UPRES 3860 PERFUSION MYOCARDIQUE en IRM cardiaque Dr Loïc BIERE [email protected] Service de Cardiologie CHU d’ANGERS DIU d’imagerie cardiaque et vasculaire Option TDM et IRM cardio-vasculaires UE3 PLAN Perfusion myocardique • • rappels anatomiques différentes techniques d’imagerie Séquence de perfusion myocardique au premier passage • Principe séquence écho de gradient recalage des images++ • • • • • • Gadolinium Artefacts: dark rim Intérêt clinique (thrombus endocavitaire, MVO, CIA, masses cardiaques) Analyse: visuelle ou quantitative? Historique/ bibliographie, de Wu circ 1998 à Nijveldt 2009 Développements – séquences sans injection Sous stress pharmacologique • • • • Réserve coronaire Adénosine & dipyridamole Protocole, faisabilité, durée, dose (Wolff circ2007(110)732, Giang EHJ 2004) Résultats (Klem JACC 2006) Rappels anatomiques • Perfusion diastolique 0.7 à 1ml/min • 3 niveaux de résistance A. épicardique Artériole Compression systolique Imagerie de la perfusion • • • • • PET Fixation myocardique SPECT IRM ETT contraste Doppler endocoronaire • Recherche animale: microsphères... Traceur idéal Rubidium, FDG Thallium effort adénosine 2-3xN 4-5xN Débit coronaire Perfusion myocardique au premier passage au repos • Principe séquence écho de gradient recalage des images • • • • • • Gadolinium Artefacts: dark rim Analyse: visuelle ou quantitative? Historique/ bibliographie, de Wu 1998 à Nijveldt 2009 Développement - séquences sans injection Intérêt clinique Produit de contraste IRM • Extravasculaire: bas poids moléculaire DOTAREM, PROHANCE, MAGNEVIST, OMNISCAN, MULTIHANCE • Intravasculaire: haut poids moléculaire – élimination rénale plus lente VASOVIST NON COMERCIALISES Produit de contraste IRM - Gadolinium • Ion métallique de la famille des terres rares (lanthanide) • Propriétés paramagnétiques (7 e- non appariés) Diminue le temps de relaxation longitudinale T1 des H+ environnants – Pondération T1 • Toxique sous forme libre (agoniste calcique) donc toujours sous forme chélatée • Contre-indications: Insuffisance rénale sévère (Cl créat< 30ml/mn) fibrose systémique néphrogénique!! (dérivés linéaires non ioniques) Séquence de perfusion • Premier passage Turbo Flash EPI SSFP • Sans produit de contraste: Arterial spin labelling Bold Séquence Echo de Gradient • Séquence d’écho de gradient rapide en saturation récupération • • • • • • Imagerie rapide : echo de gradient Pondération T1 valorisant le Gadolinium : saturation initiale Définition temporelle > spatiale : chaque image est acquise sur un même cycle & utilisation de TR et TE courts, temps d’acquisition de 15 à 60s. Exploration de l’ensemble du massif cardiaque: acquisition multiplanaire par cycle TURBO FLASH, (SSFP, EPI) Wang & al Magn Reson Med 2005, 54(5):1123-1129. option: recalage d’image automatisé des séquences de premier passage Gerber JCVMR 2008 90° SATURATION 180° INVERSION [Gado] Endocavitaire Myocarde sain Lésion de perfusion Myocarde pathologique MVO 0 1min ... 7 min temps Artéfacts - Dark Rim • Hyposignal sous-endocardique septal fugace • augmenté au stress en condition d’hyperdébit (le repos ne peut pas être pris pour référence) • Physiopathologie: effet Gibbs à l’interface sang-myocarde (dépend des variations brutales de signal et de la définition spatiale), CINE 1st PASS susceptibilité magnétique, effet de volume partiel • • Klem. JACC 2006: si hyposignal au repos et au stress sans DE, il s’agit d’un Dark Rim Albert. Magn Reson Med. l’artefact de susceptibilité DR dépend de