Bulletin des médecins suisses
Bollet tino dei medici svizzeri
4
22. 1. 2014
Schweizerische Är z tezeitung
Editorial
97
L’initiative sur l’interruption de grossesse remet
en cause le régime du délai
FMH / Information tarifaire impor tante
99
Echos du groupe de travail EAE et nouvelles
des tarifs de laboratoire
Table ronde du BMS
108
Das Arztzeugnis im Brennpunkt
unterschiedlicher Interessen
Tribune
129
Relève médicale:
veut-on des diplômés, ou des médecins?
Horizons
13 8
Récit d’une autre manière de prendre soin
«Et encore…» par Jean Mar tin
Autonomie de la personne et choix procréatifs
Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch
Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services
14 0
SOMMAIRE
FMH
Autres groupements et institutions
Editorial
97 L’initiative sur l’interruption de grossesse
remet en cause le régime du délai
Christine Romann
Swiss Medical Board
107 Première révision d’un rapport
du Swiss Medical Board
Swiss Medical Board
Quatre ans après la publication du premier rapport, le
Questions tarifaires
99 Echos du groupe de travail EAE
et nouvelles des tarifs de laboratoire
Ernst Gähler, Thomas Kessler, Susanne Christen
La FMH, santésuisse et curafutura se sont accordées sur
Swiss Medical Board a vérifié la validité de ses conclusions
sur le traitement de la rupture du ligament croisé antérieur.
Table ronde du BMS
une méthode pour l’examen de l’économicité; découvrez ici les principaux points de la convention. Bonne
nouvelle aussi pour les laboratoires au cabinet: la trop
forte baisse sera compensée grâce à 35 millions de francs
supplémentaires alloués aux analyses.
101 Nouvelles du corps médical
Organisations du corps médical
SGGG
102 Non à l’initiative «Financer l’avortement
est une affaire privée»
Gabriel Schär
108 Das Arztzeugnis im Brennpunkt
unterschiedlicher Interessen
Eva Ebnöther
Le certificat médical est source de nombreux doutes et
agacements, comme ont pu le constater les participants
Le président de «gynécologie suisse» prend position sur
à la table ronde du BMS. Issus des domaines de la méde-
le remboursement de l’interruption de grossesse par
cine, des assurances, du droit du travail et du monde de
l’assurance obligatoire des soins et motive la position de
l’entreprise, ils se sont penchés sur les questions ou-
sa société.
vertes ayant trait au certificat médical et ont discuté des
modèles possibles avec le public.
SSMI
103 Un grand congrès suisse et européen
de médecine interne
Arnaud Perrier
Autres groupements et institutions
Swissmedic
105 Contraceptifs hormonaux combinés et
thromboembolie veineuse et artérielle
Swissmedic
Informations détaillées des connaissances actuelles
concernant le risque de thromboembolie et recomman-
Courrier / Communications
112 Courrier au BMS
114 Examens de spécialiste /
Communications
FMH Services
115 Erweiterung des Treuhandpartnernetzes
im Kanton St. Gallen
dations concrètes pour réduire le risque. Conclusion de
Swissmedic: en respectant l’indication et en consultant
116 Seminare 2014
les informations relatives au médicament, les contraceptifs hormonaux combinés sont sûrs et efficaces.
117 Assurance ménage et RC privée
118 Zahlungseingang pünktlich
120 Emplois et cabinets médicaux
SOMMAIRE
Tribune
Horizons
Point de vue
129 Relève médicale: veut-on des diplômés,
ou des médecins?
Jacques de Haller
Notes de lecture
137 Vollopfer
Erhard Taverna
Il n’est pas normal que des milliers de personnes se
pressent aux portes des facultés de médecine pour les
trouver closes, alors que la Suisse fait face à une pénurie
aiguë de médecins. On ne peut donc échapper à recon-
138 Récit d’une autre manière
de prendre soin
Jean Martin
Dans la bibliothèque de ses parents, Jean Martin est
sidérer la question du «numerus clausus» et de son ap-
tombé sur un livre saisissant, intitulé «Journal d’un pas-
plication, explique l’ancien président de la FMH.
teur». Il partage avec nous quelques réflexions de cet
homme de foi et se montre impressionné par les nom-
133 Sélectionner ceux qui seront
les plus aptes
Anne Baroffio, Margaret Gerbase,
Mathieu Nendaz
breux parallèles avec la profession de médecin.
Et encore…
Une représentante de l’Unité de Développement et de Recherche en Education Médicale de l’Université de Genève
prend position sur l’article de Jacques de Haller. Elle se demande comment se montrer créatif en misant sur la qualité de la formation universitaire tout en mettant en place
140 Autonomie de la personne et
choix procréatifs
Jean Martin
Nous avons tous des projets de vie différents. Certains
des modalités de sélection compatibles avec la vision poli-
rêvent d’une famille heureuse, d’autres préfèrent rester
tique et sociale des cantons et le budget des universités.
«libres d’enfants» (de l’anglais childfree). Certaines
femmes sans enfants décident ainsi, après mûre réfle-
135 Spectrum
xion, de se faire stériliser. L’auteur s’est intéressé à un article du Hastings Center Report qui s’est penché sur
ces femmes.
Horizons
Sous un autre angle
136 Post aus der Brachzone
Erhard Taverna
Le médecin de famille à la campagne – une vision
d’horreur. Heureusement, ce n’est qu’une
vision.
Anna
IMPRESSUM
Rédaction
Dr et lic. phil. Bruno Kesseli
(Rédacteur en chef)
Dr Werner Bauer
Prof. Dr Samia Hurst
Dr Jean Martin
lic. oec. Anna Sax, MHA
Dr Jürg Schlup (FMH)
Prof. Dr Hans Stalder
Dr Erhard Taverna
lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH)
Rédaction Ethique
Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.
Prof. Dr Lazare Benaroyo
Dr Rouven Porz
Rédaction Histoire médicale
Prof. Dr et lic. phil. Iris Ritzmann
Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff, p.-d.
Rédaction Economie
lic. oec. Anna Sax, MHA
Rédaction Droit
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Secrétariat de rédaction
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Paraît le mercredi
ISSN 1661-5948
ISSN 1424-4012 (édition électronique)
FMH
Editorial
L’initiative sur l’interruption de grossesse
remet en cause le régime du délai
Le 2 juin 2002, il y a plus de
dix ans déjà, 72% des votants
ont approuvé le régime du délai pour les interruptions de
grossesse scellant ainsi, après
des années de débat, un droit
fondamental
pour
les
femmes, celui de décider de
manière autonome de poursuivre ou d’interrompre une
grossesse. La prise en charge
des coûts de cette prestation
médicale dans le cadre de l’assurance obligatoire faisait partie
intégrante et incontestée du projet de loi.
Au cours des dix dernières années, le système du régime
du délai s’est avéré efficace. Le nombre d’interruptions de
grossesse s’est stabilisé à un niveau faible – sans la hausse liée à
un prétendu manque de responsabilité face à cette «méthode
contraceptive» que prédisaient les adversaires de l’époque.
Ces dix dernières années, le régime du délai
s’est avéré efficace – le nombre d’avortements
n’a pas augmenté.
Le 9 février prochain, nous serons appelés à nous prononcer sur l’initiative «Financer l’avortement est une affaire privée». Lancée fin janvier 2010, celle-ci a finalement réussi à
réunir 109 600 signatures, juste avant l’échéance du délai imparti de dix-huit mois, dépassant ainsi de peu les 100 000 nécessaires. On peut le dire: ça a été serré! Dans sa teneur, l’initiative exige que «sous réserve de rares exceptions concernant
la mère, l’interruption de grossesse et la réduction embryonnaire ne [soient] pas couvertes par l’assurance obligatoire».
Les initiants présentent leur initiative comme une mesure visant à réduire les coûts de la santé et soutiennent vouloir renforcer la responsabilité propre des assurés; et d’ajouter que
celles qui envisagent l’avortement peuvent toujours contracter une assurance complémentaire. D’après eux, l’initiative
garantit la mission fondamentale de l’assurance obligatoire, à
savoir sauver la vie au lieu de la détruire. Enfin, toujours selon
eux, l’initiative met un frein à l’incitatif financier d’interrompre une grossesse grâce à l’assurance-maladie, réduisant
par là même le nombre d’avortements. Tout l’argumentaire
est développé sur le site Internet des partisans de l’initiative
www.affaireprivee.ch.
Déjà entendu lors des discussions sur le régime du délai,
c’est un langage sans équivoque que nous connaissons bien:
les femmes détruisent la vie sans réfléchir, elles avortent parce
que les caisses remboursent. De telles déclarations font
preuve non seulement d’un cynisme sans limites, mais aussi
d’une méconnaissance totale de l’interruption de grossesse.
Une grossesse non désirée peut advenir malgré des moyens de
contraception adéquats. Attendre un enfant à un moment
qui n’est pas le bon avec un père qui n’est pas le bon peut représenter une catastrophe dans la vie d’une femme. Lorsque
celle-ci se demande si elle dispose des ressources nécessaires
pour élever son enfant, elle fait preuve d’une une réflexion
entièrement responsable, aussi bien pour elle-même que pour
l’enfant qui devrait naître.
Cette initiative ne soulève pas
une question financière, elle marque
simplement un retour en arrière.
Du point de vue financier, les montants qui pourraient
être économisés dans l’assurance de base ne pèsent presque
rien en comparaison avec l’ensemble des coûts de la santé.
Les caisses-maladie estiment affecter aux interruptions de
grossesse des sommes qui se situent entre sept et dix millions
de francs, moins de 0,03% des dépenses totales de l’assurancemaladie obligatoire, soit moins de vingt centimes par mois et
par personne majeure assurée. Dans la même logique, si les
femmes décidaient de garder leur enfant, comme l’initiative
le souhaite, les coûts induits par les naissances seraient plus
élevés. La procréation coûte plus cher qu’une interruption de
grossesse, indépendamment des dépenses sociales engendrées par des enfants dont l’avenir n’est pas assuré.
Il ne s’agit donc pas d’une question financière. Les initiants veulent un retour en arrière et rendre de nouveau plus
difficile l’accès à l’interruption de grossesse. Mais précisément pour les femmes dans des conditions socio-économiques précaires, il est important de ne pas avoir à surmonter
des obstacles supplémentaires pour bénéficier d’une interruption de grossesse médicalement fiable. Retirer l’interruption
de grossesse de la liste des prestations prises en charge par
l’assurance de base mettrait fortement à mal le principe de
solidarité auquel nous sommes tous attachés, et notamment
la solidarité avec les femmes qui en ont le plus besoin!
Dr Christine Romann,
membre du Comité central de la FMH, responsable du domaine
Promotion de la santé et prévention
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
97
FMH
Taurei fs ftri aog
Q
nes nt a r i f a i r e s
Echos du groupe de travail EAE et
nouvelles des tarifs de laboratoire
Ernst Gähler a,
Thomas Kessler b,
Susanne Christen c
a Dr, vice-président de la FMH,
responsable du domaine
Tarifs et conventions pour
la médecine ambulatoire
en Suisse
b FMH, Tarifs et conventions
pour la médecine ambulatoire
en Suisse
c Dr, FMH, Tarifs et conventions pour la médecine
ambulatoire en Suisse
Correspondance:
FMH / Tarifs et conventions pour
la médecine ambulatoire
en Suisse
Froburgstrasse 15
CH-4600 Olten
Tél. 031 359 12 30
Fax 031 359 12 38
tarife.ambulant[at]fmh.ch
Groupe de travail EAE – état actuel
des négociations
Lors de la séance du 27 novembre 2013 du groupe de
travail EAE (efficacité, adéquation, économicité), les
parties contractantes (FMH, santésuisse et curafutura) se sont accordées sur une convention commune concernant l’art. 56 al. 6 de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) lequel prévoit que «Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent
d’une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.» Cette convention, qui sera
soumise au Conseil fédéral pour information, a été
élaborée par les parties contractantes dans le respect
des dispositions légales. Elle détermine les quatre
points-clés suivants:
1. L’analyse de la variance est la méthode statistique choisie pour l’examen de l’économicité des
prestations médicales. Elle permet d’évaluer les
écarts constatés entre les fournisseurs de prestations au sein de leur groupe de comparaison.
2. Le modèle d’analyse de la variance actuellement
utilisé comprend des variables démographiques
et explicatives. A l’avenir, le modèle sera perfectionné conjointement par les fournisseurs de
prestations et les assureurs, et il sera complété par
l’ajout de variables de morbidité.
3. Les variables explicatives seront testées et validées dans de nouveaux modèles statistiques en se
basant sur un ensemble de données optimisé en
permanence.
4. En plus du mandat attribué par le législateur de
déterminer une méthode statistique, fournisseurs de prestations et assureurs ont convenu
d’uniformiser et de professionnaliser le contrôle
de l’économicité par la Commission paritaire de
confiance (CPC). La réglementation requise fera
l’objet d’une convention commune.
Dans le cadre du groupe de travail EAE, trois sousgroupes traitant chacun de sujets spécifiques s’attellent actuellement à la recherche de solutions appropriées:
– Le sous-groupe 1 «ANOVA» planche sur l’amélioration des méthodes statistiques (méthode des
coûts moyens et analyse de la variance) afin d’obtenir moins de fournisseurs de prestations faux
positifs ou faux négatifs lors du contrôle de l’économicité. Il s’agit de déterminer les variables spécifiques à chaque groupe de spécialiste pour
l’analyse de la variance permettant de déclarer de
–
–
manière empirique que les coûts de la prestation
fournie par le médecin sont valides dans son collectif de comparaison. Les travaux sont en cours.
Le sous-groupe 2 «CPC» traite des procédés et des
structures des commissions paritaires cantonales
et régionales qui doivent être uniformisées et
professionnalisées. A l’avenir, il n’y aura probablement plus que trois commissions paritaires de
confiance régionales (Suisse alémanique, Suisse
romande et Tessin). Le règlement des CPC est actuellement en consultation auprès des parties
contractantes.
Le sous-groupe 3 «Homogénéisation des collectifs de comparaison» poursuit le même objectif
que le sous-groupe 1 «ANOVA» en affinant les
collectifs de comparaison grâce à de meilleures
données de base et en tenant compte des facteurs
de morbidité. Les travaux en cours visant à affiner les collectifs de comparaison se déroulent en
collaboration avec les sociétés de discipline médicale et prévoient un système dit évolutif.
De plus, les parties contractantes sont en train d’élaborer une convention-cadre qui reflète dans le détail
les modalités du contrôle de l’économicité et qui définit sous la forme d’une feuille de route les travaux à
accomplir et leur échéance. La prochaine séance du
groupe de travail EAE aura lieu le 22 janvier 2014.
Laboratoire – les décisions relatives
au tarif Point-of-Care
En lien avec la prise de position de la FMH basée sur
des faits, le conseiller fédéral Alain Berset a décidé
d’intégrer 33 «analyses rapides» dans le tarif Pointof-Care (POCT). De plus, au vu des résultats du monitorage, il a choisi de compenser la trop forte baisse
des laboratoires au cabinet en allouant 35 millions
de francs aux analyses. La FMH se réjouit que son
modèle de coûts ait été sélectionné pour la revalorisation des 33 prestations dans le tarif POCT. Mais la
prise en compte et la valeur des coûts indirects sont
des questions encore en suspens, de même que les
autorisations de facturer. Les décisions suivantes ont
d’ores et déjà été prises:
– Les pharmaciens ne pourront pas facturer les
«analyses rapides» selon le nouveau tarif.
– Conformément à l’art. 54 al. 1 let. a OAMal, tous
les laboratoires de cabinet peuvent facturer les
positions du chapitre «analyses rapides», soit
aussi bien les médecins de premier recours
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
99
FMH
Questions tarifaires
(médecine interne générale, pédiatrie, médecins
praticiens au sens de l’annexe 1 de l’ordonnance
sur les professions médicales) que les médecins
spécialistes.
tarifaire – sera relevé à 1,9 PT = CHF 1.90 à partir du
1er janvier 2014 jusqu’à l’entrée en vigueur du tarif
POCT afin que les 35 millions soient à la disposition
des médecins dès le mois de janvier.
La question de savoir quand la structure tarifaire
POCT entrera en vigueur reste ouverte.
Laboratoire – QUALAB: nouvelles valeurs
de l’intervalle de tolérance à partir
du 1er janvier 2014
La commission QUALAB a procédé au réajustement
de plusieurs intervalles de tolérance dans les
contrôles de qualité internes (CQI) et externes
(CQE). Cela concerne notamment les paramètres
suivants: gaz du sang (pH et p CO2), lactate déshydrogénase (LDH), acide urique, 25-hydroxycholécalciférol ou vitamine D3. Les nouvelles valeurs de l’intervalle de tolérance sont applicables à partir du
1er janvier 2014.
Vous trouverez les directives et les listes relatives
aux contrôles de qualité internes et aux contrôles
obligatoires de qualité externes pour 2014 sur le site
www.qualab.ch.
La trop forte baisse des laboratoires au cabinet
sera compensée grâce à 35 millions de francs
supplémentaires alloués aux analyses.
Laboratoire – valeur transitoire du point
tarifaire
Etant donné que la structure tarifaire POCT ne
pourra pas entrer en vigueur au 1er janvier 2014, le
supplément de transition – actuellement 1,1 point
Prendre le pouls de l’actualité.
L’offre groupée de la FMH.
Bulletin des médecins suisses, Today’s Press,
FMH-Flash. Gratuit pour nos membres.
oir
E n sav r
plus su h
h.c
www.fm
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100
FMH
Personalien
Nouvelles
du corps médical
Todesfälle / Décès / Decessi
Marcela Belanska (1941), † 3.10.2013,
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie,
3007 Bern
Dinh-Hao Vu (1951), † 23.11.2013,
1010 Lausanne
Hans Schäli (1934), † 24.12.2013,
Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie,
6045 Meggen
Peter Liggenstorfer (1941), † 24.12.2013,
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
8400 Winterthur
Konrad Dysli (1954), † 27.12.2013,
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
4436 Oberdorf BL
Praxiseröffnungen /
Nouveaux cabinets médicaux /
Nuovi studi medici
BE
Iris Andrea Schmid,
Fachärztin für Pneumologie und
Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin,
Praxis für Pneumologie, Bremgartenstrasse 117,
3012 Bern
BS
Sarabel Gisela Frey,
Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin,
Kinderarztpraxis Steinenring, Steinenring 3,
4051 Basel
Ärztegesellschaft des
Kantons Luzern
Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion
Stadt hat sich angemeldet:
Carmen Wyrsch, Fachärztin für Ophthalmologie FMH, Augenarztpraxis Dr. Wyrsch und
Dr. Suppiger, Hertensteinstrasse 28, 6004 Luzern
Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der
Publikation schriftlich und begründet zu richten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern,
Schwanenplatz 7, 6004 Luzern.
Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug
SO
Renata Krystyna Trafna,
Fachärztin für Dermatologie und Venerologie,
Dornacherplatz 15, 4500 Solothurn
ZH
Simone Schmid,
Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin,
Grütstrasse 55, 8802 Kilchberg ZH
Ärztegesellschaft des Kantons Bern
Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio
Zur Aufnahme in die Ärzte-Gesellschaft des
Kantons Zug als ordentliches Mitglied hat sich
angemeldet:
Iwona Koziol, Praktische Ärztin FMH, Holzhäusernstrasse 8, 6313 Menzingen
Einsprachen gegen diese Kandidatur müssen
innerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffentlichung
schriftlich und begründet beim Sekretariat der
Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug eingereicht
werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über Gesuch und
allfällige Einsprachen.
Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied hat
sich angemeldet:
Ehrungen / Distinctions / Onoranze
Kaspar Rohrer, Facharzt für Ophthalmologie
FMH, Marktgasse 6–8, 3011 Bern
Deutsche Gesellschaft für Fusschirurgie e. V.
Einsprachen gegen dieses Vorhaben müssen
innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung
schriftlich und begründet beim Präsidenten
des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio eingereicht werden. Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme des
Gesuchs und über die allfälligen Einsprachen.
Die Deutsche Gesellschaft für Fusschirurgie
e. V. hat Prof. Dr. med. René Baumgartner, Facharzt für Chirurgie und Orthopädie FMH, an
ihrer Jahrestagung am 7. Dezember 2013 in München zu ihrem Ehrenmitglied ernannt.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
101
O R G A N I S AT I O N E
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SGGG
Ne bafouons pas les droits fondamentaux!
Non à l’initiative «Financer l’avortement
est une affaire privée»
Gabriel Schär
Président de gynécologie
suisse SGGG
En 2002, par votation populaire, le peuple suisse a
adopté le régime du délai par 72,2% des voix. Le 9 février 2014, il devra désormais se prononcer sur le
remboursement de l’interruption de grossesse par
l’assurance maladie obligatoire. Et ce malgré le fait
qu’il ressortait clairement du matériel de la votation
de 2002 que l’adoption du régime du délai était liée à
celle d’une prise en charge des coûts. Cette acceptation constituait en conséquence une partie intégrante du projet soumis au vote. D’autres articles
également publiés dans le BMS [1, 2] mettent en évidence le fait que les coûts des interruptions de grossesse correspondent en Suisse à 0,02% des coûts de
santé. Ils sont donc vraiment infimes. Cette initiative
repose en conséquence sur d’autres motivations: des
motifs d’ordre idéologique, éthique et moral souvent
défendus par les cercles chrétiens-conservateurs qui
souhaitent supprimer le régime du délai car ils rejettent systématiquement l’interruption de grossesse,
s’opposent à l’éducation sexuelle dans les écoles et
vouent les mesures contraceptives aux gémonies.
Nous, gynécologues, nous défendons un encadrement et un traitement de qualité, pour les
femmes de tous âges. L’éducation sexuelle et la pré-
risques inutiles, c’est-à-dire dans un environnement
prévu à cet effet, et à des conditions socialement supportables. Car les interruptions de grossesse sont
souvent pratiquées pour des femmes socialement désavantagées qui subiraient une double peine si elles
devaient en plus payer elles-mêmes l’intervention.
Le droit à la santé sexuelle et reproductive fait
partie des droits fondamentaux. Et il ne faut pas fouler aux pieds ces droits fondamentaux. Pour nous,
médecins praticiens, il serait incompréhensible et
inacceptable de devoir, pour des femmes en situation
de crise due à une grossesse non désirée, assurer en
matière de coûts de traitement, un suivi différent de
ce qui est proposé à des personnes nécessitant de
l’aide suite à leur tabagisme, à une consommation
excessive d’alcool ou à leur surpoids. Si l’initiative
était acceptée lors de la votation populaire du 9 février
2014, il faudrait aussi remettre en question la prise en
charge des coûts pour les personnes en surpoids, les
alcooliques et les fumeurs. L’idée que des femmes
dans une telle situation de détresse soient abandonnées aux mains d’avorteurs non qualifiés pour des
raisons idéologiques ou financières est totalement
insupportable. La Suisse est parvenue à rendre inu-
«Dans tous les cas, nous réfléchissons avec la femme concernée afin
d’être certains qu’il n’existe vraiment aucune autre alternative.»
Correspondance:
Secrétariat gynécologie suisse
SGGG
Altenbergstrasse 29
Case postale 686
CH-3000 Berne 8
Tél. 031 313 88 55
Fax 031 313 88 99
vention de grossesses non désirées font partie de
notre mission au même titre que le suivi de grossesse
et d’accouchement ou le traitement de maladies gynécologiques tout au long de la vie. Nous abordons
les questions d’une alimentation saine, de la
consommation d’alcool, de drogue et de tabac, ainsi
que de leurs conséquences sur la santé des femmes et
la grossesse.
Heureusement, les interruptions de grossesse ne
constituent qu’une petite partie de notre mission.
Dans tous les cas, nous réfléchissons avec la femme
concernée afin d’être certains qu’il n’existe vraiment
aucune autre alternative. Une telle décision est loin
d’être facile, même pour l’équipe thérapeutique.
C’est toutefois notre devoir d’accompagner professionnellement les femmes concernées, également
dans ces situations. Nous devons nous assurer
qu’une interruption de grossesse s’effectue sans
tile le travail risqué des faiseuses d’anges, l’interruption illégale de grossesse par des personnes non qualifiées, grâce à un régime clair du délai. De plus, il a
été prouvé à plusieurs reprises que l’usage actuel
dans le contexte de la solution du délai n’a généré
aucune augmentation du nombre d’interruptions de
grossesse. Le comité de gynécologie suisse soutient
donc toujours la décision populaire de 2002, le régime du délai et son financement.
Références
1 Seidenberg A. Der Schwangerschaftsabbruch und
sein Stellenwert in der medizinischen Versorgung.
Bull Méd Suisses. 2013;93(25):999–1001.
2 Martin J. Interruption de grossesse et LAMal.
Bull Méd Suisses. 2014;94(1/2):14.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
102
SSMI
O R G A N I S AT I O N S D U C O R P S M E D I C A L
Together – European and Swiss Congress of Internal Medicine 2014 (ESCIM 2014)
Un grand congrès suisse et européen
de médecine interne
Arnaud Perrier
Président du congrès SSMI 2014
et Président du comité
scientifique de l’ESCIM 2014
Du 14 au 16 mai 2014 se tiendra à Genève le premier
congrès suisse et européen de médecine interne, sous
l’égide conjoint de la Société suisse de médecine interne
générale (SSMI) et de l’European Federation of Internal
Medicine (EFIM).
Comment cette initiative est-elle née?
La tradition de la médecine interne générale est très
forte en Suisse, que ce soit en pratique ambulatoire
ou dans les hôpitaux, y compris universitaires.
L’existence d’un tronc commun de formation de
médecine interne hospitalière pour les futurs généralistes comme pour les futurs spécialistes de la médecine interne générale est pratiquement unique en
Europe. Afin de promouvoir ce modèle et bénéficier
d’autres expériences, la SSMI a cultivé depuis de
nombreuses années des liens avec la European Federa­
tion of Internal Medicine. L’EFIM regroupe 33 sociétés
nationales de médecine interne qui totalisent environ 33 000 membres. Le conseil de l’EFIM a même
été présidé par le Dr Werner Bauer, qui a également
été président de la SSMI. L’idée d’associer l’EFIM au
congrès annuel de la SSMI afin d’élargir notre
audience et favoriser les échanges entre collègues de
différents pays Européens s’est donc imposée tout
naturellement.
Ce congrès remplace-t-il le congrès annuel
de la SSMI?
Il n’y aura en effet pas d’autre assemblée annuelle
de la SSMI en 2014. C’est notre congrès annuel, mais
encore amélioré par la participation de nos partenaires Européens.
Correspondance:
SGIM/SSMI
Solothurnerstrasse 68
CH-4002 Bâle
Pourquoi «Together»?
C’est «ensemble» que la médecine, et tout particulièrement la médecine interne générale se pratique aujourd’hui.
– Ensemble entre internistes généralistes et spécialistes;
– ensemble entre médecins, soignants et pluriprofessionnels de santé;
– ensemble entre le réseau médico-soignant de
l’hôpital et de la communauté;
– ensemble avec les travailleurs sociaux, avec les
responsables administratifs des quartiers et des
communes.
Et on pourrait continuer longtemps la liste. Aujourd’hui, la transition est en train de se faire lentement entre des soins médicaux et des soins interdisciplinaires. On voit apparaître des filières de soins spécialisées, les itinéraires cliniques, souvent centrés sur
une seule pathologie, comme par exemple le diabète.
Mais la réalité de nos patients évolue plus rapidement que nos modèles. Aujourd’hui, la polymorbidité devient la règle, et ce y compris pour les patients plus jeunes. Il nous faut donc évoluer vers des
soins intégrés.
Nous avons donc préparé ensemble avec la Prof.
Sabina de Geest, professeure de soins infirmiers, une
demi-journée entière consacrée au thème «Integrated
care» basé sur plusieurs exemples concrets d’Europe
et de Suisse. Il s’agit non seulement d’intégrer médecins, soignants, et pluriprofessionnels de santé, mais
aussi d’organiser la filière de soins de la communauté
à l’hôpital et vice versa. Autre nouveauté de ce
congrès, nous inviterons gratuitement les étudiants
en médecine et en soins infirmiers à participer à la
journée au cours de laquelle cette session se déroulera. Nous espérons ainsi non seulement les intéresser à ces nouveau modèles, mais leur permettre de
participer à d’autres sessions… ensemble.
info[at]sgim.ch
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
103
O R G A N I S AT I O N S D U C O R P S M E D I C A L
SSMI
Sociétés suisses invitées à ESCIM 2014
– Académie Suisse pour la Médecine Psychosomatique et Psychosociale
– Société Professionnelle Suisse de Gériatrie
– Société Suisse de Médecine Générale
– Société Suisse d’Hématologie
– Société Suisse de Pharmacologie et Toxicologie Cliniques
– Société Suisse de Néphrologie
– Société Suisse d’Infectiologie
– Société Suisse d’Hypertension
– Société Suisse de Médecine Physique et Réadaption
– Société Suisse de Médecine d’Urgences et de Sauvetage
Pourquoi Genève?
Pour des raisons pratiques, le congrès annuel de la
SSMI ne se tient plus à Genève depuis des années, en
raison de sa géographie excentrique par rapport au
reste de la Suisse. En revanche, outre son rayonnement
international et son ouverture vers l’extérieur, Genève
occupe une place centrale en Europe et est facile d’accès. De plus, il s’agit d’une ville très vivante et agréable.
Prof. Dr Maria Domenica
Cappellini, Présidente de l’EFIM.
Prof. Dr Arnaud Perrier,
Président du congrès SSMI 2014.
A qui s’adresse ce congrès?
Nous voulons que ce congrès prévi ESCIM soit attractif au plus grand nombre. Il est donc destiné à tous
les internistes généralistes quel que soit leur environnement de pratique, ambulatoire ou hospitalier, leur
niveau de formation, postgradué ou continu, et leur
intérêt pour un contenu scientifique ou de formation continue de qualité. Il s’adresse également aux
spécialistes de la médecine interne générale dont
certaines sociétés de spécialité seront comme à l’accoutumés les invitées du congrès (voir encadré). Il est
également destiné aux médecins étudiants en médecine et en soins infirmiers.
Le programme
Les formats retenus sont ceux auxquels les participants au congrès annuel 2013 de la SSMI ont été habitués. Les séances plénières seront riches, avec plusieurs sessions parallèles. La seule particularité de l’ESCIM 2014 est que les séances plénières se dérouleront
en anglais afin de permettre la participation de chacun (ce ne sera pas systématiquement le cas des work­
shops et des learning centers). L’intégralité du programme peut être consulté sur le site Web du congrès
à l’adresse www.escim2014.org. Les trend lectures permettront d’aborder des thèmes variés de portée générale sur notre activité. Nous aurons la chance de pouvoir compter sur la participation d’orateurs nord-américains et européens de grande qualité, tels
notamment Zeke Emanuel de l’Université de Pennsylvanie qui s’interrogera avec nous sur le caractère
éthique du rationnement des soins; David Bates du
Brigham and Womens Hospital de Boston pour nous
dire si le souci récent de la qualité change quoi que
ce soit pour la réalité de nos patients; Sanjay Saint de
Ann Arbor, qui nous parlera de l’influence des biais
dans le raisonnement clinique sur l’erreur diagnostique; et Jacques Cornuz de la SSMI, et Erdal Alkalin
de l’EFMI qui nous parleront de l’état actuel des activi-
tés Choosing wisely en Suisse et en Europe. Louis Loutan de Genève nous parlera de santé et migrations, un
thème essentiel et actuel. Sophia de Rooij des Pays-Bas
nous proposera des pistes pour relever le défi de soigner les oldest old. Victor Montori, de la Mayo Clinic,
nous parlera de la participation croissante de nos patients comme acteurs du système de santé. Enfin, William Ghali, hospitaliste renommé de Calgary, nous
décrira son expérience de l’unité de soins de demain.
Les updates permettront de faire le point sur les
nouveautés dans toutes les disciplines majeures de la
médecine interne générale, avec une mention spéciale pour la gériatrie et la médecine d’urgences. Les
symposia seront très variés, aborderont de très nombreux sujets allant de la gestion du risque cardiovasculaire, des progrès et limites de l’imagerie moderne,
à la génétique pour l’interniste, le womens’ health, les
traitements ciblés des cancers et des maladies autoimmunes et les soins palliatifs. Les sessions How to
feront le point sur la prise en charge actuelle et evi­
dence­based des problèmes cliniques et pathologies
courants, tels la fibrillation auriculaire, l’insuffisance
cardiaque, la BPCO, le diabète, mais aussi les vertiges
ou l’insomnie. Sans oublier quelques clinical pearls.
La session spéciale sur le integrated care a déjà été
mentionnée. Il faut y ajouter la demi-journée organisée par les Young Internists, très actifs au sein de l’EFIM
et dont une section suisse a été créée il y a une année,
qui a toujours un programme très attractif et permet
à des internistes en formation postgraduée de tous
les pays d’échanger et de se rencontrer.
Enfin il y aura comme toujours les workshops et
les learning centers. Nous avons prévu plus de 90 ateliers qui seront donnés en français, en allemand ou
en anglais. Les learning centers seront aussi disponibles en plusieurs langues et seront cette année très
orientés vers l’échographie pour l’interniste, l’évaluation de l’urgence et l’éducation du patient. Cette
année-ci les anciens frais additionnels pour les
workshops et les learning centers seront déjà inlus
dans le prix d’entrée.
La partie scientifique
Nous attendons un très grand nombre d’abstracts venus de Suisse et de toute l’Europe. Il y aura donc des
sessions de présentations orales de grande qualité et
de très nombreux posters. Ce sera l’occasion pour de
nombreux jeunes internistes intéressés par la recherche de venir présenter leur travail et le partager
avec leurs collègues. Et comme chaque année, les
meilleurs travaux seront primés.
En résumé / Invitation
L’ESCIM 2014 sera un congrès particulièrement riche
en opportunités d’apprendre, de partager et de nous
rencontrer. Avec la Prof. Maria Domenica Cappellini,
présidente de l’EFIM, et tout le comité scientifique
du congrès, nous vous invitons très chaleureusement à nous rejoindre à Genève.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
104
Swissmedic
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Réduire les risques par une évaluation individuelle systématique
Contraceptifs hormonaux combinés et
thromboembolie veineuse et artérielle
Swissmedic
Correspondance:
Dr Raoul Kammerlander
Clinical Reviewer
Swissmedic, Division Sécurité
des médicaments
Hallerstrasse 7
Case postale
CH-3000 Berne 9
raoul.kammerlander[at]
swissmedic.ch
Depuis 2009, Swissmedic a régulièrement informé sur
le risque thromboembolique lié à la prise de contraceptifs hormonaux combinés (CHC). Hormis le rappel réitéré des précautions d’usage, des mesures visant à réduire les risques ont été mises en œuvre.
En Europe, la procédure d’évaluation du risque de
thromboembolie veineuse et artérielle lié à la prise de
CHC [1] a été achevée en novembre 2013. Ses conclusions rejoignent celles de Swissmedic. Le rapport bénéfice-risque de toutes les préparations évaluées est
clairement favorable pour autant que l’indication et
les contre-indications soient respectées et les facteurs
de risque de thromboembolie veineuse et artérielle
pris en compte lors de la prescription individuelle.
Le sujet a par ailleurs suscité une intense activité
médiatique au cours de laquelle des informations erronées ont également été diffusées. Dans ce contexte,
Swissmedic souhaite rappeler brièvement l’état des
connaissances et des recommandations actuelles et attirer l’attention sur le matériel d’information produit
par la Société Suisse de Gynécologie et d’Obstétrique
(SSGO). Swissmedic recommande de faire systématiquement usage de ce matériel et en particulier de discuter et de remettre la fiche d’information aux femmes
recevant un CHC.
Risque de thromboembolie: données actuelles
– Le risque de thromboembolie veineuse est augmenté pour les utilisatrices de tous les contraceptifs hormonaux combinés (CHC) qu’ils soient
administrés par voie orale, anneau vaginal ou
patch cutané.
– Parmi les CHC, le risque de thromboembolie veineuse est toutefois plus faible pour les CHC
contenant du lévonorgestrel [2] comme progestatif. En revanche, ce risque est augmenté de 1,5 à
2 fois pour les CHC contenant du gestodène, du
désogestrel ou de la drospirénone par rapport à ceux
contenant du lévonorgestrel.
