas les virus ! (antiviraux)
= antimicrobiens, antibactériens, antifongiques
DEFINITION ATB / 2
un antibiotique est une substance d'origine naturelle ou synthétique capable d'empêcher la
multiplication de certains microbes, en particulier des bactéries, ou de les détruire.
Les antibiotiques sont classés en familles en fonction de leur structure chimique et de leur mode
d'action. Ces différentes familles ont une activité antibiotique plus ou moins spécialisée, dirigée
contre certains germes: c'est le spectre d'activité. Ainsi, plus un antibiotique détruit de germes
différents, plus son champ d'action s'élargit, on parle alors d'antibiotique à large spectre.
( spectre d’action théorique, car il existe des résistances des bactéries aux ATB, qui réduit le spectre
d’action théorique.)
Dans certaines infections, pour vérifier si l'antibiotique est efficace, le spectre d'activité peut
être déterminé par un antibiogramme. Cet examen biologique permet, en identifiant le microbe
responsable, de définir l'antibiotique le plus efficace. Ces différentes caractéristiques permettent de
déterminer les indications, le mode d'utilisation (par voie locale, orale ou intraveineuse. . .) et la
posologie des antibiotiques en fonction du type de maladie infectieuse. Elles expliquent également
les effets indésirables et les contre-indications de ce type de traitement.
DEFINITION ATB / 3
Antibiotique: terme issu du Grec anti : contre, et bios : la vie.
Les antibiotiques sont des substances chimiques qui ont une action spécifique avec un
pouvoir destructeur sur les micro-organismes.
Elles sont dépourvues de toxicité pour les autres cellules. Ces molécules peuvent avoir une action
drastique, c'est-à-dire bactéricide ou fongicide, leur efficacité peut être également limitée à
empêcher le développement des micro-organismes (bactériostatique ou fongistatique).
Une substance antibiotique est donc un médicament qui a pour effet de tuer des bactéries de façon
ciblée.
Il se distingue d'un antiseptique qui détruit tout germe et parfois même la cellule, de manière non
ciblée. Remarque : un antiseptique est un désinfectant non ingéré.
II / PHARMACODYNAMIE
A / 4 MECANISMES D’ACTION
- inhibition synthèse de la paroi bactérienne (BL – Glyco P – Fosfo)
- altération membrane cytoplasmique ( Polypeptides = polypepsines)
- perturbations synthèse protéique (AG (aminoglycoside = aminosides) – cyclines –
Macrolides …)
- inhibition synthèse acides nucléiques ( Sulf. – Quinolones - Rifamp. – Nitroimidazolés)
Autres mécanismes : attaque du métabolisme de l’acide folique : les sulfamides ( triméthoprime (le
plus utilisé des sulfamides) =BACTRIM.
(moins d’utilisation des tétracyclines, et du chloramphénicol, car les actions sont moindres et les
effets indésirables importants.)
La rifampicine est réservée aux infections au BK et aux staphylocoques sévères.
B / RESISTANCES AUX ATB
Déf : une bactérie est dite résistante si in vitro, sa croissance bactérienne n’est pas inhibée par une
concentration élevée d’ATB.
1 / Naturelle
La résistance naturelle concerne toutes les souches.
Ex : klebsiella : bacille gram -, aérobie, appartient aux entérobacters (saprophytes : retrouvées
normalement chez l’être vivant, est toujours résistante aux pénicillines A (amoxicilline, ampicilline),
c’est une résistance naturelle.
Résistance immuable
Pouvant être variable : mécanisme variés :
Imperméabilité de la bactérie : l’ATB ne peut pas atteindre son site d’action.
Absence de cible pour l’ATB ( Ex : mycoplasme, pas de paroi donc pas d’action des ATB
attaquant la paroi) ; modification de la cible (perte d’affinité entre la cible et l’ATB)
Production d’enzymes inactivant l’ATB (Ex : les Blactamases)
Efflux : éjection de l’ATB au dehors de la bactérie avant qu’il n’atteigne la cible.
Ne se développe pas au contact des ATB.
2 / Acquise chromosomique ou plasmidique
La résistance acquise est mise en place au contact entre bactérie et ATB.
•
Résistance acquise chromosomique : 10 à 15% des résistances
Mutation spontanée des gènes, dans le génome bactérien.
Phénomène rare, héréditaire, transmissible aux bactéries filles, stable, spontanée (non
induite par l’ATB), imprévisible, DEFINITIF.
