IRM et cardiopathies ischémiques Cas cliniques DIU imagerie coronaire 2014 Dr GENÉE Olivier [email protected] Unité Cardiologique de la Reine Blanche Orléans Pôle Santé Oréliance - Saran IRM & pathologie ischémique Détermination des volumes cardiaques Fonction systolique VG & VD Évaluation des complications Globale Segmentaire Thrombus Épanchement péricardique Valvulopathie Étude myocardique Viabilité ischémie Séquences T1 sang noir STIR Précession libre Perfusion de 1er passage Précession post contraste Rehaussement tardif Stress & viabilité… Cas clinique n°1: 58 ans ATCD: Cardiopathie ischémique SCA ST+ inférieur vu tardivement FRCV: Mr L. Tabac sevré, dyslipidémie HDM: Suivi relatif, qq douleurs thoraciques dans les mois précédents Dyspnée crescendo stade IV, prise de poids +6kg Adressé aux urgences Clinique Insuffisance cardiaque globale… Paraclinique Cholestase, hyponatrémie ETT FEVG effondrée <15%, doute / thrombus, DTDVG 68mm Coronarographie: lésion bitronculaires, thrombose CD II, sténoses étagées IVA II, III Traitement médical optimal amélioration relative Nouvelle dégradation clinique Réunion médicochirurgicale: Revascularisation ? Comment ? Quel bénéfice attendu ? Rehaussement tardif Gd-DTPA : extracellulaire action relaxante T1 T1 augmenté Muscle nécrosé +MZo Muscle normal Contraste 0 t -MZo TI Principe d’inversion récupération •Annulation du signal du muscle normal •Hypersignal du myocarde nécrosé TI temps d’inversion Résultats IRM FEVG 13% Thrombus intraventriculaire gauche Séquelle inférieure et antero-septo-apicale Rehaussement transmural Paroi amincie Absence d’épaississement myocardique → probabilité de VIABILITE nulle pas de probabilité de récupération après revascularisation absence d’amélioration clinique… greffe cardiaque Cas clinique n°2: 82 ans ATCD Fibrillation atriale paroxystique (Sotalex) FRCV Mr S Tabagisme Facteur familial HDM Douleur thoracique depuis 1 mois Lypothymie d’effort Transfert SAMU aux urgences Examen Clinique Signes Insuffisance cardiaque droite Bruits du cœur assourdis sans souffle Absence de frottement péricardique Paraclinique ECG Troponine 2.35 Résultats IRM FEVG 48% Séquelle IDM latéral sous endo puis transmural Probabilité de viabilité nulle Épanchement péricardique Inflammation myocardique (STIR) datation? Épaisseur myocardique normale Cas clinique n°3: FRCV Néant ATCD Mme D. Néant HDM Douleur thoracique constrictive durée 40 min Examen clinique sans particularité Biologie Troponine élevée ECG non contributif Gd-DTPA 0.1 mmol/kg Étude du 1er passage De repos Résultats Fonction systolique modérément altérée No-reflow inféro latéro moyen et basal: Hyposignal central avec hypersignal périphérique Hypoperfusion au 1er passage Viabilité nulle du myocarde concerné Transmuralité 50-75% probabilité de viabilité du territoire intermédiaire à bas → Stress ? Lésions tritronculaires aval grêle, ATC + stents Cas clinique n°4: HDM: Douleur thoracique H3 SAMU Mme L. ECG sus décalage V1-V3 thrombolyse/ actilyse Transfert en USCI A l’admission Disparition douleur Régression sus décalage ETT absence de trouble de la cinétique segmentaire IRM J2 Coronarographie: Critère de viabilité IRM retenu: Sténose significative IVA post 1ère septale ATC + stent Absence de trouble de la cinétique segmentaire Rehaussement tardif sous endocardique 50% Stress ? Cas clinique n°5: Mr R Néoplasie ORL Adénopathies cervicales homolatérales Syndrome inflammatoire biologique majeur HDM Douleur thoracique suspecte évoluant depuis plusieurs heures, fond douloureux, majorée par inspiration profonde Sus décalage diffus Coroscanner Thrombose de l’IVA II Traitement médical Cas clinique n°7: Bilan diabète II compliqué macro angiopathie Coronarographie: Lésions tritronculaires, CDt II-III sténose ETT Mme H Akinésie inféro septale IRM Rehaussement tardif inféro septal 50-75% Séquence dynamique Tagged IRM Dobutamine (≤10µg/kg/min) Réponse myocardique à la dobutamine normale ischémie soutenue viabilité biphasique nécrose Cas clinique n°8: Douleur thoracique SAMU sus décalage ST 5mm en antérieur Mr M Thrombolyse à 30 Min. Critères cliniques de reperfusion Transfert USCI IRM J3 Menace d’infarctus Absence de séquelle myocardique / rehaussement tardif Fonction systolique conservée Cas clinique n°9: SCA ST+ anterieur Coro: Mr E. G. sténose critique IVA I TIMI II ATC & stent Élévation modérée des CPK IRM J2 Séquence STIR Rehaussement tardif <25% sous endocardique Sidération / STIR: œdème Superposition souvent incomplète du RT et des anomalies STIR Sidération et zone à risque ? Récupération fonctionnelle complète à 28j post rééducation cardiovasculaire Cas clinique n°10: Mr Tu. Antécédent de nécrose antérieure et latérale Echo dobutamine: absence de viabilité antérieure Ischémie latérale IRM pour étude de la viabilité Le no-reflow Wu & al. Circulation. 