l’orientation du cœur selon B0 REHAUSSEMENT TARDIF Review Gerber. JCMR 2008 Artéfacts • • • • Inhomogénéité de champ magnétique Repliement Artéfact de mouvement Intérêt du 3T Analyse visuelle ou quantitative • Visuelle: hyposignal persistant à 30 sec, 1 min ou 2 min. contraste faible visible sur 3 images successives Hyposignal sous endocardique c (Bodi JACC 2007) • Quantitative: extension spatiale (planimétrie), suivi dynamique Hyposignal transmural Bibliographie Wu Circ 1998 • Atkinson 1990: séquence Inversion Récupération & écho de gradient lors de l’injection de Gado • Wu circ 1998: MVO prédit MACE à 2ans • Schwitter 2001 correspondance entre 1st pass et PET • 2005 Comte Quantification du rehaussement myocardique de 1st pass normal lésion Schwitter 2001 hyper ? Comte Inv Rad 2005 Bibliographie (2) • Nijveldt Radiology 2009: le MVO par LGE MRI est le mieux associé aux volumes et FEVG à 3 mois, et présente le meilleur contraste Intérêt clinique Perfusion 1er passage au repos Thrombus endocavitaire Cine IRM 1er passage Rehaussement tardif Intérêt clinique Perfusion 1er passage au repos Thrombus endocavitaire? Cine IRM Intérêt clinique Perfusion 1er passage au repos Thrombus endocavitaire? Cine IRM Intérêt clinique Perfusion 1er passage au repos MVO 1er passage Cine IRM Cine IRM Rehaussement tardif Intérêt clinique Perfusion 1er passage au repos Masses intracardiaques Intérêt clinique Perfusion 1er passage au repos Masses intracardiaques Cine IRM 1er passage TSE T1 TI scout TSE T2 Rehaussement tardif IRM de stress • • • • Réserve coronaire Adénosine, dipyridamole, regadenoson Protocole, faisabilité, durée, dose (0.05mmol/kg) Résultats Réserve coronaire • L’extraction myocardique de repos est quasi maximale (saturation O2 à la sortie du sinus veineux inférieure à 40%) • Pour répondre à la demande en O2: augmentation de la P° de perfusion (P° diastolique) ou diminution des résistances artériolaires : vasodilatation (artériole > épicardique) • Débit d’effort de 2 à 3 x base • Réserve coronaire : diminue dès 50% de sténose persiste jusqu’à 80-90% Adénosine & Dipyridamole • Effet vasodilatateur direct (inhibe les cellules m lisses de la paroi vasculaire) • ½ vie très courte <2s • Protocole: injection continue sur 6 min (140 μg/Kg/min) • Injection traceur: 2 min avant la fin de la perf d’adénosine (dans une veine controlatérale) Qualité technique: * baisse de PAS de 20mmHg * élévation de FC de 15 bpm * Syndrome de vasodilatation clinique • Effet indirect – bloque le relargage de l’adénosine • ½ vie longue: 25 min • Protocole: injection continue sur 4 min (0.56 mg/Kg) • Injection traceur: 4 min après la fin de la perfusion Regadenoson • • • • • Effet vasodilatateur direct Effet A2A spécifique ½ vie courte 2-3 min Protocole: injection en IVD Injection traceur: dans la minute • Hojjati Int J Cardiovasc Imaging. 2014 Apr 5 • Récepteur A1: tr de la conduction, bronchoconstriction • Récepteur A2A: spécifique de la vasodilation coronaire • Vasodilatateurs: – – – – grande sécurité d’emploi rares phénomènes de vol coronaire ou vasculaire CI relative dans les 60 jours après un AVC CI absolue si sténose vasculaire cérébrale (carotide primitive ou interne) sur 73086 examens 9 AIT et 1 AVC (Lette, J Nucl Card 1995) – CI absolue si asthme, BPCO sévère ou RAo chirurgical – Antidote: bases xanthiques (thé, café, chocolat & banane), théophylline Lette, J., et al., Safety of dipyridamole testing in 73,806 patients: the Multicenter Dipyridamole Safety Study. J Nucl Cardiol, 1995. 