L’ATB ne crée pas la mutation, il la révèle ( élimine les souches S et pas les quelques souches
résistantes qui vont se multpliées.)
La mutation concerne une famille d’ATB, et utilise les 4 mécanismes précédents.
•
Résistance acquise plasmidique : 80 % des résistances, les plus fréquentes
Les gènes de résistances sont situés sur les plasmides (=transposons), ils sont transmissibles
entre bactéries : bactéries de la même famille, familles différentes, gram + /gram - .
Phénomène du au contact entre bactérie et ATB, l’ATB induit les phénomènes de résistances,
Epidémique, souvent plusieurs familles d’ATB concernées,
REVERSIBLE (si un plasmide est acquis, il peut être perdu lors de la multiplication et non
transmis aux bactéries filles.)
3 / Facteurs favorisants des résistances
Attitude : ATB utilisés inconsciemment
PRESSION DE SELECTION
TRANSMISSION CROISEE, maximale en milieu de soin, entre ATB et malades, du
essentiellement au manuportage, rupture des barrières cutanéo-muqueuses avec pose de
matériel invasif.
C / CONTROLE IN VITRO DE L’ACTIVITE ANTIBIOTIQUE
CMI / CMB :
CONCENTRATION MINIMALE INHIBITRICE (CMI) :
c'est la plus faible concentration d'antibiotique capable d'inhiber toute culture visible de la
souche étudiée ; elle définit la BACTERIOSTASE
elle s'exprime en mg/l ou µg/ml
CONCENTRATION MINIMALE BACTERICIDE (CMB) :
plus petite concentration d'antibiotique laissant 0,01% ou moins de survivants de l'inoculum
initial après 18 heures de culture à 37°C. Cette valeur caractérise la BACTERICIDIE d'un
antibiotique.
elle s'exprime en mg/l ou µg/ml.
ATB bactéricides : BL – Aminosides – FQ
ATB bactériostatiques : MLS – Cyclines – Phénicolés – Rifamp.
Méthode de diffusion sur gélose :
CMI par dilution en milieu liquide : dans chaque tube, inoculum calibré, ajout d’une dose différente
d’ATB dans chaque tube.
La CMI est de 2mg/l.
CMI par E-test :un gradient de concentrations d'antibiotique est obtenu dans une bandelette
plastifiée ( une par ATB ) :
Toujours tenir compte de la diffusion de l’ATB.
C = concentration critique maximale ; c=concentration critique minimale
•
•
•
CMI>> C : résistant
c<< CMI<<C : pas de certitude d’atteindre la CMI au site infectieux. intermédiaire
CMI << c : sensible
D / 2 TYPES D’ACTIVITE DES ATB
PARAMETRES PHARMACODYNAMIQUES
T = temps pour lequel la concentration de l’ATB sur le site infectieux est supérieure à la CMI du
germe.
concentration – dépendance : Aminosides – FQ
on joue sur l’importance du pic de concentration et du rapport inhibiteur
Cmax / CMI = coefficient inhibiteur.
Aire sous la courbe : ASC 24h/CMI
Cmax
Pic élevé >>> CMI
• Aminosides
• Kétek
• Fluoroquinolones
• Imidazolés
temps – dépendance : BL – Glycopeptides
importance du temps où [ ATB ] > CMI au site infectieux
T (% 24h) > CMI
Concentration le plus possible > CMI /24h
Soit 3-4 administrations / j
βlactamines sauf Rocéphine,
Pyostacine, Vanco
Soit demi vie longue : 1 à 2 / j
Macrolides, Rocéphine, Teicoplanine
E / ASSOCIATIONS : AVANTAGES – INCONVENIENTS
ASSOCIATIONS D’ATB : AVANTAGES / INCONVENIENTS
Avantages :
•
•
•
•
•
synergie possible (l’association de A + B est plus efficace que A puis B) ou addition simple au
moins
réduction du risque d’émergence de mutants résistants
élargissement du spectre : utile dans l’antibiothérapie probabiliste.
moindre risque d’échec
Tt d’une infection polymicrobienne
Inconvénients :
•
•
•
•
antagonisme potentiel
↑ effets indésirables
potentialisation toxicité
coût
III / PHARMACOCINETIQUE
Résorption digestive : biodisponibilité
= rapport entre la quantité d’ATB disponible dans le sang et la quantité d’ATB administrée,
biodispo=1 par voie veineuse, biodispo=0 par voie orale pour certains ATB comme les aminosides
(donnés par voie parentérale) ; glycopeptides par voie injectable.
