RIABILITAZIONE FONATORIA Introduzione Il

Riabilitazione fonatoria
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RIABILITAZIONE FONATORIA
M. Benvenuti
Introduzione
Il confezionamento della tracheotomia comporta l’esclusione della fonazione fisiologica.
È la prima difficoltà che il paziente nota al risveglio ed è percepita come la più invalidante
oltre alla perdita di autonomia e alle difficoltà di deglutizione(1). Tale barriera comunicativa
inficia non solo l’aspetto della socialità e della relazione della comunicazione ma anche
l’espressione delle proprie volontà e il consenso agli esami o alle cure proposte(2). A tal
proposito Meltzer et al.(1) hanno dimostrato l’utilità di un esperto in lettura labiale nelle
Unità di Terapia Intensiva (ICU). Dopo avere accertato la capacità d’intendere e di volere
di un paziente tracheotomizzato e ventilato, in assenza di parenti vicini o di delegati legali,
questi Autori hanno potuto accogliere la volontà del paziente, espressa in autonomia, circa
la prosecuzione delle cure, il suo diniego all’accanimento terapeutico e la sua dichiarazione
di fede religiosa.
Gli effetti della privazione prolungata della fonazione sono ancora più evidenti nei bambini
tracheotomizzati nel periodo prelinguistico e non decannulati entro il primo anno di vita.
Essi mostrano ritardo nello sviluppo linguistico in tutti gli ambiti specie a livello fonetico/
fonologico (incremento della produzione delle consonanti dopo decannulazione, riduzione
dei gruppi consonantici, iper- nasalizzazione ecc.) e sintattico, con riduzione della lunghezza media dell’enunciato oltre a difficoltà prassiche oro-facciali e conseguente ripercussione
sull’ evoluzione della suzione/deglutizione(1).
La fonazione
Si definisce fonazione il meccanismo di produzione sonora alla sorgente, rappresentata dalle corde vocali. La voce, invece, è la combinazione tra la fonazione e l’articolazione/risonanza, in altre parole l’applicazione di un sistema di filtri sopraglottici (faringe, cavo orale,
cavità nasali ecc.) al suono prodotto a livello delle corde vocali.
Durante la fonazione le corde vocali agiscono come trasduttori che convertono le forze
aerodinamiche generate dal mantice polmonare in energia acustica(1).
U.O.C. di Otorinolaringoiatria, Ospedale “G. da Saliceto”, Piacenza
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M. Benvenuti
Nel paziente tracheotomizzato, sia ventilato sia in respiro spontaneo con cannula dotata di
cuffia, perché disfagico o a rischio di aspirazione, la capacità di convogliare l’aria espirata
a livello delle corde vocali è preclusa (fig. 1) in quanto sia l’inspirazione che l’espirazione
avvengono attraverso la cannula tracheale.
Riabilitazione fonatoria
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La ventilazione aperta (TOV), prevede la possibilità di una riabilitazione fonatoria in pazienti molto collaboranti. Tuttavia non tratteremo quest’aspetto generalmente riconducibile
a un ambiente pneumologico. Al contrario, ci occuperemo di quelle situazioni in cui il paziente, non più vincolato alla presenza della cuffiatura della cannula, potrà essere preso in
carico per la riabilitazione fonatoria.
3. Valutare la pervietà delle vie aeree, le condizioni di pulizia della cannula tracheale, la
saturazione, eseguire la toilette della controcannula e procedere alla broncoaspirazione.
È indispensabile, inoltre, una visita foniatrica con fibrolaringoscopia precedente alla presa
in carico riabilitativa logopedica che valuti:
1. Motilità cordale;
2. Assenza di granulazioni, stenosi o edemi delle alte vie respiratorie;
3. Rapporto spaziale tra lume tracheale e diametro della cannula. Se lo spazio è ridotto
a causa della presenza del manicotto della cuffia sgonfia potrebbe, infatti, verificarsi
un’alta resistenza all’espirazione con rischi di distress respiratorio e potenziale rischio
cardio polmonare.
Alla presa in carico il logopedista deve eseguire:
- Anamnesi patologica con particolare riferimento alla motivazione per cui è stata confezionata la tracheotomia e all’eventuale compresenza di disturbi pregressi di tipo respiratorio quali BPCO e polmoniti recidivanti per ingesta;
- Valutazione della vigilanza e della collaborazione: è indispensabile la capacità di mantenere l’attenzione sostenuta per almeno 15 minuti e un’adeguata collaborazione e motivazione;
- Osservazione morfologica e funzionale del distretto testa-collo (edemi post chirurgici o
post attinici, prassie labio-linguo – facciali);
- Valutazione delle competenze respiratorie: frequenza del respiro, capacità di tosse e di
mantenimento volontario dell’apnea.
