MÉNINGITES INFECTIEUSES Généralités Méningites infectieuses • • • Virales +++ (entérovirus) = bénignes (sauf VIH, polio) Bactériennes = MEJPV ++, PEC précoce optimale Fongiques (cryptocoque chez ID) Méningo-encéphalite • • • Lésions cérébrales surajoutées Trouble vigilance, signes de localisation Etiologies particulières (HSV, listéria, BK...) = CAT spécifique Diagnostic Forme typique Cas particuliers • • • Brutale Fièvre élevée SYND MÉNINGÉ : • Céphalées violentes diffuses • RAIDEUR de NUQUE • Photophobie • N/V • +/- Kernig, Brudzinski, position antalgique en chien de fusil • PURPURA = méningocoque ++ (IIM = soit sepsis avec purpura isolé, soit méningite, soit les deux combinés) ! • Virale : • Tableau initial viral • Nourrisson : • Fièvre • Troubles du comportement • Refus alimentaire • Hypotonie si < 2 ans ++, pas de raideur de nuque • Convulsions et troubles cs ! • ! !! Frustes, décapitées PL en urgence • • ! ! CI : • • Instabilité HD Troubles hémostase : • Anticoagulant • Saignement actif • Anomalie connue • Risque engagement cérébral : TDM AVANT LA PL !!!!! • HTIC • Signes localisation neuro • Glasgow < 11 • Epilepsie focale (ou généralisée si < 5 ans) Pré-PL : • Hémostase complète • Glycémie, protidémie, iono sang • Étude : • Cytologie, biochimie • Microbio : • Direct + culture + ATBgramme et CMI • PCR virale (entérovirus, HSV) et bactérienne (BK) • Ag solubles • N: • • Cellules < 10 Glycorachie/glycémie > 0,5 Liquide clair panaché • DÉBUTANTE • Décapitée • Listeria • Foyer inf juxta-méningé Examens complémentaires • • • • • HÉMOCS +++ NFS, CRP, PCT PE = TDM sinus, ORL PCR méningocoque dans sang +/- PCR HSV, entérovirus Biopsie cutanée si purpura GRAVITÉ Complications Phase initiale ! • PURPURA = ATB en URGENCE +++ • Signes de localisation ou coma : • CI PL +++++++ en premier !!! • ATB proba en URGENCE • TDM cérébrale en URGENCE • PL seulement si pas de CI sur TDM • ! RÉANIMATION : • PURPURA FULMINANS • Coma • Signes focaux ou souffrance TC • EME • Sepsis sévère, choc septique ! ! • • • TVC Nécrose des surrénales Choc septique / troubles HD • • • HYPOACOUSIE profonde Paralysie faciale HPN • Troubles cognitifs : • Synd de Klüver-Bucy (frontal + hyperphagie + hypersexualité) • Mnésiques • Korsakoff (HSV) • Troubles de l’humeur Étiologique Virale • • • HSV : ME +++ VIH : Primo infection ++ Entérovirus : • Prodromes digestifs possibles • Bénigne et brève Bactérienne ! ! • • • GRAVITÉ LCR PURULENT = PNN, hypoglycorachie, hyperprotéinorachie CRP > 20 ; PCT > 0,5 • PNEUMOCOQUE : • Jeunes enfants • OH, sujet âgé, ID, asplénie, drépanocytose • TC avec brêche, ORL, absence vaccin • LCR : Cocci Gram + ! ! • MÉNINGOCOQUE : sérogroupe B ++ • Adolescents, jeunes adultes • Contage, zone d’endémie, hiver • DIH, asplénie • Contage, absence vaccin • PURPURA +++ • LCR : Cocci Gram - • LISTÉRIA MONOCYTOGENES : • NN, FE • Subaigüe • rhombencéphalite, ME ++ • LCR : BG + • TUBERCULOSE neuroméningée • Haemophilus influenzae : • Enfant < 5 ans • Absence VACCIN, ORL, brèche, neurochir ! Traitement méningites bactériennes PURPURA ! ! • • URGENCE VITALE extrême Au domicile / cabinet • SANS ATTENDRE : • C3G IV / IM • CEFTRIAXONE +++ • Enfant : 50 mg/kg • Adulte : 2 g • Allergie : • Clindamycine • ! ! PEC en URGENCE ! Mesures associées • • HOSPIT en URGENCE ISOLEMENT respiratoire • REMPLISSAGE VASCULAIRE