Concentration sérique et tissulaire
[C] sérique : liée aux protéines, forme de réserve de l’ATB.
[C] tissulaire : fonction de la diffusion de l’ATB et du tissu.
•
Bonne diffusion : FQ, MLS, Rifampicine, Cyclines
•
Moyenne diffusion : Blactamines, aminosides
•
Faible diffusion : Glycopeptides
Augmentation des doses pour augmenter la diffusion au tissu.
Différents tissus à faible diffusion : les méninges, l’endocarde, et l’os.
En pratique seul les glycopeptides et les aminosides peuvent être dosés dans le sang ; seule la forme
libre est active.
Activité intracellulaire : FQ – MLS – Rifampicine – Cyclines (ATB qui pénètrent et agissent en
intracellulaire.
Bactéries à action intracellulaire : légionella, chlamydia, mycoplasme
Biotransformations
Niveau hépatique, glycorégulation
Elimination :
Voie rénale : Blactamines, Aminosides, Glycopeptides, polypeptiques, (quinolones)
Voie hépatique (bile, cycle entéro-mésentérique) : MLS, Cyclines, Rifampicine, Acide Fusidique,
(quinolones)
IV / CLASSIFICATION DES ATB : PRINCIPALES FAMILLES
A / BETA-LACTAMINES : s’attaque à la paroi des bactéries en multiplication, agissent sur les PLP
(Protéine Liant la Pénicilline)
1.
Pénicillines : noyau thiazolidine + cycle betalactame
• Péni G et V ( péni G orale) : benzyl P ; péni G uniquement en IM/IV.
forme retard EXTENCILLINE : IM /IV
ORACILLINE : forme orale
Spectre : cocci gram + ; cocci gram – (sauf les entérocoques ayant une résistance
naturelle aux péni M) ; anaérobie gram + ; listéria, tréponème, corynebacter diphtéria…
Actif sur staph sauf SARM
Inactif sur BGN, germes intracellulaires
Effets indésirables : allergies, convulsions lors des perfusions (perfuser sur 2 à 3 h pour
moins de douleurs)
•
Péni A = aminoP
amoxicilline (CLAMOXYL)
Spectre : cocci gram + ; cocci gram – ; anaérobie gram + ; listéria, tréponème,
corynebacter diphtéria…
Actif sur les BGN (entérobacter) ; entérocoques, klebsielle
Inactif sur les staph. résistants aux pénicillases.( 80% des staph.)
Effets indésirables : allergies, rash cutané (lors d’une angine de la mononucléose
infectieuse).
Bonne disponibilité, voie IV, PO
L’Ampicilline est de moins bonne disponibilité (50%) donc moins utilisée.
•
Péni M ( méthicilline) :
oxacilline (BRISTOPEN)
cloxacilline (ORBENINE)
péni M résiste aux pénicillases des staph résistants aux péni G mais RESISTANCES POUR
LES SARM.
Tout Staph auréus résistant à la péni M est résistant aux Blactamines.
Effets indésirables : ictère nucléaire du nouveau né, dépôt de bilirubine dans les noyaux
gris centraux provoquant des problèmes neuro, retard mental
CI : femme enceinte, NN
Spectre : identique au péni G : cocci gram + ; cocci gram – ; anaérobie gram + ; listéria,
tréponème, corynebacter diphtéria…
Surtout staph (sauf les SARM)
•
Carboxypénicilline :
ticarcilline (TICARPEN)
Spectre : moins actif sur les gram +, spectre élargi par rapport à la péni A
Actif sur entérobacter, klebsielle, pseudomonas
En IV, pas de PO
Effets secondaires : apports sodés, hypokaliémie, thrombopénie, allergie.
Uréïdopénicilline :
pipéracilline (PIPERILLINE)
spectre : plus actif sur pseudomonas, même que les carboxyP (activité de péni A +
ticarcilline)
IV uniquement en hospi.
Bonne diffusion biliaire
Effets indésirables : allergies, neutropénies, cytolyse hépatique, trb de l’hémostase
primaire.