La valutazione e la presa in carico multidisciplinare consentono una personalizzazione e
un’alta specificità del trattamento riabilitativo indispensabile al recupero fonatorio del paziente.
La postura ottimale è quella del paziente seduto, con flessione d’anca a 60-90°, con piedi
adeguatamente appoggiati e il sostegno di cuscini o tavolini idonei a mantenere un buon
equilibrio corporeo posturale (fig.2). Nel caso di persone allettate con impossibilità a sedersi, sarà necessario inclinare lo schienale del letto di almeno 60° (fig. 3).
La riabilitazione fonatoria
Gli obiettivi della riabilitazione fonatoria del portatore di cannula tracheale sono di tipo:
- Restitutivo: riportare la modalità della produzione della voce allo stato premorboso in
previsione, dove possibile, di una decannulazione;
- Compensativo: sopperire, attraverso l’utilizzo delle strutture integre e l’applicazione di
ausili o tecniche volontarie, alla modifica indotta dalla presenza della cannula.
Il trattamento riabilitativo del paziente portatore di cannula tracheale è sempre di tipo multidisciplinare e interdisciplinare.
La riabilitazione fonatoria nel paziente tracheotomizzato è pertinenza del logopedista, ma è
fondamentale una presa in carico multidisciplinare con una stretta collaborazione e integrazione con medico fisiatra, fisioterapista (motorio e respiratorio) e infermiere per:
1. Valutare e migliorare la postura con riduzione di ipertonie muscolari o spasticità;
2. Addestrare il paziente alle tecniche di disostruzione bronchiale e/o potenziamento della
forza espiratoria;
Fig. 2 - Postura ottimale che
il paziente con tracheotomia
deve mantenere durante la
valutazione logopedica.
Fig.1 - Cannula tracheale con cuffia posizionata all’interno del lume tracheale.
Fig. 3 - Posizionamento del paziente allettato con
tracheotomia durante la valutazione logopedica
qualora sia impossibilitato ad assumere la poizione
seduta.
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M. Benvenuti
È indispensabile un ambiente tranquillo, privo di stimoli distraenti (TV accesa o altre attività medico/assistenziali a carico dei compagni di stanza). Inoltre, è necessario garantire la
migliore condizione possibile dal punto di vista del benessere psicofisico (assenza di dolore,
sonnolenza, agitazione ecc.).
Il training logopedico prevede inizialmente a cannula aperta (figura 4 – mod.):
1. Impostazione della respirazione diaframmatica
2. Variazioni di ritmo e di forza espiratoria della respirazione diaframmatica
3. Esercizi propriocettivi della muscolatura bucco – facciale (secondo De Renzi mod.Tab. I) al fine di migliorare la consapevolezza personale degli articolatori del linguaggio
e di aumentarne il tono muscolare.
Fig. 4 - cannula tracheale “aperta” durante
training logopedico
Tabella I: Esercizi propriocettivi della muscolatura bucco-facciale secondo De Renzi.
Protrusione labbra
5 volte
Aprire la bocca
5 volte
Stiramento labbra
Chiudere la bocca
Sbattere i denti
Mostrare la lingua
Alzare la lingua al naso
Abbassarre la lingua al mento
Lateralizzare la lingua a destra
Lateralizzare la lingua a sinistra
Gonfiare le guance
Chiudere gli occhi
5 volte
5 volte
5 volte
5 volte
5 volte
5 volte
5 volte
5 volte
5 volte
5 volte
Riabilitazione fonatoria
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Coordinazione dito-cannula
L’addestramento alla coordinazione dito-cannula è il primo step vero e proprio della riabilitazione fonatoria.
Dev’essere eseguito a cannula rigorosamente scuffiata in pazienti che sono in grado di gestire le proprie secrezioni e che hanno una tosse efficace a liberare le vie respiratorie qualora
ci fosse penetrazione.
Basandosi sulla tecnica di respirazione diaframmatica impostata in precedenza, dopo aver
inspirato l’aria, il paziente è addestrato a obliterare con il dito indice coperto da garza o
direttamente, l’estremità esterna della contro–cannula in fase espiratoria. In questo modo
l’aria proveniente dai polmoni è convogliata a livello delle corde vocali e successivamente
all’esterno attraverso la bocca. È consigliabile supportare il paziente in quest’atto mediante
l’osservazione diretta allo specchio.
Il secondo step dell’allenamento alla coordinazione dito-cannula è quello di abbinare la
produzione vocale alla fase espiratoria: il suono dovrà essere progressivamente crescente in
termini di lunghezza e difficoltà. L’inspirazione avverrà ancora attraverso la cannula tracheale, ma sarà chiusa dal dito all’atto della vocalizzazione.