– L’augmentation du risque est faible en termes absolus. Sur la base des dernières données disponibles et de l’évaluation européenne, l’incidence
annuelle de thromboembolie veineuse est en
moyenne de:
– 2 pour 10 000 femmes n’utilisant pas de CHC.
– 5–7 pour 10 000 femmes utilisant des CHC
contenant du lévonorgestrel, de la noréthistérone
ou du norgestimate.
– 9–12 pour 10 000 femmes utilisant des CHC
contenant du désogestrel, du gestodène ou de la
drospirénone.
–
–
–
–
–
6–12 pour 10 000 femmes utilisant des préparations combinées (anneau vaginal, patch) contenant de l’étonogestrel ou de la norelgestromine.
le risque de thromboembolie veineuse n’est pas encore clairement établi pour les préparations contenant d’autres progestatifs (chlormadinone, diénogest
ou nomégestrol) et en partie d’autres œstrogènes. Il
est toutefois au moins aussi élevé que celui des préparations contenant du lévonorgestrel.
L’incidence de thromboembolie veineuse est encore plus élevée lors d’une grossesse (estimé à
10–30/10 000 grossesses) ou au cours de la période (12 semaines) après l’accouchement (50–
100/10 000).
Le risque de thromboembolie artérielle (infarctus
du myocarde, accident vasculaire cérébral, occlusion artérielle périphérique) est par ailleurs également augmenté sous CHC, mais il est similaire
pour toutes les préparations combinées quel que
soit leur composant progestatif. Les complications artérielles sont toutefois beaucoup moins
fréquentes que les thromboembolies veineuses.
Les préparations progestatives en monopréparation (soit sans œstrogènes associés), disponibles
sous forme de comprimés, injections trimestrielles, dispositifs intra-utérins (stérilets imprégnés) ou implants sous-cutanés ne présentent
pas de risque accru de thromboembolie veineuse
selon les données connues actuellement.
Mesures de réduction des risques
Depuis 2009 Swissmedic a régulièrement informé les
professionnels et la population par des publications et
des communications sur son site internet. L’information sur le médicament a par ailleurs été adaptée en
2010 et 2012: www.swissmedic.ch/marktueberwachung/
00135/00752/00753/index.html?lang=fr
En novembre 2009, Swissmedic a publié dans les
organes d’information des médecins et des pharmaciens un article résumant l’état des connaissances et
signalant le risque augmenté de thromboembolie
veineuse des CHC contenant de la drospirénone et
de la cyprotérone. L’année suivante, un article dans
le Bulletin des médecins suisses rappelait les difficultés du diagnostic précoce de l’embolie pulmonaire.
Cette publication avait pour but de favoriser un traitement rapide en présence de symptômes pouvant
évoquer un événement souvent inattendu chez de
jeunes femmes.
En juillet 2013, la Société Suisse de Gynécologie
et Obstétrique (SSGO), en accord avec Swissmedic, a
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
105
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
Swissmedic
publié du matériel d’information afin de promouvoir une consultation approfondie et un suivi régulier lors de chaque prescription de contraception
hormonale. Utiles également pour le dossier médical, ces documents peuvent être téléchargés directement sur le site de Swissmedic:
– www.swissmedic.ch/marktueberwachung/
00135/00752/00753/00972/index.html?lang=fr)
ou de la SSGO
– http://sggg.ch/fr/content/avis-dexpert).
Tableau 1
Contraceptifs hormonaux combinés autorisés en Suisse (état au 18.12.2013).
Contraceptifs hormonaux autorisés en Suisse
(état 18.12.2013)
La liste des contraceptifs hormonaux disponibles en
Suisse et leur composition en œstrogènes et progestatifs est disponible sous le lien suivant: Contraceptifs hormonaux autorisés en Suisse → vue d’ensemble.
Voir aussi tableau 1 et 2.
Références
1 La procédure d’évaluation européenne a porté sur les
préparations contenant les progestatifs suivants:
chlormadinone, désogestrel, diénogest, drospirénone,
étonogestrel, gestodène, nomégestrol, norelgestromine et norgestimate. Ces progestatifs sont également
contenus dans les préparations hormonales combinées
autorisées en Suisse.
Groupe
Progestatif
Nom de la préparation
«Pilule» 1ère génération
Noréthistérone
Trinovum
«Pilule» 2e génération
Lévonorgestrel
Elyfem 20#/30#, Levomin*, Microgynon
30/50, Miranova, Ologyn micro
Norgestimate1
Cilest
Recommandations
Désogestrel
Desiola 20*/30*, Desoren 20*/30*,
Gracial, Marvelon, Mercilon,
Gestodène
Estinette 20*/30*, Femadiol-Mepha
20*/30*, Gynera, Gyselle 20*/30*,
Harmonet, Liosanne 20*/30*,
Meliane 21#, Meloden, Milvane,
Minesse, Minulet, Mirelle, Myvlar#
Acétate de
chlormadinone2
Belara, Belarina, Ladonna*, Madinette*,
Tyarena*
Drospirénone2
Dretine 21*/ 28, Dretinelle 21*/28,
Elenis*, Eloine#, Mirjanne 20*/30*,
Queenie*, Yasmin, Yasminelle, YAZ,
Yira 20#/30#
Diénogest2
Qlaira
Nomégestrol acétate
Zoely
Patch transdermique
Norelgestromine3
Evra
Anneau vaginal
Etonogestrel
Nuvaring
En résumé, les CHC sont des médicaments efficaces et
sûrs afin d’éviter des grossesses non désirées. Ils doivent
toutefois être utilisés conformément à leur indication et
en tenant compte des précautions d’usage de l’information sur le médicament.
– Une consultation approfondie est un préalable indispensable. Elle permet d’identifier les contre-indications et les facteurs de risque individuels (prédisposition personnelle ou familiale, obésité, consommation de tabac, changement de l’état de santé,
âge dès 35 ans) et d’évaluer le contexte et les
besoins de chaque femme afin de décider du moyen
de contraception le mieux adapté. Une décision
partagée est un élément primordial et suppose une
information approfondie de la personne souhaitant
une contraception hormonale.
– Si le choix de la méthode contraceptive se porte sur
une préparation hormonale combinée, le risque
plus faible de thromboembolie veineuse des préparations contenant du lévonorgestrel doit être pris en
considération. Les femmes déjà sous CHC contenant
du désogestrel, du gestodène, de la drospirénone
ou d’autres progestatifs peuvent continuer avec la
même préparation si elles l’ont bien tolérée jusque
là. Elles devraient toutefois s’adresser à leur médecin
si elles ont des questions ou souhaitent arrêter leur
contraception hormonale.
– Les utilisatrices devraient par ailleurs être sensibilisées aux symptômes d’alerte de thromboembolie
artérielle ou veineuse en particulier en cas de
douleurs et gonflement d’une jambe, essoufflement
soudain inexpliqué, toux d’apparition soudaine ou
respiration rapide, douleurs thoraciques, manque
de force ou troubles de la sensibilité d’un côté du visage, d’un bras ou d’une jambe. Un médecin devrait
être consulté sans délai dans ces situations (voir
également fiche d’information destinée aux utilisatrices de CHC: Fiche d’information SSGO destinée aux
utilisatrices de contraceptifs hormonaux combinés
(Mise à jour 6/2013).
– Les patientes doivent être informées des alternatives
aux CHC qui ne sont pas associées à un risque
thromboembolique accru, soit les préparations
progestatives pures, les dispositifs intrautérins imprégnés d’un progestatif ou les méthodes
contraceptives non-hormonales.
«Pilule» 3e génération
«Pilules» plus récentes
Les préparations qui contiennent de l’acétate de cyprotérone comme progestatif
(Cypestra-35*, Cyprelle 35#, Cyproderm*, Diane-35, Elleacnelle*, Feminac 35*, Holgyeme*,
Minerva#) ne figurent pas dans le tableau car elles ne sont pas autorisées pour un usage
contraceptif au sens strict. Ces préparations ont des propriétés contraceptives, mais sont
exclusivement autorisées pour le traitement de maladies liées aux hormones masculines
(hyperandrogénisme) comme l’acné (ne répondant pas à d’autres traitements), l’hyperpilosité
(hirsutisme) ou certaines formes d’alopécie, lorsqu’une contraception hormonale est souhaitée
en même temps.
Le norgestimate est transformé dans l’organisme en lévonorgestrel et en norelgestromine, formes
hormonales actives.
2
Gestagènes avec propriétés partielles antiandrogènes.
3
La norelgestromine est un métabolite actif du norgestimate.
* Génériques, #Co-Marketing.
1
Tableau 2
Contraceptifs progestatifs en mono-préparation autorisés en Suisse (état au 18.12.2013).
Groupe
Progestatif
Nom de la préparation
Minipilule
Noréthistérone
Micronovum
Désogestrel
Cerazette
Injection trimestrielle
Acétate de médroxyprogestérone Depo-Provera 150, Sayana
Stérilet hormonal
Lévonorgestrel
Mirena
Implant
Etonogestrel
Implanon NXT
2 Selon l’évaluation européenne, les CHC contenant de
la noréthistérone ou du norgestimate présentent le
même risque que ceux contenant du lévonorgestrel.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
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Swiss Medical Board
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
Première révision d’un rapport du
Swiss Medical Board
Quatre ans après la publication de son premier rapport, le Swiss Medical Board a
vérifié la validité des conclusions qu’il avait formulées en juin 2009 concernant le
traitement de la rupture du ligament croisé antérieur. Pour ce faire, il a analysé des
études et des articles publiés entre 2009 et 2013.
Swiss Medical Board
Le conseil d’experts du Swiss Medical Board est
chargé de vérifier la relation coût-utilité des prestations médicales et de rédiger des rapports avec des
recommandations à l’attention des décisionnaires
politiques, des patients et des fournisseurs de prestations. Le traitement de la rupture du ligament croisé
antérieur avait fait l’objet de l’un de ses premiers rapports.
Celui-ci était arrivé à la conclusion que le traitement conservateur, avec une physiothérapie devait
être appliqué comme traitement standard; si toutefois il n’aboutissait pas au résultat escompté, une in-
A ce jour, il n’existe que peu d’études de qualité
mettant en parallèle le traitement chirurgical et le
traitement conservateur. La recherche de littérature
actualisée a permis d’identifier trois nouvelles études
et un article dont les résultats soutiennent clairement
les recommandations émises en 2009 dans le rapport
du Swiss Medical Board. Par conséquent, ces recommandations demeurent inchangées. Le résultat de la
révision sera communiqué aux sociétés de discipline
concernées; en présence de données significatives,
celles-ci pourront, à tout moment, présenter une requête de révision du rapport au comité de direction.
«Le conseil d’experts s’est chargé de la révision, englobant principalement une recherche de littérature actualisée concernant la thématique
ainsi que l’analyse des nouvelles publications.»
Correspondance:
Susanna Marti Calmell
Secrétariat de l’organe
responsable du
Swiss Medical Board
Stampfenbachstrasse 30
Case postale
CH-8090 Zurich
Tél. 043 259 52 11
info[at]medical-board
tervention chirurgicale pourrait être pratiquée. Dans
le même rapport, le conseil d’experts du SMB avait
proposé de vérifier ces conclusions, en 2013, sur la
base d’éventuelles nouvelles données. Le conseil
d’experts s’est chargé de la révision, englobant principalement une recherche de littérature actualisée
concernant la thématique ainsi que l’analyse des
nouvelles publications. Un nouveau procédé opératoire applicable à la rupture du ligament croisé antérieur, la «stabilisation intraligamentaire dynamique
à l’aide d’un implant Ligamys®», est actuellement
testé. Toutefois, ne disposant encore ni de données
d’études publiées ni d’expériences pratiques à long
terme, ce procédé n’est pas pris en compte dans la
présente analyse.
Le rapport de révision complet peut être consulté
sur le site internet de Swiss Medical Board (www.
swissmedicalboard.ch).
Informations détaillées concernant Swiss Medical Board sous www.swissmedicalboard.ch
Sujets d’actualité du forum
Venez débattre avec nous! Dans la rubrique forum,
nous présentons régulièrement des sujets d’actualité politique, économique et scientifique ayant trait
au système de santé. Donnez votre avis ou commentez les affirmations de vos confrères. Pour accéder au forum: www.bullmed.ch/forum/
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
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TA B L E R O N D E D U B M S
Die Podiumsteilnehmer von links nach rechts: Andreas Klipstein, Roland Müller, Albert Koller, Markus Löliger (Moderator) und Peter Wiedersheim.
SÄZ-Podiumsdiskussion am 5. Dezember 2013 in St. Gallen
Das Arztzeugnis im Brennpunkt
unterschiedlicher Interessen
Die 3. Podiumsdiskussion 2013 der Schweizerischen Ärztezeitung fand in Zusammenarbeit mit der Ärztegesellschaft des Kantons St. Gallen statt. Zu Informationen
und Gesprächen rund um das Thema Arztzeugnis fanden sich im Hotel Radisson Blu
rund 50 Zuhörerinnen und Zuhörer ein. Die zahlreichen Voten bewiesen, dass das
Arztzeugnis eine Quelle für manche Unsicherheiten und Ärgernisse sein kann.
Eva Ebnöther
Korrespondenz:
Redaktion SÄZ
Farnsburgerstrasse 8
CH-4132 Muttenz
Tel. 061 467 85 72
reaktion.saez[at]emh.ch
Dr. med. Peter Wiedersheim, Präsident der Ärztegesellschaft St. Gallen, führte mit einem kurzen Vortrag ins Thema ein. Mit dem Arztzeugnis wird eine
Arbeitsunfähigkeit (AUF) belegt (s. Kasten S. 111). Je
länger diese dauert, umso höher ist das Risiko, dass
der betroffene Patient berentet wird: Wer mehr als
sechs Monate nicht mehr gearbeitet hat, hat ein IVRenten-Risiko von über 50%, nach einem Jahr AUF
liegt das Renten-Risiko bei nahezu 100%! Das bedeutet, dass Arbeitsintegrationsmassnahmen so früh wie
möglich erfolgen sollten. Rein psychologisch ist es
auch besser, von der Arbeitsfähigkeit anstatt der
Arbeitsunfähigkeit zu sprechen.
Im Jahr 2010 fehlten die Arbeitnehmenden der
Schweiz rund 200 Millionen (!) Stunden bei der Arbeit, das entspricht 74 Stunden pro Vollzeitstelle. Die
Ursachen waren in rund 70% der Fälle Krankheiten
und Unfälle, der Rest ging aufs Konto von Mutterschaftsurlaub, Militär- und Zivildiensteinsätzen,
Kurzarbeit usw. Bis zum Alter von 55 Jahren fehlen
Frauen häufiger bei der Arbeit als Männer, in den
letzten Arbeitsjahren vor der Pensionierung sind
Männer häufiger arbeitsabwesend. Die meisten Fehlstunden fallen bei Bauarbeitern, die wenigsten bei
freiberuflich Tätigen an, Beschäftigte im Gesundheits- und Sozialwesen entsprechen mit 74 Fehlstunden pro Jahr dem Durchschnitt.
Die Teilnehmer der Podiumsdiskussion
Unter der Leitung von Markus Löliger, Journalist
und Medienbeauftragter der Ärztegesellschaft
St. Gallen, diskutierten:
PD Dr. med. Andreas Klipstein, Präsident Swiss
Insurance Medicine (SIM)
Albert Koller, Leiter der Personalmanagement &
Academy der Jansen AG
Prof. Dr. iur. Roland Müller, Rechtsanwalt und
Lehrbeauftragter für Arbeitsrecht an den Universitäten St. Gallen und Bern
Dr. med. Peter Wiedersheim, Präsident der Ärztegesellschaft St. Gallen
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
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TA B L E R O N D E D U B M S
neue Wege. Es entstand ein pragmatisches Modell
mit einem einfachen und dennoch detaillierten
Arbeitszeugnis, das sich in der Praxis gut bewährt.
Zu Beginn des Projekts im Jahr 2005 standen verschiedene Probleme an: Die Absenzen nahmen zu,
die krankheits- und unfallbedingten Kosten explodierten, zwischen Arbeitnehmern, Arbeitgebern und
Ärzten herrschten Vorurteile ohne offene Kommu-
«Auch die Eigenverantwortung
der Arbeitgeber ist gefragt – sie
müssen zur Gesundheitserhaltung
der Arbeitnehmer beitragen.»
Der Moderator Markus Löliger dankt Peter Wiedersheim für seinen Vortrag zum
St. Galler Arztzeugnis-Modell.
Ein neues Arztzeugnis im Kanton St. Gallen
Das Ausstellen eines Arztzeugnisses ist zwar ein Routinevorgang, aber dennoch eine anspruchsvolle Aufgabe, bei der verschiedene Interessen unter einen
Hut gebracht werden müssen. Ärztinnen und Ärzte
«Das Ausstellen eines Arztzeugnisses ist zwar ein
Routinevorgang, aber dennoch eine anspruchsvolle
Aufgabe, bei der verschiedene Interessen unter einen
Hut gebracht werden müssen.» (Peter Wiedersheim)
befinden sich dabei in einem Spannungsfeld zwischen ihrer rein ärztlichen Tätigkeit sowie den Erwartungen des Patienten, des Arbeitgebers und der
Sozialversicherungen. Die Ärztegesellschaft des Kantons St. Gallen beschritt in Sachen Arbeitszeugnis
Albert Koller, Leiter der Personalmanagement & Academy der Jansen AG, sieht das
St. Galler Modell als Erfolgsgeschichte.
(Albert Koller)
nikation sowie eine allgemeine Unzufriedenheit über
die Abwicklung der Fälle. Ein wichtiger Schritt bestand darin, dass sich alle Stakeholder (Ärzte, Arbeitgeber, Arbeitnehmer, Versicherer und Arbeitsämter)
an einen Tisch setzten und offen diskutierten. Das
Ziel bestand darin, die Situation im ganzen Einzugsgebiet zu verbessern. Im Mittelpunkt stand das sogenannte Credo: «Arbeitgeber und Ärzteschaft verfolgen gemeinsam das Ziel, den Patienten/Patientinnen
bzw. Arbeitnehmern/Arbeitnehmerinnen bei Krankheit und Unfall einerseits eine optimale Rekonvaleszenz, andererseits aber auch eine rasche und gesicherte Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess zu
ermöglichen. Durch koordinierte Zusammenarbeit
sollen Arbeitsausfälle, aber auch Gesundheitskosten
reduziert werden. Prioritär sind die Gesundheit der
Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer sowie die Erhaltung des Arbeitsplatzes.»