•
•
Inhibiteurs de beta-lactamases (en association toujours)
Ac. clavulanique : + amoxicilline (AUGMENTIN - CIBLOR)
+ ticarcilline(CLAVENTIN)
Tazobactam : + Pipéracilline (TAZOCILLINE)
Sulbactam : + ampi (UNACIM) (environ même efficacité que l’augmentin mais
moins bonne disponibilité)
Toujours en association, inhibiteurs irréversibles des Blactamases , il restitue alors le
spectre d’activités des Blactamines
Amoxicilline + Ac. Clavulanique agit sur klebsielle alors que l’amoxicilline seule n’agit pas
sur klebsielle.
Effets indésirables : trb digestifs, nausées, diarrhées.
2. Pénèmes = Carbapénèmes :
Spectre : très large ; cocci G+ sauf SARM, tous les BGN (sauf pseudomonas), actif sur
anaérobie G+ et G Imipénème (TIENAM) : le rein synthétise une enzyme que hydrolyse l’imipénème,
obligation de donner l’Acyl statine avec imipénème.
Ertapénème (INVANZ) : inactif sur pseudomonas, entérocoques
Méropénème (MERONEM)
Doripénème ( DORIBAX)
IV, qql IM ( imipénème), pas de PO
Effets indésirables : trb digestifs, convulsions
IV en hospi. ; donner dans les BMR et infections graves.
3.
Monobactames
• Aztréonam (AZACTAM) : svt actif sur pseudomonas
spectre étroit, uniquement actif sur AEROBIE gram – (BGN aéro)
IV , IM, uniqumenent hospi .
Diffuse bien dans les méninges,
Elimination biliaire et rénale
Effets indésirables : trb cutanés, trb digestifs, augmentation des transaminases, pas
d’allergie croisée à la pénicilline.
4.
Céphalosporines :
cycle dihydrothiazine + cycle betalactamine
3 générations : de C1G vers C3G : plus actifs sur les BGN, moins actifs sur les cocci
gram +
Risque d’allergie croisée avec pénicilline mais rare (10% des cas)
C1G/C2G : svt en prophylaxie pour limitation des risques d’infections sur le sites
opératoire lors d’intervention.
C3G : en antibiothérapie, en injection ou PO, C3G orale est peu utiliser pour les
infections peu grave car spectre trop large.
Effets indésirables : leucopénie, thrombopénie, toxi rénale.
•
•
•
C1G : actif sur BGN, sensible aux Blactamases
Cefalotine
Cefalexine
Cefazoline
céfaclor …
C2G : actif sur BGN++,
Inactif sur les cocci G+
Cefamandole
Cefuroxime
cefoxitine
C3G : actif sur BGN+++, variation selon les molécules, moins actif sur staph,
Inactif sur SARM
injectables :
Ceftriaxone
Cefotaxime
ceftazidime…
orales :
cefpodoxime (ORELOX)
cefotiam
cefixime …
•
C3G à spectre élargi :
céfépime
résistance naturelle de l’entérocoque (tjs résistant aux céphalosporines, que sensible
péni G)
résistance naturelle des listéria
inactif sur les germes intracellulaires.
B / AMINOSIDES
Chef de file : Streptomycine (BK) (2ème ATB depuis 1944)
Gentamicine (++), Tobramycine, Amikacine (++ AMICLIN), Nétilmicine, kanamycine,
sisomicine….. injection en IV ( +++) , pas en PO.
Spectre théo.: large, cocci + (staph +++), cocci - , listéria sensible, BGN, BGN non
fermentants; toujours inactifs sur les anaérobies.
En association dans les infections graves, plus vite bactéricides : utilisation courte (2-3 jours)
car toxique pour le rein ; à donner en monodose journalière (DUJ), [C] dépendante,
Perfusion en SAP, sur 30 min, puis 30 min de diffusion, au bout d’une heure après
commencement action du médt.
Diffuse lentement, élinination urinaire, peu de passage neuro-méningé.
Effets indésirables : problèmes rénaux : insuffisance rénale aiguë, toxicité pour le système
cochléo-vestibulaire ( donne des surdités de perception avec atteinte des neurones de
l’oreille interne) ; potentialisation des curares, allergies.
CI : chez la femme enceinte, Nvx Né, enfants (sauf urgence vitale).