Qualche esempio:
1. Inspirare - Vocalizzo dolce di almeno 3 secondi di tutte le vocali;
2. Inspirare - Vocalizzo dolce con cambio di ritmo (es a –a –a -, e – e - e ) delle vocali;
3. Inspirare - Vocalizzo con attacco vocale duro (es. Ka, ke) per favorire la pressione e la
chiusura glottica;
4. Contare a voce alta da 1 a 10 con inspirazione ogni 3 numeri.
L’adattamento agli esercizi è rapido e normalmente non sono necessarie più di 3 – 4 sedute
per l’addestramento alla coordinazione. Spesso il paziente attua spontaneamente quanto
appreso con scambi verbali minimi sia con il
personale sanitario sia con i propri congiunti,
contribuendo all’automatizzazione della coordinazione dito-cannula.
Speaking-valve o valvola fonatoria
Verificata l’acquisizione della modalità proposta il foniatra generalmente sostituisce la canValvola fonatoria o
nula standard con un modello dotato di feneSpeaking-valve
stratura e consiglia l’applicazione della valvola
fonatoria.
Fig. 5 - Valvola fonatoria o speaking-valve posiziona- La valvola fonatoria o speaking-valve (fig. 5)
consente l’ingresso dell’aria attraverso la canta su cannula tracheale fenestrata.
nula ma in fase espiratoria la valvola si chiude
e convoglia così il flusso aereo a livello laringeo.
Controindicazioni all’utilizzo della valvola fonatoria (2) sono:
1. Condizioni cliniche instabili o pazienti che richiedano un supporto ventilatorio continuo;
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2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
M. Benvenuti
Pneumotorace;
Largo diametro della cannula tracheale rispetto al lume della trachea;
Cannula tracheale cuffiata;
Ostruzioni sovraglottiche (edemi, paralisi bilaterali delle corde vocali, tumori);
Secrezioni abbondanti,
Anomalie muscolari/nervose delle strutture articolatorie del linguaggio;
Laringectomia totale.
Casi particolari
In ambito post chirurgico è necessario fare una menzione particolare ad alcuni casi specifici.
1. Limitazioni fono-articolatorie dopo chirurgia del cavo orale
In caso di demolizioni a carico del cavo orale ed eventuali ricostruzioni con lembi, il momento della valutazione dovrà essere ancora più accurato prendendo in esame limitazioni
cicatriziali e funzionali residue.
In questo ambito è utile la lettura di liste di parole con particolare attenzione al fonema
eventualmente alterato o alla caratteristica distorta.
I suoni della lingua italiana presentano le caratteristiche riportate nella tabella II.
Tabella II: Fonemi della lingua Italiana suddivisi per modo e punto di articolazione.
FONEMI LINGUA ITALIANA
Bilabiali
m,p,b
Labiodentali
f,v,[n] (anfora)
Dentali
t,d,
Alveolari
s,z,ts,dz,n,l,r
Palato alveolari
[sc],[c],[g]
Palatali
[n],[gl]
Velari
MODO DI
ARTICOLAZIONE
k,g,w
Nasali
m,n, [n] (gnomo)
Vibranti
r
Fricative
f,v,s,z,[sc] (scimmia), L’aria passa attraverso una fessura generando
una “frizione”
Laterali
l,[gl] (luglio)
Il velo palatino consente il passaggio dell’aria
attraverso le cavità nasali
Avviene mediante la vibrazione dell’apice della
lingua o dell’ugola
La lingua si posiziona contro i denti e l’aria esce
dai 2 lati della lingua stessa
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Riabilitazione fonatoria
Occlusive
p,b,t,d,k,g
Affricata
ts(tazza),dz(zanza- Sono suoni che iniziano con un’occlusiva e terra), [c](cigno), [g] minano con una fricativa
gelato
Approssimanti
PUNTO DI
ARTICOLAZIONE
j,w
SUONI
ITALIANI
Il suono è prodotto tramite un’occlusione momentanea dell’aria a cui fa seguito una specie
di “scoppio”
Sono suoni in cui gli organi articolatori vengono
solo avvicinati, ma senza contatto
L’ARTICOLAZIONE AVVIENE:
Bilabiali
m,p,b
A livello del sigillo labiale
Dentali
t,d,
Alveolari
s,z,ts,dz,n,l,r
Nel contatto tra la punta della lingua e i denti
incisivi superiori (parte interna)
Palato alveolari
[sc],[c],[g]
Palatali
[n],[gl]
Labiodentali
Velari
f,v,[n] (anfora)
k,g,w
Nel contatto tra la parte centrale dell’arcata superiore ed il labbro inferiore
Nel contatto tra la punta della lingua e gli alveoli
dentali
La lamina della lingua si avvicina agli alveoli ed
ha il corpo arcuato
La lingua tocca il palato duro
La base della lingua tocca il velo palatino
In base al coinvolgimento degli organi articolatori dovranno essere strutturati esercizi di:
• prassie labio – linguo – facciali (vedi tab. I), per recuperare la motricità perduta o compensarla attraverso le strutture conservate;
• iperarticolazione di sillabe predisponenti il recupero della motricità dell’effettore;
• iperarticolazione di parole singole contenenti i fonemi in ristrutturazione;
• lettura di filastrocche e scioglilingua per favorire l’inserimento dei fonemi rieducati in
termini di ritmo e prosodia all’interno della frase.