Bessere Kommunikation und
weniger Arbeitsausfälle
Man entwickelte ein neues Arbeitszeugnis und integrierte die folgenden neuen Punkte in den Ablauf
bei AUF:
– Feld «Kontaktaufnahme durch Arbeitgeber erwünscht» auf dem Arbeitszeugnis – ob dieses Feld
angekreuzt werden soll, wird mit dem Arbeitnehmer besprochen. Es ermöglicht dem Arbeitgeber
eine frühe Kontaktaufnahme mit dem Arzt und
die Planung des weiteren Vorgehens;
– Erfassung der Arbeitszeit und Arbeitsleistung
(Teilzeitarbeit);
– Aktuelles und nächstes Konsultationsdatum;
– Detailliertes Arztzeugnis aufgrund von Arbeitsplatzbeschrieb;
– Bei Bedarf kann mit einem «Arzt des Vertrauens»
Kontakt aufgenommen werden;
– Rückwirkende Zeugnisse werden nur in Ausnahmesituationen ausgestellt;
– Grundsätzlich positive Haltung: «Arbeitsfähigkeit» anstatt AUF.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
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TA B L E R O N D E D U B M S
beitragen.» PD Dr. med. Andreas Klipstein, Präsident
Swiss Insurance Medicine (SIM), betonte, dass ein
Arbeitszeugnis auch als therapeutisches Instrument
eingesetzt werden kann.
Prof. Dr. iur. Roland Müller, Rechtsanwalt und
Lehrbeauftragter für Arbeitsrecht an den Universitä-
«Ein Arbeitszeugnis kann auch als
therapeutisches Instrument eingesetzt werden.» (Andreas Klipstein)
Andreas Klipstein, Präsident von Swiss Insurance Medicine (l.), hält das Tele-Zeugnis für einen
Rückschritt. Sein Podiumskollege Roland Müller, Rechtsanwalt und Lehrbeauftragter für
Arbeitsrecht, warnt: «Steigt die Absenzenquote über 4 %, sollten die Alarmglocken läuten.»
Das Fazit von Peter Wiedersheim bezüglich des
neuen Arztzeugnisses: «Die Kritik in Bezug auf
leichtfertig ausgestellte Arztzeugnisse ist weitgehend
verstummt.» Das neue Arztzeugnis trägt bei zu besserer Kommunikation, Information und Zusammenarbeit von allen Beteiligten, optimaler Rekonvaleszenz,
Vertrauensgewinn, rascher Wiedereingliederung,
Reduktion von Arbeitsausfällen, Taggeldleistungen,
Renten und Gesundheitskosten sowie zur Sicherung
von Arbeitsplätzen.
Gesunde Unternehmen brauchen
gesunde Mitarbeitende
In der nachfolgenden Diskussion bezeichnete Albert
Koller, Leiter der Personalmanagement & Academy
der Jansen AG, das St. Galler Modell als «echte Erfolgsgeschichte». Das gegenseitige Vertrauen aller
Beteiligten sei stark gestiegen. «Auch die Eigenverantwortung der Arbeitgeber ist gefragt – auch sie
müssen zur Gesundheitserhaltung der Arbeitnehmer
Medgate-Geschäftsführer Andy Fischer wehrt sich gegen Kritik. Das Medgate-Arztzeugnis wende
sich vor allem an Arbeitnehmer, die schon vom ersten Tag an ein Arztzeugnis vorlegen müssten.
ten St. Gallen und Bern, zitierte aus einer Publikation: Nur 4,2% aller Arbeitnehmer beginnen am
Freitag nach einer Krankheit wieder zu arbeiten,
58% beginnen erst am Montag wieder. Interessant
ist auch, dass Vorgesetzte ihre Absenzenquote «mitnehmen», wenn sie die Abteilung wechseln – Absentismus ist daher direkt vom Vorgesetzten abhängig.
«Ideal ist eine Absenzenquote unter 2%», sagte Müller, «steigt sie über 4%, sollten die Alarmglocken läuten.»
«Nur 4,2 % aller Arbeitnehmer
beginnen am Freitag nach einer
Krankheit wieder zu arbeiten, 58 %
beginnen erst am Montag wieder.»
(Roland Müller)
Alle Beteiligten waren sich einig, dass Arztzeugnisse bei einer Abwesenheit von weniger als einer
Woche eigentlich unsinnig sind. In einem vertrauensvollen Arbeitsverhältnis genüge in einem solchen
Fall ein Telefon an den Arbeitgeber. Und wenn dieser
den Verdacht habe, dass der Arbeitnehmer missbräuchlich der Arbeit fernbleibe, sollte der Arbeitgeber eher das Gespräch mit dem Arbeitnehmer suchen, anstatt Arztzeugnisse einzufordern. Albert
Koller: «Arztzeugnisse sind für den Arbeitgeber vor
allem dann wichtig, wenn er wissen muss, wann der
Arbeitnehmer an die Arbeit zurückkommen kann.
Das gilt besonders für Teil-Arbeitsfähigkeit.»
Peter Wiedersheim betonte, dass ein gutes Präsenz-Management in grösseren Unternehmen sinnvoll sei – wiederholte Kurzabsenzen oder gehäufte
«Freitag-bis-Montag-Absenzen» würden mittels Präsenz-Management rasch auffallen: «Die Erfahrungen
im Rahmen unseres Pilotprojekts haben gezeigt, dass
in mehreren Betrieben mit einem guten Gesundheits- und Präsenz-Management die krankheitsbedingten Fehlzeiten um 30 bis gegen 50% reduziert
werden konnten.»
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
110
TA B L E R O N D E D U B M S
Das Publikum diskutierte engagiert mit und
stellte viele Fragen, unter anderem zur Problematik
der Krankschreibung von schwangeren Frauen, zu
Gefälligkeitszeugnissen, zum Einbau von Arztzeugnissen in Praxissoftware und zu Arztzeugnissen bei
psychischen Erkrankungen.
beitstage bescheinigt und der Patient müsse in
einem ungekündigten Arbeitsverhältnis stehen.
Zum Hintergrund der Einführung meinte Fischer:
«Wir haben viele Patienten, die schon ab dem ersten
Krankheitstag ein Arztzeugnis vorlegen müssen, was
im Prinzip absurd ist. Sie müssen wir allein wegen
«Patienten, die am Freitag nach einer Krankheit nicht wieder zur Arbeit wollen, weil ‹sich
das ja nicht lohnt›, rechne ich vor, dass sie, beispielsweise als Handwerker, volkswirtschaftlich
gesehen pro Tag einen Betrag von 1000 Franken erwirtschaften. Wenn sie nicht arbeiten,
geht dieser Betrag verloren.» (Arzt aus dem Publikum)
Arztzeugnisse durch Medgate
Gegen Ende der Podiumsdiskussion kam noch das
umstrittene «Medgate-Arztzeugnis» zur Sprache. Der
Hintergrund dazu: Seit dem 1. Januar 2014 stellt
Medgate Patienten nach einer erfolgten Telekonsultation Arbeitsunfähigkeitszeugnisse aus. Diese Dienstleistung erfolgt zunächst während einer Pilotphase
von sechs Monaten, danach wird über die endgültige
Einführung entschieden. Die Teilnehmer der Diskussion brachten alle ihre Skepsis gegenüber diesem
neuen Angebot zum Ausdruck. Peter Wiedersheim
kritisierte, das Tele-Zeugnis koste mehr (Telekonsultation 63 CHF), sei eigentlich gar nicht nötig (da nur für
maximal fünf Tage ausstellbar), sei von schlechterer
Qualität als ein normales Arztzeugnis und erhöhe dadurch auch die Kosten im Gesundheitswesen. «Das
Tele-Zeugnis erlaubt keine differenzierte Beurteilung», meinte Andreas Klipstein, «daher ist es ein
Rückschritt.»
Gegen diese Kritik wehrte sich Dr. Andy Fischer,
Geschäftsführer von Medgate, der im Publikum anwesend war. Nicht das Zeugnis koste etwas, sondern
die Konsultation, in der das Arztzeugnis inbegriffen
sei. Ausserdem würde die AUF maximal für fünf Ar-
des Zeugnisses zum Arzt schicken. Diesen Patienten
möchten wir mit dem Medgate-Arztzeugnis entgegenkommen.»
Auf welche Akzeptanz die Medgate-Zeugnisse bei
Arbeitgebern und Versicherern stossen werden, steht
noch offen. Auf jeden Fall gab das Thema Anlass zu
lebhaften Diskussionen während des Apéros, der die
Podiumsdiskussion in St. Gallen kulinarisch abschloss.
Was ist Arbeitsunfähigkeit?
Arbeitsunfähigkeit (AUF) ist die durch eine
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen
oder psychischen Gesundheit bedingte, volle
oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf
oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare
Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.
Faktoren wie Alter, wirtschaftliche Lage, Stellenlosigkeit, soziokulturelle Faktoren, Ethnie, familiäre Verhältnisse, Motivation oder Aggravation
sind häufig ein Ausgangspunkt für eine Fehlbeurteilung der AUF.
Ärztinnen und Ärzte aus dem Publikum berichteten über eigene Erfahrungen und stellten viele interessierte Fragen an die Podiumsgäste.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
111
COURRIER
[email protected]
Briefe anau
Courrier
dieBMS
SÄZ
Richtigstellung
In seiner Replik [1] auf unseren Kommentar [2]
stellt Beat Seiler zum NutzenbewertungsModell der SGMO folgende Behauptung auf:
«Zu gutem Recht wurde es von der Arbeitsgruppe Off-Label-Onkologie der SGV/SGMO
sowie der Gesellschaft der Vertrauensärzte als
nicht umsetzbar zurückgewiesen».
Wir stellen richtig: Das Modell wurde von der
Gesellschaft der Vertrauensärzte SGV zurückgewiesen, nicht aber von der gemeinsamen
Arbeitsgruppe off-label use der SGV und der
SGMO.
Jürg Nadig, Präsident der Schweizerischen
Gesellschaft für Medizinische Onkologie
Thomas Kroner, Ehemaliger Fachlicher Leiter
der gemeinsamen Arbeitsgruppe off-label use
der SGMO und der SGV
1
Seiler B. Noch viele Missverständnisse.
Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(50):1924.
2
Nadig J, Kroner T. Der Nutzen wird nicht
quantifiziert. Schweiz Ärztezeitung.
2013;94(50):1924–5.
Interruption de grossesse
En rapport avec l’article de J. Martin,
BMS 1/2 2014 (édition française) [1]
Cher confrère,
Votre dernière intervention dans le BMS est la
bienvenue, comme d’ailleurs toutes vos prises de
position. Bien sûr il y a lieu de rejeter l’initiative
dont il est question.
Mais, pour avoir passé plus de 34 ans comme
chef de service de gynécologie et obstétrique,
de St-Imier pendant au total 13 ans et La Chauxde-Fonds, 20 ans, j’ai rencontré des problèmes
dont on ne parle pas assez dans cette société qui
privilégie trop l’individu, comme s’il vivait seul,
sans plus se soucier de ses semblables qui sont
censés être à son service. Je m’explique:
1 quand, sur 7 médecins-assistants, il y a une
majorité de femmes qui refusent de pratiquer
les interruptions de grossesse (sous divers
arguments, comme celui d’avoir des enfants –
comme si l’homme n’avait pas d’enfants),
celles-ci «retombent» sur les autres médecins-assistants ou les chefs de clinique, cela
pose des problèmes. A l’époque c’était une
des questions posées quand on sollicitait une
place de médecin-assistant à la Maternité du
CHUV: «êtes-vous d’accord de pratiquer des
interruptions de grossesse?». Si la réponse
était négative, la place vous échappait.
2 quand une femme se présente avec une grossesse non désirée de 12 à 13 semaines et qu’il
s’agit de «vider la cavité» comme on dit, ce
n’est quand même pas évident.
3 quand, dans la même année, la même patiente se présente deux fois avec une demande d’interruption et qu’il n’est pas possible de s’opposer, ce n’est pas évident non
plus. Je précise aussi que toutes les femmes
ayant subi cette intervention, ou qui allaient
la subir, bénéficiaient d’une visite personnalisée de la professionnelle du Planning familial et pouvaient recevoir des échantillons
gratuitement en fonction de leur choix de
contraception.
4 quand une patiente se présente jusqu’à cinq
voire dix fois avec la même demande et que
nous ne pouvons, toujours, rien faire pour s’y
opposer, cela devient insupportable.
Cela n’a pas grand-chose à voir avec l’objet de la
votation, mais je remarque que les articles présentant les problèmes que posent l’inconstance
et la négligence aux professionnels que nous
sommes sont quasi inexistants – et cela devient
aussi une forme d’injustice. Si en tant que médecin privé ou dans une institution privée, il
est possible de refuser l’interruption de grossesse
pour des motifs religieux ou de conscience, il est
par contre quasi impossible de s’y opposer dans
les hôpitaux publics, même si théoriquement
on peut évoquer l’objection de conscience à
titre individuel. A ceci près que, dans ces hôpitaux publics et en tant que chef de service, je
devais assurer que cela soit possible, quitte à
pratiquer l’acte moi-même, ce qui n’a pas manqué d’être le cas assez souvent.
L’individualisme de certaines personnes n’a que
faire des limites, les praticiens qui n’ont qu’à
s’exécuter! Enfin, bref, c’est un cri du cœur!
Avec mes salutations confraternelles.
Dr Paul Tolck, La Chaux-de-Fonds
1
Martin J. Interruption de grossesse et LAMal.
Bull Méd Suisses (édition française).
2014;95(1/2):14.
Réponse
Le courrier du Dr Tolck, que je remercie, a tout
mon respect. En fait, je partage dans une bonne
mesure, s’agissant de certaines situations, son
inconfort voire sa frustration. Comme médecin
cantonal, je n’ai pas eu à pratiquer des interruptions; par contre, avant le régime du délai accepté par le peuple en 2002, je recevais ex officio les personnes qui recouraient contre un
occasionnel refus d’interruption (d’avis conforme, comme on disait) du confrère consulté
en première instance. J’acceptais parfois le recours et parfois je le refusais. J’ai un souvenir
vif de ce que le refus était bien plus difficile/désagréable que l’acceptation. Il m’est arrivé
d’être insulté par la femme ou le couple (qui
par exemple ne souhaitaient pas devoir modifier des plans de vacances), alors que je
m’efforçais d’appliquer le cadre légal en vigueur
à l’époque, comme était censé le faire le serviteur public que j’étais.
Au reste, personne ne pense que le régime du
délai est idéal, il n’y a pas de système idéal. Cela
étant, je suis convaincu, après observation de
différents modèles, que ce régime est la moins
mauvaise solution, de loin. Et, dans la vie réelle
et quotidienne, la moins mauvaise solution est
la meilleure.
S’agissant de l’objection de conscience, je me
permets de faire référence à un article dans ce
même journal il y a quelques années [1].
Enfin, clairement et comme le relève le Dr Tolck,
ses préoccupations compréhensibles n’ont que
peu de rapport avec la votation du 9 février et
j’apprécie qu’il note que «bien sûr, il y a lieu de
rejeter l’initiative en question».
Dr Jean Martin, Echandens
1
Martin J. Objection de conscience: déontologie
et service à la population. Bull Méd Suisses.
2008;89(24):1104.
Lettres de lecteurs
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simple et rapide. Sur notre site internet, vous
trouverez un outil spécifique pour le faire.
Votre lettre de lecteur pourra ainsi être traitée
et publiée rapidement.Vous trouverez toutes
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auteurs/envoi-lettres-lecteurs/
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
112
COURRIER
[email protected]
Der Patientennutzen sei oberstes Gebot
des Handelns
Zum Editorial in der SÄZ 1/2 [1]
Was wir heute im Gesundheitswesen erleben,
ist nur der Anfang von Veränderungen, die aus
verschiedensten Gründen auf alle Player zukommen. Dazu passt ausgezeichnet das Editorial unseres Präsidenten, Dr. med. Jürg Schlup,
in der ersten Ausgabe der Ärztezeitung dieses
Jahres.
Legislative und exekutive Politiker, Ökonomen,
Versicherer, Leistungserbringer inkl. Pharmaund Medizinindustrie, Spitäler, Ärzte, Versicherte und Patienten tun gut daran, sich an
Wesentliches zu halten, um das Gleichgewicht
von Vorschriften, Produkten, Leistungen und
Forderungen im finanzierbaren Rahmen zu
halten.
Gefordert sind deshalb: hohe Qualität aller medizinischen, administrativen und organisatorischen Leistungen im Sinne der WZW-Kriterien
(wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich), Empfehlung sinnvoller Screening-Untersuchungen,
die bei korrekter Anwendung zu Frühdiagnosen noch heilbarer Krankheiten führen, Verzicht auf überflüssige und wirkungslose Leistungen zulasten der Allgemeinheit. Auch sollten Opfer risikobelasteter medizinischer
Tätigkeiten aus einem Fonds entschädigt werden, falls keine Fehler nachweisbar sind. Patientennutzen als oberstes Gebot! Dies ist
machbar, wenn Leistungen kostendeckend vergütet und Auskommen, Ausbildung und Fortschritt gesichert werden.
Dr. med. Othmar Dubler, Luzern
1
Schlup J. Der Patientennutzen als oberstes Gebot
des Handelns. Schweiz Ärztezeitung.
2014;95(1/2):5.
Schwangerschaft ist keine Krankheit. Leben
entsteht mit der Verschmelzung von Samenund Eizelle, und eine Abtreibung ist Töten von
Leben von diesem Moment an. Dieses Leben
im Mutterleib fragt nicht nach einer Frist, sondern will leben, Fortschritte machen und
kennt keine Rückschritte. Das war immer
schon so, ist heute so und wird auch in Zukunft nicht anders sein. Gott, der Schöpfer,
will dieses Leben, hat auch die Eltern bestimmt, den Vater und die Mutter. Auch ihnen
soll, falls nötig, geholfen werden.