Ttt : DUJ, pdt 2-3 jours, toujours associés pour cause de résistance plasmatique ( moins de
résistances se dvp)
C / QUINOLONES
1/ URINAIRES ancienne molécule, encore utilisée,
Mauvaise diffusion tissulaire autre que le rein
Spectre : enterobacter (IU), escherichia coli
Ac. nalidixique (NEGRAM), Fluméquine (APURONE)
Ac. Pipémidique (PIPRAM) Ac. oxolinique (UROTRATE)
Utilisés en médecine de ville pour les infections urinaires, ttt d’une semaine PO
Elimination rénale
2/ FLUOROQUINOLONES ( quinolones systémiques)
Péfloxacine (retirée du commerce, pour IU, métabolisé par le foie en norfloxacine)
Norfloxacine ( NOROXINE) uniquement urinaire, Ofloxacine (OFLOCET), Ciprofloxacine
(CIFLOX)
En IV et PO
Spectre théo. : staph, qql SARM, cocci G- (gonocoque, méningocoque), BGN (chlamydia),
anaérobie G+ et GInactif sur strepto, pneumocoque ( ne pas utiliser des FQ pour des infections pulmonaires ou
ORL)
Elimination rénale sauf pour la ciprofloxacine ( biliaire et rénale)
3/ QUINOLONES ANTI-PNEUMOCOCCIQUES
Lévofloxacine (TAVANIC), Moxifloxacine (IZILOX)
En IV et PO
Effets indésirables :trb digestifs (nausées, diarrhée…), photosensibilisation, trb neurosensoriels, convulsions, arthralgies, rupture du tendon d’achille (attention médico-légale)
CORTICOTHERAPIE + QUINOLONE = rupture du tendon d’achille, présence de douleurs
avant rupture
CI chez la femme enceinte, enfant < 15ans (car inhibe la croissance en favorisant la fixation
du cartilage de croissance).
Elimination rénale
D / MACROLIDES ET APPARENTES = MLS
macrolides, lincosamides, synergistines (bactériostatiques)
MACROLIDES en C 14 : Erythromycine, roxithromycine, clarithromycine
en C 15 : Azithromycine
en C 16 : Spiramycine, josamycine
LINCOSAMIDES : lincomycine et clindamycine (DALACINE)
SYNERGISTINES = STREPTOGRAMINES
Les 2 molécules ATB se potentialisent (agissent ensemble) seule, elles n’ont
pas d’effets.
pristinamycine (PYOSTACINE) et virginiamycine
spectre des MLS :actifs sur les cocci G+ (sauf entérocoque), cocci G-, germes intracellulaires,
anaérobie G+, tréponème,
inactifs sur SARM, sur BGN, pyo
clindamycine marche sur G- , anaérobie
effets indésirables : toxicité hépatique, interactions avec les oestroprogestatifs (++ pour
macrolides C14 , diminue les effets de la pillule, donne des grossesses non désirées.),
interactions avec la théophiline, les carbamazépines.)
les lincosamides ont un EI : formes graves de diarrhées à clostridium difficile = provoque des
coliques pseudomembraneuses(CPM)
E / TETRACYCLINES
peu utilisées
spectre : actifs sur BGN, sur germes intracellulaires ( salpingites à chlamydia)
résistances importantes
tigécycline (TIGACYL) = spectre large, en IV, dans les infections à SARM, BGN, quand ATB ne
marchent pas.
Effets indésirables : photosensibilisation, anomalies dentaires, toxicité hépatique, digestive
et rénale.
F / GLYCOPEPTIDES
vancomycine (VANCOCINE) en PO
téïcoplanine (TARGOCID)
ATB temps dépendants
Spectre : actifs sur cocci G+, ANTI SARM MAJEUR, inactifs sur BGN
Effets indésirables : toxicité rénale
Par d’absorption digestive, données PO pour les infections digestives.
G / RIFAMYCINES
rifampicine (RIFADINE) : indications : tuberculose, germes intracellulaires, SARM, actifs sur
anaérobie, bacille de HENSEN (lèpre).
toujours en association, en PO, en IV
effets indésirables : toxicité hépatique ( hépatite et IH),insuffisante rénale, interaction avec la
pillule, les AVK, les Bbloquants, allergie,
CI chez la femme enceinte, enfants <1 mois
Elimination hépatique
H / FOSFOMYCINE
idem
Spectre : actifs sur SARM, aérobie, BGN anaérobie
Toujours en association
Effets indésirables : hypernatrémie (flacon contenant bcq de Na+)
I / PHENICOLES
Chloramphénicol
effets indésirables :toxicité et aplasie médullaires
bonne diffusion cérébrales, utilisé dans les encéphalites bactériennes graves.