2(1): p. 317. Gordon NF, Kohl HW. Exercise testing and sudden cardiac death. J Cardiopulm Rehabil. 1993;13:381– 386. Complications majeures Fréquence /10.000 Complications majeures Fréquence /10.000 Décès 0.95 Décès 0à5 Infarctus 1.8 Infarctus ~5 Bronchospasme 1.2 AVC 0.1 AIT 1.2 1971 1979 1980 1989 Consignes de sécurité Vasodilatateurs et IRM • • • • • ECG/scope en continu PA toutes les min Monitoring jusqu’à 5 min après fin de l’injection ECG post-test (troubles de conduction, ischémie) Surveillance clinique jusqu’à 1 h après injection • Site de la SFC>Recommandations PROTOCOLE RESERVE CORONAIRE Adénosine Dipyridamole CINE IRM Repos Adénosine ou Dipyridamole IVSE PA, 4CAV ± LA 10 min PERFUSION 1 Adénosine PERFUSION 2 PA, 4CAV, LA PA, 4CAV, LA 4-6 min 4 min 4 min 7-10 min REHAUSSEMENT TARDIF Repos PA, 4CAV ± LA Durée totale 10 min 25 à 45 min À 3 Tesla… • Le bruit augmente de 2 fois • Le signal augmente par 4 fois… • Artefacts de déplacement chimique x2 • Susceptibilité magnétique x2 • Artefacts de flux • SAR x4 MOCO Résultats Watkins, S., et al., Validation of MR myocardial perfusion imaging with fractional flow reserve for the detection of significant coronary heart disease. Circulation, 2009. 120(22): p. 2207-13. • Siemens SONATA 1.5T • 103 patients • IRM adénosine vs FFR (<0.75) excellente corrélation Défaut de perfusion: Si « perfusion defect » Schwitter, J., et al., MR-IMPACT: comparison of perfusion-CMR with SPECT for the detection of CAD in a multicentre, multivendor, randomized trial. EHJ, 2008. 29(4): p. 480-9 • IRM 1.5T • 234 patients • IRM adénosine vs SPECT Défaut de perfusion: Si hyposignal persistant au pic du bolus Nandalur, K.R., et al., Diagnostic performance of stress CMR imaging in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis. JACC, 2007. 50(14): p. 1343-53 Méta-analyse • N=2191, 37 études • IRM dobu vs IRM adénosine • IRM vs coronarographie DIAGNOSTIC & PRONOSTIC Circulation 2003;107;2900-2907 Circulation. 2008;117:1283-1291 Bodi, V., et al., Prognostic value of dipyridamole stress cardiovascular magnetic resonance imaging in patients with known or suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol, 2007. 50(12): p. 1174-9. • • • • • Défaut de perfusion: Si hyposignal présent sur 3 phases consécutives Siemens SONATA 1.5T 420 patients, 420 jours de suivi clinique Analyse exhaustive des paramètres IRM Critère pronostic si extension >1 segment (sur 17) Observe des troubles cinétiques sous dipyridamole (0.5 segments en moyenne) « Ajusté » au diabète, HTA et ATCD IDM Facteur indépendant en analyse multivariée Jahnke, C., et al., Prognostic value of cardiac magnetic resonance stress tests: adenosine stress perfusion and dobutamine stress wall motion imaging. Circulation, 2007. 115(13): p. 1769-76. • • • • • Défaut de perfusion: Si hyposignal étendu sur 25% de la paroi Philips INTERA 1.5T 513 patients, 2.3 années de suivi Stress adénosine & Dobu systématique Valeur libératoire de 2 ans (événements <1%) Adénosine plus facile à réaliser que dobutamine Conclusion • • • • • Gadolinium Réalisation rapide Interprétation visuelle (non standardisée!) Au repos: aide diagnostique Sous vasodilatateur: test diagnostic & pronostic de la pathologie coronaire • Sous vasodilatateur: consignes de sécurité UPRES 3860 PERFUSION MYOCARDIQUE en IRM cardiaque Dr Loïc BIERE Service de Cardiologie CHU d’ANGERS DIU d’imagerie cardiaque et vasculaire Option TDM et IRM cardio-vasculaires UE3
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