Ihren Argumentationen gegen diese Initiative
muss ich widersprechen: Die Fristenregelung
für den SAB ist nicht betroffen. Die Frauen werden nicht einseitig bestraft, im Gegenteil, eine
werdende Mutter könnte sich für das werdende
Leben in ihrem Bauch entscheiden und Freude
an seiner Entwicklung bekommen. Die Männer werden keineswegs aus der Verantwortung
entlassen, sie gehören dazu! Jedes Kind hat
einen Vater, und will nichts anderes. Wir müssen heute in vorrangiger Priorität die männliche Identität wieder stärken, der Mann als
Verantwortlicher in Beruf (Brotverdiener), Ehemann und Familienvater.
Das Geld kann die Tötung von Leben im Mutterleib nicht beziffern, doch will ich mit meinem klaren Ja zu dieser Initiative ein Zeichen
setzen, dass ich am Töten von Leben im Mutterleib auch finanziell keinen Anteil haben
will.
Freundliche Grüsse
Zu den (auch) medizinisch relevanten
Abstimmungsvorlagen
Es gilt, endlich die hohen Abtreibungszahlen
zu senken – und die immer bedrohlicheren
Folgen [1] der Überbevölkerung [2] zu bekämpfen. Wenn dies die verschiedenen politischen
und kirchlichen Denominationen wirklich
wollen, so braucht es unbedingt eine Doppelstrategie, welche auch den eingleisigen Abtreibungsgegnern schmackhaft gemacht werden
muss!
I Propagierung abtreibungsfreier Verhütung
II Im Falle eines «Schiffbruches» allseitige
Hilfe, inkl. erleichterter Adoption, um eine
Abtreibung möglichst zu verhindern
Dr. med. Klaus Müller, Thalwil
1
Walker G, King D. Ganz heiss: Die Herausforderungen des Klimawandels. Berlin Verlag.
2
Ecopop Vereinigung, Umwelt u. Bevölkerung,
Zürich, www.ecopop.ch
Dr. med. Elfriede Bachmann, Zürich
1
Huldi H. Keine ideologisch geprägten Rückschritte. Schweiz Ärztezeitung. 2014;95(1/2):14.
Sujets actuels de forum
Joignez la discussion en ligne sur www.saez.ch
Cristina Galfetti, psychologue sociale M.A., coach pour les patients, elle-même atteinte d’une maladie chronique
Fondatrice de cg-empowerment
Patient-Empowerment
Réflexions d’une patiente
Dr méd. Peter Kleist, directeur médical de GSK en Suisse
Eine Schwangerschaft ist keine Krankheit
Zum Artikel von H. Huldi [1]
Sehr geehrte Frau Huldi
Es geht bei der Initiative «Abtreibungsfinanzierung ist Privatsache» nicht um eine Abstimmung gegen oder für die Fristenregelung (SAB),
sondern darum, dass ein Grossteil der Bevölkerung nicht bereit ist, die Tötung von Leben im
Mutterleib über die obligatorische Krankenversicherung mitfinanzieren zu müssen. Eine
Est-il si difficile que ça d’atteindre la transparence
dans la recherche clinique?
Quand on veut, on peut!
PD Dr méd. Albert Wettstein, ancien médecin municipal de Zurich
Encadrement des personnes atteintes de démence
Foyers dans un pays à bas salaire et emploi d’immigrées temporaires sont-ils
envisageables?
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
113
C O M M U N I C AT I O N S
Mitteilungen
Communications
Examen de spécialiste
Examen de spécialiste en vue de l’obtention
du titre de spécialiste en allergologie
et immunologie clinique
Examen oral
Lieu: Hôpital Universitaire Genève (HUG),
Dépt. des Spécialités de Médecine, Service
d’Immunologie et d’Allergologie, Rue-Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1211 Genève 14
Date: jeudi, le 19 juin 2014, 13h00–17h00
Examen écrit
Lieu: Kopenhagen, Danemark, durant l’EAACIWAO World Allergy and Asthma Congress
www.eaaci.net
Date: samedi, 7 juin 2014, 11h00–14h00
Délai d’inscription: 1 avril 2014
er
Vous trouverez de plus amples informations sur
le site web de l’ISFM www.siwf.ch → formation
postgraduée médecins-assistants → Examens
de spécialiste
Société Suisse de Neurologie
Prix de la Fondation
Wilhelm et Mogens Ellermann
En octobre 2014, la Société Suisse de Neurologie
attribuera pour la treizième fois le prix de la Fondation Wilhelm et Mogens Ellermann, d’un
montant de 20 000 francs qui est destiné à récompenser
a) un travail scientifique dans le domaine neurologique, qui a été publié lors des deux dernières années ou qui a été accepté pour publication par une revue reconnue sur le plan
international,
b) une monographie qui n’a pas les caractéristiques d’un traité ni celles d’une revue de la
littérature, ou encore,
c) l’ensemble d’une œuvre scientifique dans le
domaine des sciences neurologiques.
Ce travail doit avoir été rédigé par un ou plusieurs chercheurs suisses ou par des chercheurs
étrangers en activité dans une clinique ou un
institut helvétique. La préférence sera donnée à
des auteurs jeunes qui ne sont pas agrégés ou
ne le sont que depuis peu.
Les lettres de candidature accompagnées d’un
CV et d’une liste des publications (seulement
travaux qui sont peer-reviewed) en cinq exemplaires, y compris les articles, doivent être
adressées jusqu’au 28 février 2014 au:
Prof. Dr C. L. Bassetti, Chef de service, Clinique
et Policlinique neurologique, Hôpital Universitaire de Berne, Inselspital, 3010 Berne.
Société Suisse de Pharmacologie
et Toxicologie Cliniques (SSPTC)
Dans le but de supporter et promouvoir la recherche de jeunes scientifiques dans le domaine
de la pharmacologie et toxicologie cliniques, la
Société Suisse de Pharmacologie et Toxicologie
Cliniques (SSPTC) attribue chaque année un
prix de 1000 francs pour la meilleure thèse
dans ce domaine. Des thèmes possibles sont
des travaux de thèse (MD, PhD, master) théoriques, expérimentaux ou cliniques dans le domaine de la pharmacologie et toxicologie clinique. La thèse doit avoir été acceptée par une
Université Suisse durant les 2 années précédant
l’année de la soumission. L’auteur(e) ne devrait
pas être plus âgé(e) que 40 ans. L’appartenance
à la SSPTC n’est pas une condition pour l’attribution de ce prix.
Le manuscrit de la thèse (si supérieur à 10 pages
A4 joindre un résumé) dans une des 4 langues
nationales ou en anglais doit être envoyé au secrétaire de la SSPTC (adresse voir www.
clinpharm.ch). Une copie de l’imprimatur, curriculum vitae ainsi qu’une liste éventuelle des
publications doivent être également joints au
dossier. L’envoi doit être fait sous forme électronique (fichier pdf).
Le délai de soumission est le 15. 3. 2014.
Mach-Gaensslen Stiftung Schweiz
Unterstützung Forschungsprojekt
Hämatologie/Onkologie
Die Mach-Gaensslen Stiftung Schweiz unterstützt turnusmässig 1–2 Forschungsprojekte
der Fachgebiete Kardiologie, Hämatologie/
Onkologie und Neurologie/Psychiatrie. Das
Jahr 2014/15 ist für die Hämatologie/Onkologie
reserviert. Gesuche um Unterstützung eines
qualifizierten Forschungsprojektes des Fachgebietes Hämatologie/Onkologie können bis
spätestens 15. April 2014 an den Präsidenten der
Mach-Gaensslen Stiftung Schweiz gerichtet werden: Prof. Dr. med. Georg Keiser, St.-OswaldsGasse 13, 6300 Zug (gkeiser[at]datazug.ch). Die
für das Forschungsgesuch notwendigen Angaben können unter der gleichen Adresse oder
telefonisch (Tel. 041 711 99 75) eingeholt werden. Die Beurteilung der Forschungsprojekte
durch den Stiftungsrat erfolgt Ende Mai 2014.
Caisse de secours
des médecins suisses
Contributions reçues
Du 1er octobre au 31 décembre 2013, nous
avons reçu 361 dons d’une valeur totale de
51 233.35 francs.
Le Conseil de fondation de la Caisse de secours
des médecins suisses est très content de pouvoir
publier ces chiffres et tient à remercier vivement tous les donateurs. Afin que les contributions puissent être versées entièrement aux
destinataires, nous avons pris la décision de renoncer à l’envoi de lettres de remerciement
pour les dons inférieurs à 500 francs. Nous espérons que les donateurs feront preuve de compréhension et nous leur adressons encore une
fois nos remerciements.
Le trésorier du Conseil de fondation
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
114
FMH SERVICES
La plus grande organisation de ser vices du corps médical
Responsabilité rédactionnelle: FMH SERVICES
Erweiterung des Treuhandpartnernetzes
im Kanton St. Gallen
FMH Services erweitert ihr Netzwerk ab 1. Januar
2014 mit der Roger Hollenstein AG, Wil, einem weiteren kompetenten Treuhandpartner.
Die Roger Hollenstein AG bietet den Ärztinnen und
Ärzten eine ganzheitliche Beratung in den Bereichen Finanz- und Rechnungswesen sowie Steuerberatung an. Zu den Kunden gehören viele Ärztinnen
und Ärzte. Zusammen mit den Partnern FMH
Insurance Services unterstützen wir Sie auch im
Vorsorge- und Versicherungswesen.
Das Dienstleistungsangebot der Roger Hollenstein
AG umfasst unter anderem:
– Die Beratung bei Praxiseröffnung, -übernahme
und -übergabe
– Nachfolgeregelung
– Führung der Finanzbuchhaltung inkl. Abschlusserstellung
– Saläradministration inkl. Erstellung der Sozialversicherungsabrechnungen
– Steuerberatung inkl. Mehrwertsteuer
– Erstellung von Businessplänen
– Erstellung von Budgets, Finanz- und Liquiditätsplanungen
Roger Hollenstein AG
Hof zu Wil
Marktgasse 88
Postfach 1236
9500 Wil
Telefon 071 / 911 50 52
[email protected]
Wir legen Wert auf eine partnerschaftliche Zusammenarbeit und entlasten Sie gerne von administrativen Arbeiten. Vertrauen Sie auf unsere langjährige
Erfahrung. Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme.
Roger Hollenstein arbeitet seit rund 20 Jahren
im Treuhandbereich. Nach seiner Tätigkeit auf
einem Steueramt erweiterte er seine beruflichen
Erfahrungen auf dem Treuhandbereich. Berufsbegleitend hat er sich zum Treuhänder mit eidg.
Fachausweis und zum dipl. Treuhandexperten
weitergebildet. Er ist seit 1. Januar 2008 als Vertrauenspartner FMH Treuhand Services in der
Beratung tätig.
Mehrwertsteuerprobleme?
«Medizinische Leistungen sind nicht mehrwertsteuerpflichtig!» Diese Aussage ist zwar
richtig, jedoch nicht in jedem Fall. In Doppel- und Gruppenpraxen sowie bei Selbstdispensation sollte die Mehrwertsteuerthematik genau abgeklärt werden. Die Vertrauenspartner FMH Treuhand Services sind Ihre Spezialisten. Nutzen Sie unser
Know-how.
FMH Treuhand Services
FMH Consulting Services l Koordinationsstelle
Burghöhe 1 l 6208 Oberkirch l Telefon 041 925 00 77
[email protected] l www.fmhtreuhand.ch
l
Fax 041 921 05 86
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
115
FMH SERVICES
La plus grande organisation de ser vices du corps médical
Responsabilité rédactionnelle: FMH SERVICES
Seminare 2014
Praxiseröffnung/-übernahme
Das Seminar richtet sich an Ärztinnen und
Ärzte, welche vor einer Praxiseröffnung (Einzel-/Gruppenpraxis), dem Einstieg in eine
Gruppenpraxis oder vor einer Praxisübernahme stehen.
verträgen, Pensions- und Finanzplanung)
– Steuern (Steueraspekte bei der Praxisübergabe: Optimierung der steuerlichen Auswirkungen, Liquidations- und Grundstückgewinnsteuer, Bestimmung des optimalen
Übergabezeitpunktes).
Themen
– Juristische Aspekte (Praxisbewilligung,
Zulassung zur Sozialversicherung, Vertragswesen)
– Gesellschaftsformen / Ehe- und Erbrecht
(Privat-/Geschäftsvermögen, Güterstand,
Erbschaftsplanung)
– Praxiseinrichtung
(Inneneinrichtung,
Kostenberechnung)
– Praxisadministration (Leistungserfassungsund Abrechnungssysteme)
– Bewertung einer Arztpraxis (Berechnung
Inventarwert und Goodwill als Verhandlungsbasis)
– Finanzierung der Arztpraxis (Businessplan,
Kredite, Absicherungsmöglichkeiten)
– Versicherungen/Vorsorge/Vermögen
(Personenund
Sachversicherungen,
Vorsorgeplanung).
Sponsoren
Die Kosten werden durch diverse Sponsoren
(siehe www.fmhservices.ch) gedeckt.
Sponsoren
Die Kosten werden durch diverse Sponsoren
(siehe www.fmhservices.ch) gedeckt.
Daten
K06
Donnerstag,
20. März 2014
13.30–18.00 Uhr
Zürich
FMT
K07
Donnerstag,
22. Mai 2014
16.00–20.30 Uhr
St. Gallen
Hotel Einstein
K08
Donnerstag,
12. Juni 2014
13.30–18.00 Uhr
Bern
Schmiedstube
Finanz- und Steuerplanung
Das Seminar richtet sich an Praxiseröffner/innen, Praxisübernehmer/innen sowie an bereits
praxistätige Ärztinnen und Ärzte.
K01
Donnerstag,
13. März 2014
9.00–16.30 Uhr
Zürich
FMT
K02
Donnerstag,
8. Mai 2014
16.00–20.30 Uhr
St. Gallen
Hotel Einstein
Themen
– Finanzplanung (Businessplan, buchhalterische Massnahmen vor Praxiseröffnung/
-übernahme, Standardkontenplan, doppelte Buchhaltung, EDV-unterstützte Buchführungslösung)
– Steuern (Steueraspekte bei Eintritt in die
Selbständigkeit, Steuerfallen und Steuerrisiken, optimierte Steuerplanung).
K03
Donnerstag,
5. Juni 2014
9.00–16.30 Uhr
Bern
Schmiedstube
Kosten
Für FMH Services-Mitglieder kostenlos.
Daten
Daten
Praxisübergabe
Das Seminar richtet sich an zukünftige Praxisübergeber/innen. Idealtermin: 5–10 Jahre vor
geplanter Übergabe (aus steuer- und vorsorgeplanerischen Gründen).
Themen
– Juristische Aspekte (Praxisübergabevertrag,
allg. Vertragswesen, Übergabe der Krankengeschichten)
– Nachfolgeplanung und Bewertung einer
Arztpraxis (projektorientiertes Vorgehen in
der Nachfolgeplanung, Berechnung Inventarwert und Goodwill als Verhandlungsbasis)
– Versicherungen/Vorsorge/Vermögen
(Übergabe/Auflösung von Versicherungs-
K11
Donnerstag,
3. April 2014
13.30–18.00 Uhr
Zürich
FMT
K12
Donnerstag,
18. September 2014
13.30–18.00 Uhr
Bern
Schmiedstube
Praxiscomputerworkshop
Der Workshop richtet sich an praxiseröffnende
sowie an bereits praxistätige Ärztinnen und
Ärzte.
Inhalt
– Anforderungen an ein Praxisinformationssystem (Einführung)
– Evaluationsprozess
(projektorientiertes
Vorgehen in der Evaluation eines Praxisinformationssystems)
– Präsentation von sechs führenden Praxisinformationssystemen (Leistungserfassung, elektronisches Abrechnen unter Einbezug der TrustCenter, Agendaführung,
Statistiken, Laborgeräteeinbindung, elektronische Krankengeschichte, Finanzbuchhaltungslösungen usw.).
Kosten
Für FMH Services-Mitglieder kostenlos.
Daten
K13
Donnerstag,
27. März 2014
13.30–18.00 Uhr
Zürich
Technopark
K14
Donnerstag,
3. Juli 2014
13.30–18.00 Uhr
Bern
BERNEXPO
Die Details zu den weiteren für Sie
sehr informativen Seminaren:
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TRIBUNE
Point de vue
Relève médicale: veut-on des diplômés,
ou des médecins?
Des milliers de collégiennes et collégiens se pressent aux portes des Facultés de
médecine… pour les trouver closes, alors que la Suisse va manquer de médecins de
façon aiguë, mettant en danger son système de santé. On ne peut donc échapper à
reconsidérer la question du «numerus clausus», respectivement de son application:
comment trier, et qui choisir, selon quels critères, quelles méthodes, pour assurer,
enfin, la relève nécessaire?
Jacques de Haller
Lire également à ce sujet
le commentaire suivant
de l’UDREM.
Pénurie de médecins, manque de relève, compétences nationales ou cantonales, capacité des institutions de formation, financement… la question de la
relève médicale en Suisse se pose dans un paysage
politique complexe, touffu, où la dilution des responsabilités rend la recherche de solutions plus difficile. Mais par quel bout qu’on cherche à empoigner
le problème, finit toujours par se poser la question
du «numerus clausus», ce goulet qui détermine, dans
toute la Suisse alémanique, le nombre de celles et
ceux qui assureront dans le futur les soins médicaux
nécessaires à la population. Le «numerus clausus»
est-il justifié? Le nombre de futurs étudiants est-il
adéquat? Et les étudiants choisis sont-ils les bons?
faisons la description ci-dessous: sélectionne-t-il intelligemment les futurs médecins dont nous aurons
besoin? Introduit-il des biais qui demandent à être
corrigés? Il existe en tous cas, ailleurs, d’autres modèles qui valent d’être étudiés, car ils reposent sur des
bases très différentes et leurs objectifs sont fondamentalement autres: au lieu de sélectionner celles et
ceux qui réussiront à coup sûr leurs études, ils visent
à dépister les gens qui feront les meilleurs médecins
de demain – … cela peut à l’évidence nous interpeller
sur notre manière de faire actuelle, en Suisse!