J / SULFAMIDES ET ASSOCIES
cotrimoxazole (BACTRIM) = trimétroprime-sulfaméthoxazole, en IV
spectre : actifs sur cocci G+ (sauf enterocoque), sur enterobacter, lystéria, brucella,
pneumocystis (patients sidéens -> BACTRIM à vie)
effets indésirables : syndrome de LYELL
K / NITRO-IMIDAZOLES
métronidazole (FLAGYL)
spectre : actifs sur les ANAEROBIES G-, antiparasitaire
en IV et PO,
effets indésirables : goût métallique dans le bouche, pas d’association avec l’alcool, les AVK
et toxicité hépatique.
V / ACCIDENTS DES ATB
d’ordre bactériologique, allergique ou toxique
A / BACTERIOLOGIQUES
Destruction de la flore commensale
Sélection de souches résistantes
B / ALLERGIQUES
surtout beta lactamines et sulfamides
Eruption cutanée
Fièvre
Anaphylaxie de tout type ( bronchospasme, Quincke, choc…)
Eosinophilie, Arthralgie
Néphropathie interstitielle
C / TOXIQUES
Reins ( aminosides, glycopeptides), Foie (quinolones, MLS), SNC (aminosides), Oreille (aminosides),
TD, Dents (tétracyclines), Hémato ( ureïdopénicilline, céphalosporine).
VI / PRINCIPES DE PRESCRIPTION
Règles de prescription :
Monothérapie le plus souvent possible, association uniquement en milieu hospitalier.
Eviter les spectres larges
Drainer les foyers fermés (vider un abcès avant la mise en place d’une antibiothérapie)
Pas de CORTICOTHERAPIE associée
Pas d’ATB « de couverture »
Eviter les sous-dosages (donner une forte dose, de courte durée).
•
Choix dépendant de 3 critères (triangle)
•
•
•
Foyer infectieux:
•
Diagnostic précis
•
Attention à la diffusion des ATB au site infectieux
Germe
•
Nature et siège du foyer, PE, ATB antérieure = épidémiologie
•
Spectre = sensibilité théorique aux ATB
Terrain
•
N-né, vieillard, femme enceinte, immunodépression
•
Tares viscérales, allergies
•
Interférences médicamenteuses
Tt probabiliste : c’est le PARI BACTERIOLOGIQUE
Tt documenté : antibiogramme
•
Le prélèvement est il correct ?
•
Le germe isolé est il responsable de la symptomatologie ?
Quelles posologie prescrire ?
•
pas de sous-dosage pour petite infection !!!
•
mg/kg de poids
•
capacités d’épuration rénale/hépatique
•
il faut parfois des posologies plus élevées que celles du Vidal
•
Résultante de plusieurs facteurs
•
gravité de l’infection et sensibilité du germe
•
Pour les β lactamines et les fluoroquinolones surtout
•
pharmacocinétique de l ’ATB : à adapter à réduction néphronique
•
nature du site infectieux : doses plus élevées dans endocardites, méningites …
•
Elargir le spectre : antibiothérapie probabiliste
•
si un des antibiotiques a un spectre étroit
•
infections à étiologies multiples
•
Neutropénie fébrile
•
Pneumonie nosocomiale
•
Obtenir une synergie
•
en associant deux antibiotiques bactéricides
•
Neutropénie fébrile
•
dans les situations où la bactéricidie est difficile à obtenir
•
index thérapeutique faible
•
défenses locales ou générales inopérantes
•
Endocardite à streptocoque
•
Diminuer l’émergence de souches résistantes
•
Ostéite , Tuberculose…
ATTENTION A LA PHARMACOCINETIQUE
•
nécessité que les ATB soient présents simultanément (si association de 2 ATB)
•
et en concentration efficace au site infectieux
Klebsielle : tjs résistante aux péni A : ampicilline
résistance naturelle de l’entérocoque (tjs résistant aux céphalosporines, que sensible péni G) aux
Céphalosporines
résistance naturelle des listéria aux Céphalosporines
céphalosporines inactif sur les germes intracellulaires
les entérocoques ayant une résistance naturelle aux péni M
Tout Staph auréus résistant à la péni M est résistant aux Blactamines.

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