Takayasu en 2014 - A. Mekinian

Maladie de
TAKAYASU
Takayasu en 2014
Arsene Mekinian
Service de Médecine Interne, Université Paris 13, AP-HP,
Hôpital Jean Verdier, 93140, Bondy, France.
Jennette JC Arthritis Rheum 2013
Epidémiologie
Physiopathologie de
l’inflammation vasculaire
‰ Panartérite segmentaire
‰ Infiltrat de macrophages et lymphocytes ‰ Granulomes +/‐ cellules géantes
‰ Médioadventiel
‰ Femme : ratio 1:9 (65‐97% femmes)
‰ Lymphocytes T / IFNγ‐TNFα
‰ Age jeune < 40 ans (10% >40 ans)
‰ Macrophages TNF α / IL6 / VEGF‐PDGF
‰ Cellules endothéliales
‰ Lymphocytes B
Clifford CO Rheumatology 2013
Watts R Rheumatol 2009
Cytokines pro-inflammatoires
Lymphocytes T
Noris M Circulation 1999
Matsuyama A Circulation 2003
Tripathy K Clin Exp Immunol 2004
Kumar S Clin Immunol 2006
Noris M Circulation 1999
Matsuyama A Circulation 2003
Tripathy K Clin Exp Immunol 2004
Kumar S Clin Immunol 2006
Lymphocytes B
Chémokines
Bimba F Hoyer ARD 2012
HLA B Lymphocytes B :
Anticorps anti-endothéliales / antiphospholipides
N=379 TAKAYASU 1985 contrôles
• Culture de lymphocytes B Takayasu • Analyse des surnagents • Culture cellules endothéliales avec anticorps antiendotheliaales
Blank N Artritis Rheum 1999Wang H J Vasc Surg 2011
Terao C Am J Human Gen 2013
N=339 TAKA ( Turquie) / 516 contrôles N=112 TAKA ( USA) / 599 contrôles Atteinte systémique
Symptômes Fréquences %
Asthénie
40‐70%
Amaigrissement
10‐20%
Fièvre
20%
Arthromyalgies
10‐30%
Érythème noueux
Episclérite
MICI Biologie
VS > 20 mm
CRP>10 mg/l
Fibrinogène > 4 g/l
Anémie Haptoglobine
Orosomucoide
Saruhan‐Direskeneli G Am J Human Gen 2013
Clinique : atteinte vasculaire
Atteinte vasculaire
Territoire artériel atteint
Fréquence
Symptômes
Sous Clavière
57%
Claudication Raynaud
Ischémie digitale
Carotides
40%
AIT / AVC / Troubles visuels
Aorte ascendante
Arc aortique
Aorte descendante
29%
36%
38%
Insuffisance aortique Insuffisance cardiaque
Dissection aortique
Aorte abdominale
50%
HTA / angor mésentérique Artères rénales
31%
HTA rénovasculaire
Artères ilio‐fémorales
21%
Claudication / Ischémie
Coronaire
9%
Infarctus / insuffisance cardiaque
Cartographie artérielle :
Echographie Doppler = épaississement artériel
Clinique
%
Souffles
80‐94%
Pouls abolis
80‐94%
Anisotension
(>10 mmHg)
75‐80%
HTA rénovasculaire
40%
Rétinopathie 5‐20%
Témoin
Cartographie des lésions artérielles : AngioTDM / IRM
Angio‐TDM
‰Epaississement artériel
‰Rehaussement tardif
‰Evaluation globale
‰Irradiation / nephrotoxique
‰Activité ?
‰Suivi : nouvelles lésions artérielles
Takayasu Avant traitement
‰ Atteinte inflammatoire / Séquelle vasculaire ? Angio‐IRM
‰Epaississement artériel
‰Prise de contraste murale
‰Evaluation globale
‰Artéfacts
‰Activité ?
‰Suivi : nouvelles lésions artérielles
A 3 mois
Raninen 0 ARD 1996
Magnoni M Circ Cardiovasc Imaging 2011
18 FDG‐TEP/CT
Cartographie des lésions artérielles : atteinte cardiaque
‰ Echographie cardiaque : atteinte valvulaire aortique (10‐20%)
‰ Exploration atteinte coronaire ‰ Atteinte infra‐clinique : IRM cardiaque ?