L’un de ces modèles innovants est celui mis en
œuvre depuis plusieurs années en Israël, au Centre
de simulation MSR de l’hôpital Chaim Sheba de Tel-
On élimine beaucoup de celles et ceux dont on a le plus besoin:
les praticiens intuitifs, empathiques, qui assureront la relève
en médecine de base.
Correspondance:
Dr Jacques de Haller
Junkerngasse 35
CH-3011 Berne
mail[at]jdehaller.ch
Le système de santé demande à être géré, et le
«numerus clausus» est indéniablement nécessaire,
par souci de réalisme et par souci d’équité et
d’éthique, car on ne peut évidemment pas former
tous les innombrables étudiants qui s’annoncent
chaque année pour les études de médecine. Les facultés qui n’utilisent pas le «numerus clausus»
filtrent ces étudiants en jouant sur les barèmes d’examens (en les manipulant!) après une ou deux années
d’études: ce sont alors des années perdues pour les
étudiants rejetés… et pour les facultés, qui ont financé en vain ces semestres inutiles – c’est un système qui n’est d’aucune façon une solution acceptable, et qui souligne la nécessité d’une gestion des
admissions en Faculté de médecine.
Il faut donc un filtre, mais le «numerus clausus»
est-il adéquat, tel que nous le pratiquons? Nous en
Aviv; ce centre a accumulé une expérience considérable, et la description de leur manière de faire permettra d’avancer dans la nécessaire réflexion que
nous devons tenir sur ces questions. Mais tout
d’abord, jetons un coup d’œil sur ce qui se fait
actuellement en Suisse.
Le «numerus clausus helveticus»
En 2013, 3270 étudiantes et étudiants se sont annoncés pour le test d’aptitudes organisé par ZTD (Zentrum für Testentwicklung und Diagnostik) du Département de Psychologie de l’Université de Fribourg
pour l’admission dans les facultés de médecine de
Berne, Bâle et Zurich; parmi elles et eux, 2403 se sont
finalement présentés au test, pour 713 places disponibles [1]. Le nombre d’étudiants qui s’annoncent
pour le test augmente continuellement et atteint
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
129
TRIBUNE
Point de vue
actuellement près de 4 personnes par place disponible; en fin d’exercice, tous comptes faits, environ
33% des candidats obtiennent un accès en faculté
(contre encore 78% en 2003). Le test d’aptitude
suisse comprend des parties examinant la résolution
de problèmes, la compréhension de textes, la mémoire visuelle, et la capacité d’organisation et de
concentration (il s’agit là par exemple de repérer des
groupes spécifiques de deux lettres dans une page A4
remplie de caractères).
Le but fixé à ce test est explicitement de sélectionner les étudiants capables de réussir les études de
médecine («Studieneignung» dans le rapport 2012
du ZTD [2], p. 11) – l’aptitude à exercer la médecine
(«Berufseignung Medizin») est considérée comme
un concept trop hétérogène et peu précis (ibid.,
p. 12). On note cette phrase explicite dans le rapport
cité (p. 11): «Eviter les échecs en cours d’études devait être le but premier du test, car cela arrivait
encore pour 1⁄3 des personnes avant le numerus clausus» («Studienabbrüche zu vermeiden, musste das
primäre Ziel des Tests sein, als dies ohne NC noch für
ca. 1⁄3 der Personen zutraf»).
L’idée d’une partie d’examen consacrée aux compétences sociales a été abandonnée en Suisse, les
tests disponibles ne remplissant pas les espoirs placés
tants. Son système de santé est certes organisé différemment du nôtre, mais les besoins en médecins
sont en gros les mêmes – ceux d’un petit pays développé avec d’un côté un niveau de vie élevé et les
pathologies chroniques multiples qui vont avec, et
de l’autre une population défavorisée ou migrante
dont la santé est marquée par les effets bien connus
des déterminants socio-économiques. Il est donc
intéressant d’étudier la manière dont ce pays procède à la sélection de ses futurs médecins, d’autant
qu’elle est fondamentalement différente de ce que
nous connaissons chez nous. A noter toutefois que
comme en Suisse, il y a dans ce domaine des différences notables entre les différentes régions du pays;
le modèle présenté ci-après est appliqué dans le nord
et le centre du pays, mais pas dans le sud.
L’ensemble des candidats aux études de médecine (de l’ordre de 2000 par année pour les régions
considérées) passe tout d’abord des tests psychométriques; il ne s’agit pas d’un test d’aptitude comme
nous le connaissons en Suisse, mais bien de tests psychométriques du même type que ceux auxquels sont
soumis chez nous les candidats aux professions paramédicales.
Les tests psychométriques ont l’avantage de l’objectivité et d’être facilement quantifiables, mais ils
On ne devrait pas perdre de vue le sens des études de médecins, qui est
d’obtenir de bons médecins, et les médecins dont nous avons besoin!
en eux; à sa place, les responsables de l’Université de
Fribourg renvoient aux tests de «self assessment» qui
peuvent être passés par les candidats sur une base
volontaire, ce que font environ 30% d’elles et eux.
L’égalité devant le test est un sujet abondamment discuté, notamment sur l’Internet et jusque
dans Wikipedia (voir ci-dessous [3]). Il ne semble pas
y avoir d’inégalité liée à la langue des candidats
(même si les offres commerciales de préparation sont
beaucoup plus abondantes en allemand…). Par
contre, le genre constitue un problème, si l’on peut le
dire ainsi – un problème si marqué que l’Autriche,
après un travail commun de plus de 10 ans, a décidé
de se retirer de l’aventure et de préparer ses propres
tests elle-même depuis 2013 [3], car le taux de réussite présentait une différence significatif de 0,4 SD en
défaveur des femmes; en Suisse, on relève une différence de 0,1–0,2 SD, à la limite du significatif. Peutêtre qu’un test centré davantage sur l’exercice de la
profession que sur la réussite des études résoudrait ce
problème? Nous y reviendrons.
Le modèle du Centre de simulation MSR
(Hôpital Chaim Sheba, Tel-Aviv)
Israël est un pays de dimension comparable à la
Suisse, avec une population de 8 millions d’habi-
ne peuvent être considérés comme suffisants pour
une bonne sélection, selon les responsables du programme que nous décrivons: d’une part on peut s’y
préparer, moyennant des moyens financiers suffisants, resp. importants, et cela déséquilibre les résultats au détriment des groupes défavorisés de la
société; et d’autre part, ces tests sont vus comme très
rigides, faisant mal droit à toutes les facettes de la
profession médicale: toutes les portes sont censées
être ouvertes aux étudiants, et il est important de respecter ce potentiel!
Le fait de sortir du système éprouvé des tests psychométriques ayant inquiété les facultés, une solution a été cherchée qui permette de continuer à
prendre en compte les notes scolaires qui donnent
accès aux tests psychométriques puis ces tests euxmêmes. Mais pour éviter l’effet couperet et la rigidité
de ces tests psychométriques, la sélection des futurs
étudiants est modulée par une étape supplémentaire, où l’on passe, selon les responsables du programme, «de ce qu’il est facile de mesurer, à ce qu’il
est important de mesurer»!
Sont retenus pour cette seconde étape les candidats qui, chaque année, atteignent plus de 730–
750 points aux tests psychométriques, sur un maximum de 800 points – assez de candidats (environ
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
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TRIBUNE
Point de vue
800) pour que la seconde sélection reste ouverte, car
on en admettra au final environ 300 en faculté.
Cette dernière étape modifiera la cohorte admise
aux études d’environ 20%, par rapport à une admission qui ne serait basée que sur les tests psychométriques – un chiffre important, donc.
Les 800 candidats retenus sont examinés alors
sur la richesse de leur raisonnement, sur les capacités
que dénotent leurs réactions «en situation», au sein
du Centre de simulation, avec des critères objectifs et
certifiés – en outre adaptés au back-ground culturel
de chacun-e afin de garantir aussi les droits des candidats d’origine arabe. Les tests eux-mêmes de cette
seconde étape sont développés en collaboration avec
le NITE (National Institute of Testing and Evaluation
[4]), leur contenu l’est avec les facultés de médecine,
et le Centre de simulation est responsable de la sélection et de la formation des experts. Le modèle de
base est notamment le modèle MMI (Multiple MiniInterview) de McMaster University (Ontario) [5].
Parmi la vingtaine d’éléments analysés, on notera
l’attitude éthique, la confiance en soi, l’esprit de service, la capacité à fonctionner sous stress, l’empathie, l’ouverture, la capacité à demander, offrir et recevoir de l’aide, etc. A titre d’exemple, on peut citer:
5 minutes de «debriefing» qui permettent de mieux
comprendre les motivations du ou de la candidate;
enfin, les candidats répondent à 21 questions ouvertes («essay questions») sur leur biographie et leurs
expériences passées («life experience»), en 95 minutes.
Une centaine de candidats par jour sont examinés,
ce qui suppose au total une dizaine de jours d’examen par année. Chaque journée d’examen mobilise
une cinquantaine d’experts.
Bien sûr, deux questions se posent immédiatement: celle du recrutement et de la formation des
experts, et celle de la fiabilité de l’examen, de l’objectivité revendiquée par les responsables de cette procédure de sélection.
Plus de 1500 experts ont été formés à ce jour; ils
proviennent essentiellement du milieu hospitalier
et académique. Ils sont astreints à une formation de
6 heures, qui vise en bonne partie à obtenir une
notation reproductible des candidats; avant chaque
session, une heure de remise à jour est prévue; ils
bénéficient enfin d’un feed-back sur leur performance
aussitôt après chaque session.
La fiabilité, l’objectivité et la reproductibilité des
tests sont bien documentées [6]. Par exemple, l’indice de consistance entre experts est, selon les items,
Le système actuel de sélection est probablement aux antipodes
de ce dont notre système de santé a besoin.
–
–
–
–
–
–
jouant un intervenant médical ou non-médical
dans une situation où des connaissances médicales ne sont pas nécessaires, le candidat est
confronté à «patient standard» fâché, avec la tâche
de le calmer;
réponse à un questionnaire structuré sur sa
propre prestation dans la situation ci-dessus;
courte interview du candidat sur ses positions
envers la profession médicale et la situation actuelle en politique de santé;
évaluation en groupe d’affirmations relatives à la
profession médicale;
rédaction d’une prise de position sur un problème d’éthique clinique (analyse, décision et
justification) – l’évaluation portant essentiellement sur la reconnaissance par le candidat de la
complexité morale des situations;
réponse à des questions ouvertes sur les expériences passées (scolaires, humanitaire, expériences émotionnelles difficiles, …).
Concrètement, les candidats passent ainsi 8 ateliers
d’évaluation du comportement en 120 minutes, avec
des patients simulés, puis ils sont ensuite confrontés
à 3 «dilemmes» qui les forcent à prendre des décisions – chaque atelier dure 5 minutes et est suivi de
de 0,72–0,95, et pour l’ensemble de la procédure il
est de 0,82–0,85 – pour autant qu’on puisse les comparer, l’indice de consistance est de 0,82 en Suisse
pour l’actuel test d’aptitude [7]. Faute de la place nécessaire dans le cadre de cet article, nous renvoyons,
pour ces statistiques, aux articles cités en référence,
accessibles sur l’Internet; on y trouvera toutes les données souhaitées.
Discussion
Le modèle appliqué par le Centre de simulation de
l’Hôpital Chaim Sheba n’est évidemment pas le seul
de son genre, mais il s’applique dans un pays et dans
des circonstances qui sont proches de ce que nous
connaissons en Suisse; il bénéficie d’un suivi très précis
des résultats et fait l’objet d’une recherche intense. Il
est donc qualifié pour servir de base à une réfection sur
le processus actuellement en vigueur en Suisse.
Et il est alors frappant de constater à quel point
un système, le nôtre, est centré sur la réussite des
études, alors que l’autre l’est sur les besoins de la
profession de médecin. Ce n’est pas tellement le
contenu du test suisse qui est en cause – il pourrait
être adapté selon le but recherché – que son objectifmême: certes, il est louable de vouloir éviter les
échecs en cours d’étude (on sait ce que la situation
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
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TRIBUNE
Point de vue
en Suisse romande a d’inacceptable, cela a déjà été
évoqué) mais on ne devrait quand même pas perdre
de vue le sens des études de médecine, … qui est
d’obtenir de bons médecins, et les médecins dont
nous avons besoin!
En réalité, il se pose ici une question essentielle
pour l’avenir de la médecine en Suisse, car en sélectionnant les meilleurs pour les études sur la base des
sciences naturelles, de la logique mathématique et
de la capacité à réussir des examens, on passe à côté,
resp. on élimine malheureusement beaucoup de
celles et ceux dont on a le plus besoin actuellement:
les praticiens intuitifs, empathiques, qui assureront
la relève en médecine de base. Les différences de
réussite liées au genre (voir ci-dessus à propos de
l’Autriche) interpellent aussi; elles sont un indice à
prendre au sérieux, qui va dans le même sens d’une
discrimination des facteurs humains.
Enfin, on notera que les notes scolaires qui
donnent accès aux tests psychométriques puis ces
tests eux-mêmes gardent leur importance, dans le
modèle israélien, ce qui est rassurant car nécessaire,
bien sûr. Mais on change complètement d’optique
lors de la dernière étape de sélection, où l’on ne
cherche plus ce qui permet de filtrer les candidats
surnuméraires, mais ce qui existe en chacun-e qui en
fera un bon médecin.
Bref, le système actuel de sélection, tel qu’il est
appliqué en Suisse, est probablement aux antipodes
de ce dont notre système de santé a besoin: il nous
faut davantage de médecins de terrain, de généralistes, et pas davantage de spécialistes académiques –
il nous faut finalement des médecins, pas des diplômés! On peut donc légitimement mettre en question
notre système actuel, et finalement souhaiter qu’on
en change chez nous aussi, même si, répétons-le, il
n’est pas question de plaider pour la suppression du
«numerus clausus» en lui-même.
La mise en œuvre d’un modèle fondé sur les
mini-interviews demande certes une logistique diffé-
rente de celle des tests actuels; mais à l’évidence, c’est
un système compatible avec les moyens à disposition
en Suisse, puisque ces derniers ne sont pas fondamentalement différents de ceux qu’on peut trouver
en Israël.
Il est donc extrêmement souhaitable que pour
assurer la meilleure relève de notre corps médical, on
en vienne à un processus de sélection qui retienne
celles et ceux qui ont les meilleures aptitudes pour
devenir de bons médecins, … et surtout, les médecins dont nous avons actuellement le plus besoin, les
médecins de terrain.
Références
1 www.unifr.ch/ztd/ems/doc/Statistischer%20
Bericht%20EMS%202013.pdf («Eignungstest für das
Medizinstudium [EMS] – Statistischer Bericht der
Session Schweiz 2013»).
2 www.unifr.ch/ztd/ems/doc/Bericht19.pdf («EMS
Eignungstest für das Medizinstudium 2012»,
K.-D. Hänsgen und B. Spicher, 2012).
3 de.wikipedia.org/wiki/Eignungstest_für_das_
Medizinstudium_in_Österreich
4 www.nite.org.il/
5 http://fhs.mcmaster.ca/mdprog/interviews.html
6 Ziv A, Rubin O, et al. MOR: a simulation-based
assessment centre for evaluating the personal and
interpersonal qualities of medical school candidates.
Medical Education. 2008;42:991–8.
7 www.unifr.ch/ztd/ems/doc/Bericht20.pdf («EMS
Eignungstest für das Medizinstudium 2013»,
K.-D. Hänsgen und B. Spicher, 2013).
Articles interactifs
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Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
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TRIBUNE
Point de vue
Commentaire sur l’article «Relève médicale: veut-on des diplômés, ou des médecins?»
Sélectionner ceux qui seront les plus aptes
Anne Baroffio,
Margaret Gerbase,
Mathieu Nendaz
Unité de Développement et de
Recherche en Education
Médicale (UDREM), Faculté de
Médecine, Université de Genève
La sélection des candidats aux études de médecine
est un thème complexe et d’actualité [1]. Nous ne
pouvons que souscrire à l’analyse que le Docteur
Jacques de Haller fait des enjeux de la sélection de
nos futurs médecins et de la façon dont on procède
en Suisse. La Faculté de Médecine de Genève ne pratique pas de numerus clausus, puisque la Loi de
l’université de ce canton assure à chacun le librechoix d’entrer à l’université. Conséquence inévitable, la sélection se fait en fin de 1ère année, et
comme le soulève Monsieur de Haller, sur des critères aussi discutables que ceux du test d’aptitude
choisi par les cantons alémaniques: si le test d’aptitude vise à mesurer un ensemble de compétences
cognitives acquises durant la scolarité, notre examen
de fin de première année est constitué de questions à
choix multiples testant les connaissances acquises
pendant l’année.
Si la sélection est un enjeu majeur et nous y reviendrons, les compétences que les étudiants vont
acquérir et développer au cours du cursus en sont un
autre. Si Genève n’est guère un modèle en termes de
sélection de ses étudiants, elle est par contre un précurseur en Suisse par la réforme de son curriculum
médical entamée en 1994 [2, 3]. La première année
d’études a été «médicalisée», en particulier grâce à
l’introduction d’un programme en lien avec le
métier de médecin (Personne, Santé, Société) et à
l’«élagage» d’un certain nombre de connaissances
non pertinentes (par ex. la biologie végétale…). Dès
la deuxième année d’études, la réforme genevoise
s’est attachée à développer chez les étudiants des
compétences indispensables à un médecin efficient,
professionnel et bienveillant. Entre autres, les étu-
les éventuels défauts de sélection. Mais ne s’agit-il là
que d’un gage?
Notre réflexion nous a amenés à nous poser les
questions suivantes: qui sont nos étudiants? Quelles
sont leurs qualités cognitives, mais surtout non
cognitives (personnalité, capacité d’empathie, gestion du stress, types de motivations, etc…)? Quel est
l’effet de notre sélection de fin de première année
sur cette population? Sélectionnons-nous (ou au
contraire pénalisons-nous) des traits qui seraient
«désirables»? Notre cursus permet-il à nos étudiants
de modifier (développer?) ces qualités «souhaitables»? Et plus loin encore, vers quelle type de
pratique s’orientent-ils? Y-a-t-il un lien entre ce
choix et les qualités personnelles du candidat?