si troubles HD • Etio : • ATB IV : • DOSES MÉNINGÉES • Large spectre, proba • Sur méningo et/ou pneumocoque • Cf. • APRÈS prélèvements si absence CI : • C3G • + VANCOMYCINE si pneumocoque • + GENTA si < 3 mois • • • Méningo : • ISOLEMENT RESPIRATOIRE • DO : signalement ARS + notification • Contage < 10j : • ATBprophylaxie dans les 48h • RMP per os 2j • VACCINATION dans les 10j • Listeria : • DO • RHD ! • ! • • ! Durée : • Méningo = 4-7j • Pneumo = 10-14j • Haemophilus = 7j Relais per os selon ATBgramme CTC : • • • !! Surveillance AVANT ATB DEXAMÉTHASONE IV pdt 4j Si : • ADULTE • PNEUMOCOQUE, haemophilus Sympto : • Hydratation IV • Réquilibration HE • Antalgique • Antipyrétique • Anti-émétique ! • PL de contrôle à 48-72h : • PSDP • Evolution défavorable, après imagerie • Bactérie inhabituelle • Imagerie cérébrale : • Echec à 72h • Aggravation neuro • Suspicion de brêche ostéo-méningée • Bactérie inhabituelle • TEST AUDITIF AVANT SORTIE ! Suivi à distance ! • • • Neuro Fonctions cognitives Troubles humeur et comportement • PNEUMOCOQUE : • ORL • Audiogramme : • M1 • /3 mois pendant 1 an • Bilan DIH chez l’enfant : • Vaccin • Récidive • Germe inhabituel ! ! MÉNINGO-ENCÉPHALITES Diagnostic Paraclinique Clinique ! ! ! ! • Fièvre • SYND MÉNINGÉ : • Cf. • SYND ENCÉPHALITIQUE : • Troubles cs • Signes de localisation • Crise convulsive complexe ! ! ! ! !! • Formes atypiques fréquentes • Formes incomplètes ou progressives • TDM cérébrale avec injection ++ ou IRM • PL • EEG • HÉMOCS ++ • • Sérologie HSV Sérologie VIH +++ • Frottis sanguin + goutte épaisse • • • APRÈS imagerie : en absence CI sur TDM PCR HSV Ag solubles bactériens Étiologies HSV ! Début brutal Fièvre élevée Synd confusionnel • Signes LOCALISATION FRONTOTEMPORAUX : • Crises convulsives partielles complexes • Hallucinations AV et olfactives, déjà-vu • Troubles mnésiques • ! ! ! Listéria • • • • • • • • EEG : • • • • Clair Normoglycorachie Normoprotéinorachie PCR HSV +++ LCR : ! • • • Clair Formule panachée / VARIABLE PCR Listeria BK • • FDR ++ Subaiguë • LCR : • SIADH ++ • ATB BK 12 mois +++ Hypersignal FLAIR fronto-temporal Asymétrique hétérogène Grandes ondes lentes Fronto-temporales URGENCE dès suspicion : ACYCLOVIR IV Autres • • • LCR : IRM : • • • • Subaiguë Rhombencéphalite ! • • • • Neurosyphilis Leptospirose, Lyme, Brucellose Intracellulaires (legionelle, coxiella, rickettsia) Virales (entérovirus, rougeole, oreillons, grippe, CMV, VZV...) VIH Rage ! ! • • • • ! Lymphocytaire Hyperprotéinorachie Hypoglycorachie PCR BK Neuropaludisme ! ! • • Retour de voyage +++ PAS de prophylaxie • Frottis sanguin + goutte épaisse : • P. falciparum • LCR N +++ GRAVITÉ Complications Étios graves à suspecter • • • • Herpétique : tjrs évoquer Listériose : tjrs évoquer BK : selon terrain et début + svt progressif Neuro-paludisme : seulement si possible à falciparum • Cf méningites Indications réa • Cf méningites PEC HTIC Curative • • HOSPIT en URGENCE ISOLEMENT • Étio : • • ! • • HSV : ACYCLOVIR IV 21j Listeria : • AMOXICILLINE + GENTAMYCINE • Allergie : bactrim ! Sympto : • AE préventif : BZD IV • HTIC Autres • Antituberculeux : • Durée totale 12 mois +++ • Paludisme grave à P. falciparum : cf. ! ! Réduction PIC : • Tête surrélevée 30° • Restriction hydrique • MANNITOL IV • IOT + VM !
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