‰ Femme 38 Ans
‰ Douleur thoracique / Dyspnée Scintigraphie pulmonaire : EP
‰ Claudication artérielle Aortite diffuse angio‐TDM
‰ Echec Prednisone‐ Methotrexate
Tocilizumab 8 mg/kg Avant Artère circonflexe
Comarmond C Am J Cardiol 2014
Après Tocilizumab
Cartographie des lésions artérielles : PET/CT FDG
All patients Active disease Inactive disease
N
206
109
97
VS
46 ±34
51 ±37
25 ±21
CRP
36 ±39
36 ±44
6 ±7
TEP positif
58%
89%
29%
SUVmax
2,3 ±0,55
3,2 ±1,1
2 ±1,5
SUVmax
ratio
1,22 ±0,5
1,3 ±0,9
0,9 ±0,3
Grades
visuels n=55
n=34
n=24
0
1 (2%)
3 (9%)
4 (17%)
1
5 (9%)
3 (9%)
4 (17%)
2
26 (47%)
8 (24%)
18 (75%)
3
28 (51%)
23 (68%)
4 (17%)
Controls
78
N/A
N/A
2%
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Distribution des lésions
artérielles
Sensibilité
Study
N actives
meller - 2003
5
kobayashi - 2004
11
andrews - 2004
6
webb - 2004
12
geun lee - 2009
9
arnaud - 2009
9
vista - 2010
2
kwang-hoon lee - 2012
24
karapolat - 2012
4
overall
82
Spécificité
0.2
0.4
0.6
0.8
1
Study
N inactives
kobayashi - 2004
3
webb - 2004
6
geun lee - 2009
23
arnaud - 2009
19
vista - 2010
2
kwang-hoon lee - 2012
14
karapolat - 2012
18
overall
85
Mekinian A in preparation
0.2
0.4
0.6
0.8
Distribution des lésions artérielles
Arnaud Arthritis Rheum 2011
Grayson ARD 2012
1
Critères de diagnostic
Ischikawa / Sharma
ACR
‰ Aucun signe spécifique ‰ Autre diagnostic aortite
Prise en charge
Traitement médical immunosupresseur
•Quels patients à traiter?
•Quel traitement d’induction? Pas études randomisées
•Quel traitement de maintien?
•Quel traitement de rechute?
Pas études nécessité maintien
Traitement vasculaire
•Quels patients à revasculariser?
•Quels précautions ?
•Quel type de geste?
Pas d’études de stratégie
Séries ouvertes rétrospectives
Patients réfractaires CS ou IS
Etudes biothérapies+++
2 majeurs ou 1 majeurs+2 mineurs ou 4 mineurs
Prise en charge: Quels patients à traiter?
Traitement
Corticoïdes Autres IS
MTX
Park 2005
71%
71%
29%
22
AZA CYC MM
9
0
0
Vanoli 2005
86%
86%
54%
‐
‐
‐
‐
‐
Maksimowicz 2007
93%
93%
73%
43%
7%
13%
7%
37%
Ohigaschi 2011
79%
79%
19%
50%
0
0
0
4%
Freitas 2010
94%
94%
88%
77%
25% 27%
2%
6%
Schimdt 2013
92%
92%
64%
46%
19%
18%
29%
0
Biothérapie
0
Survie et causes de décès
Qualité de vie
P=0.04
Décès lié à vascularite Takayasu <10%
Complications vasculaires
Complications
Type
Park 2005
57%
Insuffisance aortique
Insuffisance cardiaque
Ischémie myocardique
AVC
HTA rénovasculaire
Rétinopathie HTA
Schmidt 2013
24%
AVC
Ischémie myocardique
Dissection aortique
Autre ischémie
Décès
Cause Décès
Park 2005
7/108
Cardiaque
AVC
Vanoli 2005
‐
Maksimowicz 2007
2/75
Ohigaschi 2011
3/106
Chirurgie vasculaire
‐
Freitas 2010
4/52
Cardiaque
AVC
Infection
Schmidt 2013
6/126
Cardiaque
Rupture anévrisme
Chirurgie vasculaire
Survie ≤1 complication vasculaire
Survie globale Survie ≥ 2 complications vasculaires
Nouvelles lésions artérielles au cours de suivi chez 56% (41‐71%)
M-C Park