L’ensemble de ces questions nous a amenés à
mettre en place une étude de cohorte nommée CAPA
(Contexte d’Apprentissage et Parcours Académique)
initiée en 2011, qui va suivre 2 cohortes d’étudiants
tout au long de leurs études. Nous avons déjà récolté
et analysé un certain nombre de données [4]. Cellesci nous apprennent que plusieurs grands attributs
caractérisent notre population d’étudiants à l’entrée
en première année. Le premier attribut rassemble le
trait de personnalité appelé «conscience» (au sens
d’être consciencieux) allié à une approche d’apprentissage en profondeur et à une gestion du stress qui
consiste à se concentrer sur la tâche à accomplir. Cet
attribut est plus représenté chez les étudiants qui
réussissent leur première année et sont donc sélectionnés. Le deuxième attribut allie le trait d’«instabilité émotionnelle» et celui de gestion du stress par
l’émotion. Cet attribut est plus fréquent chez les étudiants qui échouent. Il semble par ailleurs caractéri-
Sélectionnons-nous (ou au contraire pénalisons-nous) des traits
qui seraient «désirables»?
Correspondance:
Université de Genève
24, rue du Général-Dufour
CH–1211 Genève 4
Tél. 022 379 71 11
Fax 022 379 11 34
diants sont formés à la résolution de problèmes, et
entraînés en vue d’acquérir des compétences cliniques et en communication dans des contextes
proches de la réalité (notamment avec des patients
simulés), de développer leur professionnalisme, et de
les orienter vers les besoins de la communauté. On
peut espérer que cette approche de formation pallie
ser plus les femmes que les hommes. Ceci a pour
conséquence que seule une femme sur trois est sélectionnée alors que c’est vrai pour un homme sur
deux. Discrimination de genre ou rééquilibrage du
ratio homme-femme (30/70 en 1ère année, 45/55 en
2e année pour notre volée 2011)? L’interprétation
reste ouverte à discussion. Le troisième attribut qui
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
133
TRIBUNE
Point de vue
La Faculté de Médecine de Genève ne pratique pas de numerus clausus – la sélection se fait
en fin de 1ère année.
par Ph. Lievens en Belgique, qui confrontent les
candidats à des scénarios, écrits ou vidéo-enregistrés,
par rapport auxquels ils doivent répondre en choisissant parmi une liste de réactions possibles. Ces tests,
beaucoup moins coûteux, ont démontré une très
bonne capacité à tester les relations interpersonnelles [5]. Mais nul ne sait encore si ces tests vont
permettre de mieux sélectionner les «meilleurs futurs» médecins, car n’oublions pas que la sélection
doit se faire à un âge où les personnalités sont toujours en pleine construction.
Ceci dit, tout en poursuivant une formation de
qualité, nous nous devons d’être créatifs en mettant
en place des modes de sélection compatibles avec la
vision politique et citoyenne des cantons concernés
et avec les budgets alloués aux universités, tout en
visant à sélectionner ceux qui seront les plus aptes à
développer les qualités requises d’un médecin destiné à œuvrer pour une société évoluant très rapidement et dont les besoins de santé sont en constante
mutation [6].
Remerciements: Nous remercions chaleureusement la
Prof. Nu Viet Vu pour son soutien et sa relecture critique de ce commentaire.
Les Multiple Mini Interviews: un modèle tout à fait intéressant,
bien qu’assez coûteux.
se dégage allie les traits d’«agréabilité» et d’«extraversion» à la perception empathique: cet attribut ne
différencie pas les sélectionnés des autres. Ceci suggère qu’il n’y pas de contre-sélection de qualités qui
sont potentiellement impliquées dans la capacité
relationnelle de nos futurs médecins.
Ces quelques résultats, encore préliminaires, ne
représentent que notre première cohorte d’étudiants
pendant ses deux premières années d’étude. Ils sont
amenés à être complétés et approfondis dans les cinq
prochaines années. En 2013, ce projet a été soutenu
par l’OFSP, démontrant le souci de notre pays de
mieux connaître nos étudiants pour pouvoir les
orienter le mieux possible. Toutefois, et nous adhérons totalement à la vision du Docteur de Haller,
nous ne pouvons faire l’économie de mieux sélectionner nos étudiants dès le début de leurs études.
Les Multiple Mini Interviews, initialement développés à MacMaster, et appliqués dans le contexte israélien, constituent un modèle tout à fait intéressant,
bien qu’assez coûteux. Une autre voie à considérer
est celle des Situational Judgment Tests développés
Références
1 Mahon KE, Henderson MK, et al. Selecting Tomorrow’s
Physicians: The Key to the Future Health Care
Workforce. Acad Med. 2013;88(12): 1806–11.
2 Vu N, Bader C, et al. The Redesigned Undergraduate
Medical Curriculum at the University of Geneva.
Advances in medical education. V. d. V. C. AJJA.
Scherpbier, Rethans JJ. Dordrecht: Kluwer Academic
Publishers.; 1997. p. 532–5.
3 Bernheim L, Chastonay P, et al. Les études de Médecine
à Genève: Rétrospective et Perspective. Chêne-Bourg:
Éditions Médecine et Hygiène; 2011.
4 Baroffio A, Abbiati M, et al. Processus de sélection des
étudiants en médecine: y-a-t-il des profils favorables?
Montréal, Québec: Forum de pédagogie des Sciences de
la santé; 2013.
5 Lievens F, Sackett PR (2012). The validity of interpersonal skills assessment via situational judgment tests for
predicting academic success and job performance.
J Appl Psychol. 2012;97(2):460–8.
6 Cohen JJ. Will changes in the MCAT and USMLE
ensure that future physicians have what it takes?
JAMA. 2013;310(21):2253–4.
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TRIBUNE
Spectrum
A la recherche de l’essence
de l’humour
Lorsqu’une personne rit d’une
blague, un processus à deux étapes
s’opère dans son cerveau. Celui-ci
discerne d’abord une contradiction avant de la transformer en
joie. Les processus cérébraux liés à
la compréhension de l’humour ne
sont pas les mêmes chez les filles
et chez les garçons. C’est l’une des
conclusions à laquelle est arrivé
un scientifique basé aux EtatsUnis et soutenu par le Fonds national suisse.
(Fonds national suisse
de la recherche scientifique)
Grenzwerte für Feinstaub schützen ungenügend vor Sterberisiko
Feinstaubkonzentrationen in der Luft, die weit
unter den geltenden EU- und Schweizer Grenzwerten liegen, verursachen bedeutend mehr Todesfälle als angenommen. Das zeigt eine neue gesamteuropäische Studie von über 360 000 Bewohnern
grosser Städte in 13 europäischen Ländern. Bereits
eine Vergrösserung der Langzeitbelastung von
5 Mikrogramm Feinstaub (PM2.5) pro Kubikmeter
Luft im Jahresmittel, erhöht das natürliche Sterberisiko um 7%. Das entspricht etwa dem Unterschied an Luftverschmutzung zwischen einem
städtischen und einem eher ländlichen Wohnort
der Schweiz. «Die heutigen EU-Grenzwerte für
Feinstaub sind zu hoch. Sie schützen nicht vor
chronischen Krankheiten und ihren Risiken», sagt
Prof. Nino Künzli vom Schweizerischen Tropenund Public Health-Institut (Swiss TPH).
(Swiss TPH)
Rétrospective sur la politique en matière d’alcool
Inscrite dans diverses lois, la prévention structurelle en matière d’alcool est en pleine évolution.
Welche Ausbildungsalternativen wählen
abgewiesene Medizinstudenten?
Nur vier von zehn Kandidaten,
die sich für ein Medizinstudium
einschreiben, kennen das Studienangebot zu den Gesundheitsberufen an den Fachhochschulen. Damit Gesundheitsberufe als Alternative zum Medizinstudium
häufiger berücksichtigt werden
und der Fachkräftemangel im Gesundheitswesen der Schweiz gemindert wird, braucht es gemäss
einer ZHAW-Studie im Auftrag des
Bundesamts für Gesundheit BAG
mehr Studienplätze. Die Gymnasiastinnen und Gymnasiasten
sollten frühzeitig über das ganze
Spektrum an Berufen im Gesundheitswesen informiert werden.
Universitäre und FachhochschulStudiengänge sollten dabei gleich
behandelt werden.
(ZHAW Zürcher Hochschule
für Angewandte Wissenschaften)
Schützen die geltenden Richtwerte für Feinstaubkonzentrationen ausreichend vor Gesundheitsschäden?
Addiction Suisse plaide pour une approche sociétale
qui ne renvoie pas la responsabilité de la consommation problématique à l’individu.
Le défi politique est de définir la responsabilité
sociale plutôt que de reporter sur l’individu la gestion du problème. En effet, face aux intérêts de
l’industrie de l’alcool, il est extrêmement difficile
de faire passer les grandes mesures visant à réduire
les consommations problématiques. Au terme de
sa révision totale, la loi sur l’alcool aura une influence déterminante sur les prochaines générations. Celui qui boit trop et se retrouve à l’hôpital
sera lui-même responsable de sa situation. Addiction Suisse plaide pour une approche sociétale qui
ne renvoie pas la responsabilité de la consommation problématique d’alcool au seul individu, mais
qui la place dans le cadre de la collectivité.
(Addiction Suisse)
Veranstaltung: Zeitvorsorge
Vitale und rüstige Menschen im 3. Lebensabschnitt
sollen hochbetagten und gebrechlichen Menschen
im 4. Lebensalter helfen. Dafür erhalten sie Zeitgutschriften, eine konjunkturunabhängige Währung, die sie dann später selber einlösen können,
wenn ein Pflege- oder Hilfebedarf eintritt. Diese
Idee klingt einfach und ist auf den ersten Blick bestechend, enthält Chancen und Risiken. Es gibt
aber auch eine kritische Diskussion: Sollen der
Staat, die Kantone oder die Gemeinden in funktionierende freiwillige soziale Unterstützungssysteme eingreifen und z. B. die bisher geleistete freiwillige Nachbarschaftshilfe durch Zeitgutschriften
honorieren? Dazu wird eine komplexe Administration benötigt mit finanziellen Garantieversprechen über einen sehr langen Zeitraum. Mehr
unter www.careum-weiterbildung.ch
(Careum Weiterbildung)
Die Idee: Noch nicht ganz Alte helfen schon ziemlich
Alten und erhalten dafür Zeitgutschriften, die sie
dann später als ziemlich Alte einlösen können.
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Post aus der Brachzone
Erhard Taverna
erhard.taverna[at]saez.ch
Schwierig, dieses Schleifen, wenn die Hände zittern
und jeder Windstoss tanzende Schatten erzeugt. Mit
dem Daumen prüft er im hellen Umkreis der Petrollampe die abgeschrägten Stahlspitzen. Sind sie wieder scharf, schiebt er einen Draht durch die Kanülen
und taucht die Nadeln mit den zerlegten Spritzen in
das kochende Wasser. Bald sind auch die Ampullen
aufgebraucht, dann kann er sich das Zusammenschrauben der Stempel und Glaszylinder sparen. In
welchem Jahr kam der Lieferwagen zum letzten Mal?
War damals die Poststelle
schon aufgehoben? Die
Strasse im Tobel ging danach wörtlich bachab,
und im Winter haben
nicht einmal Fussgänger
eine Chance durchzukommen. Das ist das einzige Gute daran, denkt er
beim Aufrollen der gesäuberten Binden, die
Leute gehen wieder zu
Fuss. Die wenigen, die
geblieben sind, einige
Alte in ihren Ruinen und
die Familien auf den abgelegenen Höfen. «Medizin
im Rückbau» hatte er einmal notiert und seinen Verdruss seitenlang weggeschrieben. Bald sind alle
Pharmakalender vollgekritzelt und seine Chronik
abgeschlossen. Das Lesen mit der Lupe macht zunehmend Mühe.
Die Uhr am Handgelenk zieht er nicht mehr auf.
Ein Andenken, schliesslich war man früher etwas
Besseres. Doch mehr als Tages- und Jahreszeiten
braucht der Mensch hier nicht. Anfangs empörten
sich die Leute, weil mit der Tankstelle auch der Bancomat verschwand. Nach dem Bauboom wanderten
die letzten Handwerker ab. Ein Laden nach dem anderen wurde geschlossen, da hatte es auch das Geld
nicht mehr gebraucht. Er legt Holz nach und hört im
Kamin den Wind heulen. Unter dem Dach lärmen
die Marder, und aus den knarrenden Wänden rieselt
feiner Holzstaub in die trübe Dämmerung.
Kurz nachdem der Mobilfunk ausfiel, kam es zu
den ersten längeren Stromausfällen. Das waren keine
Pannen. Wer Doppelfenster hat, lagert sein Gemüse
zwischen den Scheiben und holt die alten Einmachgläser aus dem Keller. Die paar verbliebenen Kinder,
denen er auf die Welt half, werden zu Hause unterrichtet, wenn überhaupt. Das Holz der Schulbänke
ist längst verfeuert. In der Turnhalle wurde Heu gelagert, aber seit es durch die kaputten Fenster hinein-
regnet, steht sie leer. Was geschieht hier?, hatte er
sich verwundert gefragt und dabei, trotz Anspruch
auf Entschädigung, seinen eigenen Wegzug verpasst.
Nicht aus Pflichtgefühl, nein, nichts Heroisches.
Was ihn hielt, war die Abwesenheit familiärer Verpflichtungen. Auch Trägheit, Angst vor einem Neubeginn und, zugegeben, eine morbide Neugier auf
das, was der einsetzende Verfall noch bringen
mochte. Zeuge dieser geplanten Verwilderung wollte
er sein, ein Überlebender, dessen Berichte in Fachblättern gelesen und
über alle Medien verbreitet würden. Vielleicht
mit Schlagzeilen wie
«Der Hausarzt, der aus
der Kälte kam» oder so
ähnlich. Wunschgedanken, letzte Anfälle von
Grössenwahn, die spurlos zerstoben in den
verlassenen Räumen des
verlotterten Hauses und
in zunehmend verwirrten Gedankengängen.
Auch in den Zwischenzonen steht die Zeit nicht still. Sie ändert unbemerkt
ihre Richtung und läuft nun rückwärts. Der Wald
schiebt sich heran und schickt seine Vorboten ins
Dorf. Eschen und Hasel wachsen aus eingesunkenen
Dächern und Strassenspalten. Der Schwarzdorn
zwängt auf dem Dorfplatz die Pflästerung auseinander, und in den Vorgärten lösen Tannen die Birken
ab. Die wenigen Patienten bringen Eier und Speck,
auch mal ein Huhn oder Brot. Für Zucker und Honig
gibt es am meisten Tarifpunkte, und für einen richtigen Kaffee würde er fast alles tun. Kartoffeln und
Zwiebeln wachsen auf dem Balkon. Einige Leute gehen ungehindert das ganze Jahr über auf die Jagd.
Ohne Behörden und Kirche verändern sich die Verbliebenen zu Stammesangehörigen. Sie fahren Pferdeschlitten und tragen Fellmäntel. Sie üben mit
Pfeilbogen, um Munition zu sparen.
Über die Vor- und Nachteile dieser Verwandlung
ist er sich bis heute nicht im Klaren. Kein Internet
und keine Steuern, kein Papierkram, keine Übergewichtigen, saubere Luft. Was macht ein Hausarzt
ohne Medikamente? Er wird zum Schamanen, denn
mit dem Wald kommt die Magie. Dazu genügen die
alten Malkästen seiner Kinder. Er erfindet Symbole
und Bannsprüche, hängt selbstgefertigte Amulette
um, setzt Schröpfgläser, kocht Beinwell, mörsert
Kräuter und legt Wickel auf. Das nächste Spital fiel
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HORIZONS
Sous un autre angle / Notes de lecture
der Planung zum Opfer, damals gab es noch die
Strasse. Ein Notfall ist nur, wenn das Feuer ausgeht.
Klar, dass auch das Telefon eines Tages nicht
mehr funktionierte. Sie haben uns Schritt für Schritt
abgehängt, ohne Abstimmung, nicht einmal angekündigt, denkt er beim Reinigen der Instrumente.
Das Gezerre hätte wohl nie aufgehört. Einmal hat er
von einem Kongress geträumt. Lange wurde heftig
über ein Experiment diskutiert und schliesslich die
grosse Planung beschlossen. Sie erklärte alle abgelegenen Gebirgstäler zu Brachzonen. Noch besucht er
ab und zu einen Stammtisch bei Kerzenlicht und
Selbstgebranntem. Die Meinungen sind längst gemacht. Der Ort verschwindet im alpinen Reservat,
das die urbanen Zentren einrichten. Den Jüngsten
ist das egal, sie kennen nichts anderes, und die Alten
haben sich damit abgefunden. Der unsichere Fussweg nach drüben ist ihnen zu beschwerlich. Ausserdem weiss keiner mehr, wie es dort aussieht. Von
ferne heult ein Wolfsrudel in die Mondnacht. Die
Flamme verrusst den Lampenschirm. Er wickelt den
Mantel enger um sich und schraubt den Leinendocht etwas höher. Noch ist eine Seite übrig, für
seine Flaschenpost. Dann ist Schluss.
Vollopfer
Frank Köhnlein
Vollopfer
Ein Hepp-Roman
Gockhausen: Wörterseh Verlag;
2013.
208 Seiten. 24.90 CHF.
ISBN 978-3-0376-3038-9
Der Autor Frank Köhnlein nimmt den Leser, die Leserin an die auktoriale Leine des Ich-Erzählers. Kein
übermächtiger Strippenzieher, kein Obendrüber, der
souverän die Geschicke seiner Buchgeschöpfe lenkt,
eher ein Mitleser, der erstaunt und kommentierend
die Um- und Irrwege des Heimarztes Dr. med. Paul
Hepp verfolgt. Dieses erzählende Ich erklärt uns das
berufliche und private Innenleben des geforderten
Kinderpsychiaters mit seiner unendlichen Geduld
im Umgang mit verhaltensauffälligen Jugendlichen
und einer merkwürdigen Hassliebe für Verkehrskreisel.