Le controindicazioni al trattamento sono:
• la mancata collaborazione del paziente;
• la presenza di fistole o l’imperfetta cicatrizzazione del lembo;
• l’asportazione completa del nervo per suo coinvolgimento all’interno della massa neoplastica.
2. Ripresa fonatoria dopo chirurgia parziale della laringe
La chirurgia conservativa della laringe può essere divisa in 2 gruppi:
- Chirurgia conservativa orizzontale
- Chirurgia conservativa verticale.
Entrambe le tipologie prevedono una tracheotomia temporanea e necessitano di una riabilitazione logopedica precoce al fine di educare la neo-glottide alla fonazione.
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M. Benvenuti
La presa in carico prevede le stesse valutazioni proposte in precedenza. La valutazione
endoscopica della laringe consentirà di valutare due situazioni potenzialmente sfavorevoli:
• lume della neo-glottide molto ampio (fuga d’aria massiva con impossibilità di conversione in energia acustica);
• paralisi o deficit di movimento delle strutture residue;
• stenosi laringee o faringee.
Gli esercizi riabilitativi in questi casi prevedono:
• impostazione della respirazione diaframmatica: inizialmente la condizione infiammatoria post chirurgica e l’edema della neoglottide non consentono una vera e propria respirazione “bassa”, pertanto è necessario tollerarne una diaframmatica con interessamento
intercostale. Alla ripresa fonatoria sarà possibile migliorare tale comportamento;
• addestramento alla coordinazione dito-cannula: l’obiettivo è il compenso del mancato
sfintere glottico classico attraverso le strutture residue.
Il programma rieducativo è condiviso con il medico foniatra che esegue la laringoscopia.
I pazienti con marcata incontinenza glottica per paralisi di un’aritenoide e/o lume molto
ampio traggono beneficio da esercizi di espirazione forzata con attacco vocale duro. È fondamentale, come per gli esercizi di riabilitazione della deglutizione, individuare posizioni
del capo favorenti l’adduzione della neo-glottide. Successivamente i vocalizzi, sempre in
attacco duro, sono integrati con intensità e frequenze variabili in crescendo.
Sono di seguito riportati alcuni esempi di esercizi di riabilitazione:
• inspirare - espirare forzatamente ed iperarticolare Kaaaa;
• inspirare – espirare forzatamente ed iperarticolare aaaK;
• ripetere con tutte le vocali;
• inspirare – espirare forzatamente ed iperarticolare Ka-Ka-Ka;
• inspirare – espirare forzatamente ed iperarticolare aK –aK – aK;
• ripetere con tutte le vocali;
• inspirare – espirare forzatamente ed iperarticolare Ka-Kaaaaa;
• ripetere con tutte le vocali.
Al contrario pazienti con lume ridotto sono educati all’espirazione e alla vocalizzazione
dolce con frequenze stabili. È opportuno inoltre favorire il rilassamento delle strutture sovra-glottiche e dei muscoli del collo in coordinazione con la respirazione diaframmatica.
Qualora la rieducazione logopedica non raggiungesse gli obiettivi desiderati il medicofoniatra, alla valutazione finale, prenderà in considerazione un approccio riabilitativo di tipo
chirurgico.
Conclusioni
La riabilitazione fonatoria del paziente tracheotomizzato è di tipo multidisciplinare e interdisciplinare.
Una corretta valutazione foniatrica, fisiatrica, pneumologica, fisioterapica e logopedica unitamente alla collaborazione con il personale infermieristico, consente di personalizzare e
rendere più efficace il trattamento riabilitativo.
La presa in carico dev’essere precoce, non appena la situazione clinica che ha portato alla
necessità della tracheotomia si sia stabilizzata, per prevenire eventuali compensi spontanei
errati adottati dal paziente.
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Uno dei principali fattori di successo del percorso riabilitativo è la collaborazione del paziente e del caregiver per la ripetizione degli esercizi proposti sia durante il ricovero che al
ritorno a domicilio.
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M. Benvenuti
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