1998;97:765-772 Prédictif d’événements à moyen terme > score TIMI angiographique Cas clinique n°11: Mr Gr. 72 ans SCA ST+ >H12 Coro: désobstruction IVA II TIMI III fin de procédure IRM J3 Jesel & al. Int J Cardiol 2007 ;121:139-47 N=50 STEMI + PCI No reflow 90% des cas sévère dans 54% des cas Même chez les TIMI III… Cas clinique n°12: Mr G IDM inferieur revascularisé en phase aiguë Sténose CD II ATC + Stent CD II ETT d’interprétation difficile, échogénicité moyenne IRM Évaluation des complications Étendue de l’infarctus Extension pariétale >75% Probabilité de récupération faible à nulle Rôle du suivi longitudinal Cas clinique n°13: Mme Bo. J FEVG alterée 26% Coronarographie d’emblée Sténose intermédiaire IVA Recherche d’ischémie myocardique IRM de stress sous persantine 0.86 mg/kg étude du 1er passage Gd-DTPA 0.1 mmol/kg Complément 0.1 mmol/kg pour viabilité à 10 min Cas clinique n°14: Mme Be… Altération de la FEVG ETT FEVG 30% Coronarographie diagnostique: lésions tritronculaires sévères, importante collatéralité IRM cardiaque pour évaluation de la viabilité FEVG 29% Dilatation VG Amincissement pariétal Absence d’hypersignal tardif viabilité hibernation probable… Décision PAC ETT 02/2009 FEVG 55%, IM1/4 IRM contrôle 09/2009 FEVG 43% persistance akinésie latérale Cas clinique n°15: Homme 40 ans Tabagisme Épisode infectieux dans les 10 jours Douleurs de l’hypochondre droit avec scanner pour suspicion de cholecystite Détresse respiratoire per injection pdc / IOT & VM élévation modérée troponine Trouble cinetique / ETT en réanimation médicale Myocardite ? Cas clinique n°16: Mr Sal… Ancien gendarme Éthylo-tabagique Allergie aspirine ATCD IDM inferieur étendu VD 1995 début 2000 ATC et Stents CDI, IVAII FEVG 20% dyspnée stade II NYHA, pas de suivi depuis 2 ans IRM stress… Coronarographie: Lésion complexe IVA I, steno thrombose CXI Refus d’angioplastie Refus pontage Refus sevrage Prise en charge difficile… à 1 an: DAI Sevrage progressif des addictions Acceptation geste revascularisation Geste sur artère unique… pontage, angioplastie? Cas clinique n°17 Homme Antécedent IDM antérieur en 1987 Traitement AVK pour thrombus depuis 1987 Epreuve d’effort récusée pour doute sur thrombus persistant Recherche d’ischémie myocardique Perfusion 1er passage 0.1mmol/kg dotarem sous 0.8mg/kg persantine Séquences précession libre dynamiques 3 plans Viabilité myocardique IR, magn, PSIR A→ B magnitude PSIR Interprétation… Défect perfusionnel antéro-septo-apical Nécrose antéro-septo-apicale transmurale Thrombus apical Superposition exacte défect perfusionnel / rehaussement tardif: absence d’ischémie myocardique Cas clinique 18 CMI connue ATC itérative CD + Stents Symptomatologie angineuse Coro contrôle: lesions tritronculaires -> PAC X2 AMID/ marg AMIG/IVA diag Symptomatologie récidivante quelques mois après revascularisation coronaire Coro contrôle: involution PAC IVA Mais RCP medico CHIR: Decision imperative de documentation d’ischemie avant toute decision de reprise Patient adressé pour IRM de stress Protocole persantine 0,8g/kg sur 4min Perf 0,1mmol/kg dota stress stress stress repos PSIR Evolution marquée par… Echec d’antagonisation à l’aminophylline Collapsus -> Expansion volémique -> OAP USIC VNI Amines transitoires Diuretiques Permettant une stabilisation clinique complète. Garder en mémoire les contres indications absolu au stress pharmacologique En particulier lesion du tronc commun non revascularisée Preferer l’adenosine ?... Indications IRM / cardiopathie ischémique Diagnostic Évaluation des complications mécaniques Trouble cinétique segmentaire systématisé Rehaussement tardif Datation Altération FEVG Épanchement péricardique Thrombus intra ventriculaire gauche Pronostic FEVG Viabilité Quelle place en clinique ? Pronostique sur la récupération fonctionnelle après revascularisation Viabilité (myocarde hibernant) Ischémie Évaluation des complications post-infarctus No reflow Zone à risque même en l’absence de thérapeutique dédiée actuellement Compréhension physiopathologique Kim & al. N Engl J Med 2000;343:1445-53 <25% Pile >75% Face 50 patients IRM pre & 41 post (M2.5±1) Pont(27) s ou ATC(14) (sortie d’étude: 1 mort, 2PdV, 4PM, 2 refus) ? Arbre décisionnel pour l’étude de la viabilité Rehaussement tardif <25% >75% 25-75% Dobutamine 10µg/kg/min Reserve contractile Viabilité présente Revascularisation absente Pas de viabilité Traitement médical Conclusion Outil performant Probablement sous utilisé Recul suffisant Rehaussement tardif Étude de la réserve contractile et perfusion sous stress pharmacologique indispensable
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