Die Figuren sind schräg und doch sehr präzise
gezeichnet. Yasmin mit dem aufgeschlitzten Unterarm, Noel, der Autist, mit seinen Fahrplänen, Jelena,
die Mutistin, Phil, der Dauerschläfer, Serkan und
Niko und alle Übrigen, die verdächtigt werden, den
Heimleiter in der Sauna schwer misshandelt zu haben. So viel Pathologie unter dem gleichen Dach
überfordert den Kommissar und seine Assistentin,
die etwas vorschnell den Fall abschliessen. Hepp hat
nur ein Gedicht in der Hand und weiss auch sonst
nicht viel weiter.
Kein herkömmlicher Actionkrimi, und dennoch
ereignet sich sehr viel, Komisches, Skurriles, Berührendes und Lehrreiches im besten Sinne. Kein Zweifel, dieser Paul Hepp liebt die jungen Patienten, die
seine Professionalität aufs Äusserste fordern. Und
wir beginnen auch, ihn ins Herz zu schliessen, sobald wir uns an die elliptischen Sätze gewöhnt haben. Literarisierte Mündlichkeit, die lebensnah das
manchmal krude Innenleben des Kollegen und die
traurigen Schicksale wiedergibt, mit denen er sich
tagtäglich herumschlägt. Eine intelligent konstruierte Geschichte, Krimi und Hommage an einen
schwierigen Beruf. Ein Buch, das viel Verständnis
weckt für die aufreibende Arbeit mit psychisch
schwer verletzten jungen Menschen. Der 1967 geborene Autor Frank Köhnlein kennt das Metier seit vielen Jahren. Zurzeit arbeitet er an der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Universitätsklinik in Basel. Mit
«Vollopfer» hat er seinem Fachgebiet und dem weiten Feld der Tatort-Geschichten einen spannenden
Beitrag hinzugefügt.
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Il y a un demi-siècle…
Récit d’une autre manière de prendre soin
Jean Martin
Georges-Emile Delay
Journal d’un pasteur
Lausanne: B. Galland; 1973.
216 pages.
jean.martin[at]saez.ch
Dans la bibliothèque de feu mes parents, suis tombé
sur un livre intitulé «Journal d’un pasteur», écrit
entre 1946 et 1970. Que j’ai pris notamment parce
que son auteur a été mon maître de morale au Collège scientifique cantonal de Lausanne, au début
des années 1950. Je l’ai lu avec un intérêt croissant
à chaque page. Ci-dessous des éléments de ce témoignage sur une activité, proche de celle d’une profession libérale, où comme en médecine il s’agit
de prendre soin des autres. Eclairages forts sur la
vie d’un pasteur vaudois dans le troisième quart du
XXe siècle mais aussi sur notre société – qui parfois
font penser «plus ça change et plus c’est la même
chose», et à d’autres moments montrent les mutations intervenues depuis lors.
Des situations qui rapprochent l’activité
du pasteur et celle du médecin
Un enseignement du registre de la communication
interculturelle, si nécessaire aujourd’hui: «Pour entrer
chez les autres [et dans la vie des autres], il faut savoir
employer la clé de leur propre maison.»
Sur l’importance de la relation entre un personnage important (le pasteur, le médecin) et des gens
tout simples: «Je puis au moins raconter le sourire
épanoui de surprise de ceux qui me reçoivent. La plupart n’en croient pas leurs yeux de voir un pasteur
qui vient les voir à domicile sans autre but que de les
connaître.»
Des similitudes avec ce qu’est le travail médical:
«Le métier consiste à déchiffrer les êtres. Voici un visage. Qu’y a-t-il derrière? Le pasteur hésite, il tâtonne,
il avance une hypothèse. Il se fait une opinion provisoire. Il dit: «Revenez demain», «on verra».
«J’envie les médecins, les chirurgiens. Ils opèrent,
mais dans des conditions extérieures les plus favorables: tranquillité, lumière, malade endormi, etc.
Quant à nous, pasteurs…».
Une situation que des praticiens de famille
connaissent. Une mère raconte: «Entre deux gémissements, ma fille m’a dit ‹Je suis enceinte, je vais accoucher›. Le pire (dit la mère), c’est que je n’ai rien vu. Je
l’avais envoyée chez le médecin qui l’a soignée pour
ses jambes enflées […] Je viens de lui téléphoner pour
lui reprocher de ne m’avoir pas avertie. Il m’a dit
qu’il ne l’avait pas vu lui-même, Anne lui avait
menti.» Dans une veine semblable: «Elle me raconte
brièvement sa vie. Elle a rencontré un ami, un homme
de quarante-cinq ans qui ne lui cacha pas son expérience des femmes. Elle s’y attache. Ce qui devait
arriver arriva, tout finit en clinique. Et quelques jours
après le séducteur l’abandonne.»
A propos de planning familial, et de divorce (c’est
écrit en l961): «Il y a parmi nous des chrétiens qui admettent la légitimité d’une limitation de naissances
et du divorce. Je suis de ce nombre et ne manque pas
de le dire. Mais mon opinion personnelle n’engage pas
mon Eglise, qui admet la liberté de pensée […] et
cherche à faire des personnes responsables.»
Comme au cabinet médical, l’importance des
échanges sur le pas de porte: «Il était venu pour tout
autre chose. La main sur la poignée de la porte, il s’est
arrêté; il commence par dire qu’il ne veut rien dire.
Puis il lâche la poignée pour porter les deux mains à
sa poitrine, comme si quelque chose allait l’étouffer.
Il me regarde: ‹Ma femme vous a-t-elle dit?›.»
«Un obsédé sexuel. Pendant des années, sa femme
est malade, il exige néanmoins son ‹dû›. Elle met des
années à mourir de tuberculose. Un soir, on l’appelle
pour les derniers moments de son épouse. Il ne peut
se tenir de se glisser dans son lit. Il la possède. Un
quart d’heure plus tard, elle meurt.»
Un sujet de plus en plus discuté depuis l’époque
où Georges Delay écrivait et où les attitudes ont
changé: le devoir (impératif) d’informer adéquatement et spontanément le patient – et seulement lui
s’il devait ne pas donner l’autorisation d’informer ses
proches. On était loin du compte vers 1960: «Nous
savons que des médecins non seulement cachent la
vérité à leurs patients mais encore qu’ils interdisent
au personnel soignant et aux parents de révéler la
gravité de la maladie. Pour ma part je me réserve de
tenir compte de la demande du médecin ou de répondre à une question précise du malade sollicitant
la vérité sur son état. Ce qui ne veut pas dire que je
lui réponds tout de suite et brutalement.»
Parfois, il n’est pas nécessaire de parler pour être
utile: «Rencontré P. avec qui j’avais rendez-vous. Il me
dit d’entrée: «Je vous remercie d’être venu. A vrai dire,
ce n’est pas avec vous que j’ai rendez-vous mais avec
moi-même en votre présence. Et l’entretien s’est déroulé sans que j’aie à intervenir.»
Passer des messages dans un monde
foisonnant, difficile…
On n’était pas alors à notre époque de surcharge massive d’information. Et pourtant: «Notre principale difficulté pour apporter quelque chose, c’est que nous
arrivons dans un monde où tout est plein. L’homme
aujourd’hui est le lieu d’une invasion systématique,
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HORIZONS
Notes de lecture
envahi doublement par le travail et par les loisirs, loisirs qui en viennent à prendre une place énorme […]
Comment mettre une eau jaillissante dans un tonneau rempli jusqu’au bord?». Et cette remarque, encore plus pertinente aujourd’hui: «Je ne pense pas aux
loisirs que l’on se choisit mais à ceux qu’on nous propose, mieux qu’on nous impose de force.»
En 1965, bien avant Internet et le tohu-bohu multimédiatique: «Je sens le hiatus qui s’établit entre nous
les pasteurs et le monde moderne. D’une part il y a
ce foisonnement de l’esprit qui invente de nouvelles
techniques, abat des barrières, tout un effort de pensée pour donner à l’homme de nouveaux moyens de
s’épanouir. Or, dans cet univers, que faisons-nous? Je
nous vois penchés sur les siècles passés, scrutant de
vieux parchemins et revenant avec quelques réformettes qui alourdissent encore le message vivant qu’il
faudrait délivrer à ce monde en pleine fermentation».
Préoccupations du ministère,
de la profession pastorale
«Que demande mon auditoire? Que je lui annonce
non pas un Evangile qui retourne au seul passé, mais
un Evangile en constante référence avec la vie, appliqué, actualisé, concret. Telle est la difficulté: apporter
dans l’humain d’aujourd’hui le divin de toujours.»
«Je me contente de quelques miettes de la théologie académique. Je ne suis pas devenu un inventeur
d’idées, de systèmes, mais un découvreur d’âmes ou
de personnes. J'arpente les rues, je monte des escaliers, je vais à l’hôpital, je rejoins les hommes dans
leurs contextes.»
Il faut vouloir «enfoncer d’un poing joyeux
quelques portes qu’ont fermées mon éducation et
ma vie pastorale! Briser tout dogmatisme; faire sauter
les pseudo-valeurs ainsi que le vocabulaire qui leur
tient lieu de véhicule: péché, faute… Vivre et non
point moraliser!»
«A force de frôler le péché et de côtoyer les pécheurs, j’ai fait ce qu’ils font. J’ai mangé de leur pain
et bu de leur vin, coupable de n’avoir pas su m’abstenir de toute compromission.» Mais quelques jours
plus tard, Delay écrit: «La vie, cette difficile aventure,
est belle en raison même des tentations qu’elle nous
offre. Elle reste toujours une danse sur une corde
raide.»
«J’ai souvent perdu Dieu: le Dieu de mon enfance,
celui de mon adolescence, celui – quelque peu philosophe et savant – de mes études, celui – moraliste,
légaliste – de mes premiers pas dans le ministère, le
Dieu de mon âge mûr, tout amour et toute joie.
Chaque fois ce Dieu perdu m’a retrouvé.» Mais aussi:
«Depuis le temps que je perds la foi, il ne devrait plus
m’en rester. Et c’est le contraire qui se produit. Plus
j’en perds, plus j’en retrouve.»
La minute drôle: Une maman (protestante) qui a
une fille doit s’occuper d’un petit garçon (d’une famille catholique) dont la mère est malade. Un soir au
moment du bain, les deux enfants se déshabillent et
s’apprêtent à sauter dans la baignoire. La fillette reste
interdite: «Je n’aurais jamais cru qu’il y ait autant de
différence entre les catholiques et les protestants.»
La vie m’a appris
Racines: «L’arbre ne monte qu’en descendant. Plus ses
racines sont nombreuses, solidement architecturées
dans les profondeurs, plus sa coupe arrondie ou sa
flèche s’élève harmonieuse.»
«Aimer les autres, ce n’est pas les aider de manière
à en faire des obligés. Mais c’est donner le meilleur de
soi afin qu’ils donnent à leur tour le meilleur d’euxmêmes.»
«La vie m’a appris pas mal de choses, entre autres
celle-ci: à surmonter le désir de fuir loin de moi, à
vivre dans l’intimité de soi. C’est la plus sévère des
écoles, qui vous rend modeste absolument.»
Quelque chose que beaucoup d’entre nous
mettent longtemps à apprendre: «Il arrive un moment dans le vie où l’on ose déplaire.» Et aussi: «Quarante-neuf ans aujourd’hui! Pour l’an nouveau? Apprendre à dire non, pour conserver sa liberté.»
«Pour monter, il faut consentir à jeter du lest.
L’essentiel est de choisir ce que l’on rejette.»
«Incorrigible optimiste, je voudrais apprendre à
tous les hommes que le bonheur est en eux; que sa
recherche est notre humaine et commune mission,
qu’elle vaut qu’on lui sacrifie quelques aises et menus
plaisirs immédiats.»
«Le bonheur ne saurait dépendre de quelques dispositions favorables qui nous environnent. Il est à
l’intérieur de moi. Il est ce sentiment que notre vie est
une valeur en soi, originale et féconde. Dans certains
cas, lorsque l’environnement se fait agressif, le bonheur, loin d’être étouffé, surgit de l’effort fait pour
surmonter l’obstacle.»
* * *
Des choses changent, d’autres sont de toujours. Beaucoup parmi nous, s’ils prenaient la plume, auraient
comme Delay des choses substantielles à raconter,
marquées par l’humanité, la lucidité, la vie vécue. Il
est bon que certains s’attachent à transmettre leur
expérience.
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Z U EGTU T
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E RC O
L ERTEZ. .T.
A propos de stérilisation demandée par des femmes sans enfant
Autonomie de la personne et choix procréatifs
Jean Martin
Références
1. Richie C. Voluntary
Sterilization for Childfree
Women. Hastings Center
Report 2013, 43, no. 6,
36–44.
2. Richie cite l’acronyme GINK
(green inclinations, no
kids) pour désigner celles et
ceux qui ne souhaitent pas
enfanter afin de limiter la
croissance démographique
et la charge correspondante sur l’environnement.
D’autres parents potentiels
ne veulent pas donner
naissance à des enfants
dans le monde d’aujourd’hui, marqué par
l’intolérance et la violence –
on a à vrai dire des
occasions de penser que de
tels scrupules ne sont pas
incompréhensibles.
3. Jamieson DJ, et al.
A comparison of women’s
regret after vasectomy vs
tubal sterilization.
Obstetrics and Gynecology.
2002;99:1073–9.
jean.martin[at]saez.ch
Il est certain que, depuis une bonne génération, l’autonomie du patient, sa compétence de décider librement des soins qui lui sont proposés, ne manque pas
de poser des questions voire des dilemmes. Dans ce
registre, j’ai été intéressé par un article approfondi
du Hastings Center Report [1], traitant de la stérilisation demandée (volontairement, après réflexion) par
des femmes sans enfants (childfree – noter le vocable
anglais: libre d’enfants).
Aux Etats-Unis aujourd’hui et par example, une
femme blanche sur cinq n’aura jamais d’enfants. La
moitié de ces femmes sont normalement fertiles
mais ne veulent pas d’enfant: pour des raisons de
choix/confort personnel, parce que cela coûte trop
cher, pour des motifs aussi de type écologique, pour
ne pas surcharger une planète mise à rude épreuve
par la société de consommation [2]. Certaines demandent, pour éviter de devoir assumer une
contraception périodique, d’être stérilisées. Richie
écrit: «En dépit de l’acceptabilité croissante du fait de
rester ‹libre d’enfants›, les médecins sont réticents à
opérer ces femmes. L’accès à l’intervention leur est
souvent refusé de manière répétée, parfois en les humiliant ou en mettant en cause la légitimité de leur
décision.» Pourtant, «leur décision est enracinée
dans une analyse réfléchie de la société dans laquelle
elles vivent».
Intéressante remarque: «La tendance ‹childfree›
chez les femmes a généré passablement de livres. Par
contre les publications sur les hommes sans enfants
sont très rares. Je pense que c’est lié au fait que l’idée
que des hommes puissent vouloir rester sans enfants
est moins choquante». «Les hommes sans enfants
n’ont habituellement pas de difficulté à trouver un
médecin pour une vasectomie». Pourtant: ce n’est
pas du féminisme aigu que d’estimer qu’il n’y a aucune raison de juger la volonté de ne pas vouloir enfanter différemment selon le sexe de la personne.
Au-delà de raisons pratiques, dit Richie, «le fait
de s’engager à une certaine forme de vie par une mesure permanente (opération), en quelque sorte comparable à la volonté de beaucoup d’autres de contracter un mariage légalement reconnu, peut être essentiel dans une optique d’identité et satisfaction
personnelles et de sérénité (peace of mind)». A son
avis, la décision de rester sans enfants – et dans ce
but d’être stérilisée – doit être vue de la même manière que celle d’avoir un ou des enfants.
Il convient d’évoquer la possibilité de regrets ultérieurs. Ces situations surviennent et cela fait souli-
gner l’importance d’une information complète et
compréhensible; au-delà, la responsabilité est celle
de la personne qui fait la demande. Dans une étude
citée, aucune femme n’a donné comme motif de regret d’avoir décidé de l’opération sans y avoir suffisamment réfléchi ou parce qu’elle n’aurait pas compris que la procédure était permanente [3].
L’auteure en conclusion, tout en décrivant l’évolution y relative des dernières décennies aux EtatsUnis, recommande aux médecins de suivre les règles
professionnelles maintenant admises et d’accepter
de stériliser ces femmes, après information et dialogue. Etant entendu par ailleurs que les médecins
peuvent alléguer la clause de conscience s’ils ne
veulent pas procéder à de telles interventions – mais
le principe est que ces dernières ne sont pas un acte
médical répréhensible. Elle cite le cas de l’Islande
(pas l’Irlande!) où une loi dispose qu’il est illégal de
refuser une stérilisation à quiconque la demande qui
est âgé de plus de 25 ans. En Grande-Bretagne, l’organisation Marie Stopes pratique des stérilisations indépendamment de la parité, de l’âge ou du statut
matrimonial. Cela étant, il parait clair en cette matière que le dialogue et counseling avec des femmes
nullipares jeunes doit être particulièrement approfondi; un délai de réflexion est souhaitable.
L’article de Richie a d’abord suscité chez moi
quelque surprise. Certains estimeront que nos
congénères qui ne veulent pas d’enfant sont «désorientés» ou contreviennent à une «loi naturelle».
Reste que cette situation est une facette de la complexification de notre société (occidentale? mais je
serais surpris qu’on ne la voie pas sous d’autres
cieux). On pourra aussi rester songeur devant la
coexistence de personnes qui ne veulent pas d’enfants et d’autres qui s’efforcent désespérément d’en
avoir par la procréation assistée… S’agissant de comportement privés et intimes, ils ne sont pas susceptibles d’être dictés par l’autorité (on se souvient du
funeste exemple, en Roumanie dans les années 19701980, des contrôles périodiques imposés aux femmes
avec l’objectif de les empêcher d’interrompre des
grossesses précoces). On peut souhaiter débattre avec
les femmes et les hommes qui veulent rester
«childfree». Dans tous les cas, ces questions doivent
être traitées dans le respect des personnes et des principes actuels de l’éthique médicale. Pas toujours
simple.
Jean Martin, membre de la rédaction
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4
140
ANNA
www.annahartmann.net
La dernière page du BMS est gérée librement par Anna, indépendamment de la rédaction.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 4

Und dann war das Saure plötzlich süss Quand la science

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