Takayasu active est à risque de nouvelles lésions
artérielles
Complications : ‰Rétinopathie HTA
‰Insuffisance aortique
‰HTA sévère ‰Anévrisme artériel
Ishikawa Circulation 1994
REMISSION
RECHUTE
Park 2005
81%
34%
Maksimowicz 2007
93%
96%
Freitas 2010
96%
79%
Schimdt 2013
96%
46%
Rémission
Evaluation activité : ITAS
Schimdt J Arthritis Care 2012
Méthotrexate
Evaluation d’activité
Score NIH
Corticoïdes Autres IS
MTX AZA
CYC MM
Biothérapie
Par Activités
Park 2005
71%
29%
22%
9%
0
0
‰Activité clinique
‰Activité biologique
‰Activité radiologique
Vanoli 2005
86%
54%
‐
‐
‐
‐
‐
Maksimowicz 2007
93%
73%
43%
7%
13%
7%
37%
Ohigaschi 2011
79%
19%
50%
0
0
0
4%
Freitas 2010
94%
88%
77%
25% 27%
2%
6%
Schmidt 2013
92%
64%
46%
19%
18%
29%
Rémission soutenue
‰Absence de symptôme
‰Absence de syndrome inflammatoire
‰Absence de modification radiologique
‰Prednisone < 10 mg/jour
‰
‰
‰
‰
‰
0
0
N=18
Prospective ouverte
0.3 mg/kg/semaine
Corticodépendance / Rechute Suivi 2.8 ans Hoffman G Arthritis Rheum 1994
Mycophenolate mofétil
Léflunomide
‰ N=21 ‰ Rétrospective
‰ Réfractaire ou 1e
intention
‰ N=15
‰ Prospective
‰ 20 mg/jour
‰ N=10
‰ Prospective
‰ Réfractaires
Goel Clin Rheumatol 2010
Shinjo Clin Rheumatol 2007
De Souza Scand J Rheumatol 2012
Antagonistes TNFalpha : Infliximab
Antagonistes TNFalpha
Sustained New arterial N Remission remission Relapses
lesions
CS cessation
Side Follow‐up
effects (months)
Schmidt 2012 20
90%
50%
33%
0%
58%
33%
54
Hoffman 2004 15
93%
66%
NA
28%
66%
7%
12
25
88%
60%
62%
16%
60%
20%
28
Mekinian 2012 15
87%
60%
28%
NA
7%
30%
43
Molloy 2008
Hoffman Arhritis Rheum 2004
Molloy ARD 2008
Mekinian Rheumatology 2012
Schmidt Arthritis Care Res 2012
Mekinian Rheumatology 2012
Rituximab
Tocilizumab
Abisror Autoimmun Rev 2013
Avant greffe moelle
Recommendations EULAR 2009
Apres greffe moelle
Induction (3C): ‐ Prednisone 1 mg/kg/jour
‐ 10‐15 mg/kg à 3 mois
‐ Durée plusieurs années
Maintien (3C):
‐ Immunosupresseur associé :
‰
Methotrexate (20‐25 mg/sem) ‰
Azathioprine (2 mg/kg/jour)
‰
Cyclophosphamide
Mukhtyar C, ARD 2009
H Kato Bone Marrow Transplantation 2013
Recommendations Japanese Circulation Society
2008
Traitement vasculaire
‰ N= 79 ‰ N=166 gestes vasculaires
‰ Chirurgie : ‐ Remplacement prothétique
‐ Remplacement non‐prothétique
‰ Angioplastie avec / sans stent
Saadoun Circulation 2012
Traitement vasculaire : complications
Risque de restenose
‰ N= 63 interventions vasculaires (angioplasties / remplacement prothétique)
‰ Resténose = 32% ‰ Délai 24 mois
Corticoïdes + IS
Takayasu Inactive
Takayasu Active
Corticoïdes seuls
Park MC, Rheumatology 2006
Risque de restenose :
antiaggrégants ?
JCS Guidelines of surgical
treatement
De Souza Circulation J 2012
Etudes en cours
• TOCITAKA : tocilizumab / sevrage en corticoïdes à 6 mois
(A Mekinian / O Fain)
• Régistre TAKAYASU en France
• Régistre de Biothérapies BIOTAKA (CRI / SNFMI / GEFA)
• Takayasu ‐ grossesse (N Abisror / N Costedoat / GR2)