Focus junior. Da dove vengono le parole

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Cognomecnofne........,...........natoa...,..............il.......''.'.
Circonfcrenza vita...""""""""' Peso"""""'"""altezza"""""""telefono""""""""'
Vtralattiet:igua rclanti la fami glia
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inclicarenelh canellai casifamjtiari (genitori-nonnlfratelli'sorcllelchc
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malattie di cnore
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Parnlisi
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Notizieriguardartti ltatleta (barrare le
Morbillo
Varicelln
Rosolitt
Pnrotite(orccchioni)
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PertoFse(tosse
ScarlattiuÀ
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Lussaeione
Scoliosi
Dotso curvo
PìedePiotto
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Plurrite
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Diabeta
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Ànemia
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Tfattma cranico lsi
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Malnttic neni
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( clistor:sioni-strappi'con-tusioni'ecc
Epatite virale
Otite
Sinusite
Eronch.iti
Polmoníti
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E' gtrarito conrPletnmente?
SiRtfaccndocttre?
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F,,stflto in cura con busti comcttivi
Si
óiioorti." cotrettiva
stp;t*o"fo*@
No
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Falpitazioni
Malattie intcsfino
Asme
Hcr.ema(malattia
Pclle)
Allcrgie
svenimentovertigini
1ìpÌlcssia
Febbrerelrlnatica
Enuresi(PiPia letto)
Malattie di crrore
Tbaurnisportívi
sportivi
Distilrbirimasti:.....,..,
motivo""""-'
Quali o per qualc
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iei i"iopi"
Astigmatisrno si
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Stratrisrno
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sono corrrpletee veritiere'
chele notiziefornite ncr qnestionario
resp'nsabitita,
propria
ra
sotto
oreccdeutie di
atTcz'ioui
Il sottoscr:itto<ricfriara
co"ttiziotip-t["-it-itft"" d-elle'
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Dichiaro
Mi
non idoneoin pruccJ.ntivisitc medico-rpi"ir"^oill-ec*, o't tibo"to s 6ll'1rsodi alcool'
non esscremai stato dichiarnto
rtito ioiorn.,utod-t;;;ù"iíil*i
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per
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^s*"rtti"i,
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norrnntiva in nlaferia'
Pr\[tMÀ [,.I".-..."'
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