Esperienze organizzative ospedale-territorio

Esperienze organizzative ospedale-territorio
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ESPERIENZE ORGANIZZATIVE OSPEDALE-TERRITORIO
M. Gamberini*, A. Murri°
Mission dell’Azienda USL di Piacenza è la “Tutela della Salute come diritto di cittadinanza e presa in carico dei bisogni di salute del cittadino, espressi in forma individuale o
collettiva, attraverso interventi appropriati di prevenzione, promozione della salute, cura e
riabilitazione, garantendo i livelli essenziali di assistenza, consolidando l’integrazione tra
assistenza territoriale e ospedaliera, in una logica di corretto ed economico utilizzo delle
risorse.”(1)
L’Azienda di Piacenza “orienta la propria azione cercando di sviluppare e rafforzare congiuntamente le funzioni di governo-committenza e quelle di gestione-produzione, con la
finalità di governare in modo più puntuale la complessità territoriale, garantendo maggiore omogeneità nell’offerta e nell’accesso ai servizi: la committenza persegue l’equità,
la sostenibilità, il controllo strategico sugli outcome, mentre la produzione persegue l’accessibilità, l’appropriatezza, la qualità e l’innovazione delle prestazioni. La L.R. 29/2004
stabilisce che le aziende USL sono articolate in distretti ed organizzate per dipartimenti, sottolineando la differenza fra i distretti come organo di decentramento del governo
aziendale ed i dipartimenti come logica organizzativa fondamentale per la gestione della
produzione dei servizi e delle prestazioni assistenziali. La funzione di governo è propria
della Direzione Generale e, a livello locale, del Direttore di Distretto e quella di gestione è
propria dei Dipartimenti.”(2)
L’Azienda di Piacenza “fa parte integrante del sistema emiliano-romagnolo, che ha assunto la logica delle reti Hub and Spoke quale fondamento dei rapporti tra le parti del sistema,
permettendo al cittadino l’accesso e la dimissione dal sistema indipendentemente dal luogo. Anche per l’azienda il modello di riferimento per l’organizzazione è quello della rete
che nella sua metafora rappresenta uno strumento capace di raccogliere e contenere da un
lato i bisogni e dall’altro le risorse necessarie per dare risposta agli stessi”(3).
“I valori di riferimento dell’area ospedaliera sono: la differenziazione degli ambiti per intensità di cura, la continuità assistenziale intra ed extraospedaliera, l’accesso e la dimissione dalla rete indipendentemente dal luogo, l’accreditamento, il miglioramento qualitativo
delle prestazioni e il superamento delle barriere tra i singoli presidi. La rete ospedaliera
aziendale è costituita dagli stabilimenti di Piacenza, Val d’Arda, Val Tidone, Bobbio. Per
Direttore Attività Sociosanitarie, Azienda USL Piacenza
U.O.C. di Otorinolaringoiatria, Ospedale “G. da Saliceto”, Piacenza
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costituire una reale rete ospedaliera fortemente integrata, l’Azienda attribuisce all’insieme
dei presidi la forma gestionale di Presidio Unico, con la finalità di rendere più efficaci i
servizi ospedalieri evitando dispersioni, sovrapposizioni, duplicazioni di servizi, garantendone una razionale distribuzione adeguata ai bisogni, pur nella diversificazione per gradi
di intensità e specializzazione delle cure.”(4)
L’area territoriale rappresenta l’ambito dell’azienda dove si realizza maggiormente la separazione tra committenza e produzione. La dinamica introdotta da questa scelta di fondo
permette di mettere l’accento principalmente sull’equità e omogeneità nella distribuzione
dei servizi. L’area territoriale è anche l’ambito in cui ha più senso parlare di presa in
carico, percorsi assistenziali, responsabilità del caso, continuità dell’assistenza. L’orientamento delle risorse a queste logiche è il necessario presupposto per garantire una maggiore
equità e omogeneità nella distribuzione dell’offerta”(5).
Ed è proprio sulla definizione e gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali,
nella loro accezione di “migliore sequenza spazio-temporale, codificata, degli interventi
diagnostico terapeutico assistenziali e riabilitativi per la gestione di uno specifico problema
di salute”, che l’Azienda ha concentrato la propria azione negli ultimi anni, strutturandoli a
partire da alcune direttrici di fondo:
• devono essere strutturati sulla base di impegni sostenibili, anche sotto il profilo economico;
• devono prevedere una tempistica definita, in termini di fasi e sequenza delle azioni;
• devono integrare contenuti clinici ed organizzativi;
• devono individuare chiaramente competenze e responsabilità;
• devono prevedere il monitoraggio delle attività e dei risultati, esplicitando quello che si
vuole misurare e predefinendo gli indicatori di valutazione;
perseguendo in questo modo obiettivi di miglioramento dell’assistenza in termini di equità,
qualità tecnico-professionale e organizzativa, semplificazione, tempestività, appropriatezza, sicurezza e garanzia per gli utenti.
Nel processo di costruzione di un percorso, in Azienda si è seguita una traccia di lavoro che
prevede:
• l’esplicitazione delle ragioni che hanno portato alla costruzione/scelta del percorso;
• la costituzione di un gruppo di lavoro costituito da un responsabile e dai referenti di tutte
le articolazioni organizzative coinvolte;
• l’esame di linee guida e/o documenti di riferimento;
• la definizione di criteri inclusione/esclusioni dei pazienti e inizio/fine del percorso;
• la stesura di un documento descrittivo del percorso, sia dal lato di professionisti che
soprattutto dal lato del paziente;
• la definizione di una scheda paziente (check list / reminder) che accompagni il paziente
nelle tappe del percorso;
• la definizione di indicatori di percorso, di processo ma soprattutto di esito;
• la validazione ufficiale a livello aziendale;
• la formazione e informazione di personale e utenti;
• il mantenimento del percorso, attraverso la definizione di obiettivi annuali, la realizzazione di verifiche periodiche e la formazione continua.
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La gestione del paziente con tracheotomia: la nostra esperienza
Le moderne tecniche di rianimazione, gli screening capillari preventivi sulla popolazione
con la conseguente capacità di diagnosi precoce e il miglioramento delle tecniche di cura
e chirurgiche, hanno contribuito a favorire l’innalzamento della speranza di vita e quindi
dell’età media della popolazione, e allo stesso tempo spesso tutto questo si accompagna a
un incremento della fragilità e della disabilità. Sempre maggiore è il numero di pazienti
con problematiche oncologiche o di tipo respiratorio, che devono essere avviati a sottoposti
a tracheotomia per patologie otorinolaringoiatriche, per patologie neurologiche degenerative e/o post-traumatiche. La tracheotomia rappresenta un passaggio molto delicato per il
paziente e la famiglia sia dal punto di vista psicologico che clinico-assistenziale. Sin dal
ricovero sono forniti al paziente ed ai familiari l’informazione e la formazione per la gestione della tracheotomia (si rimanda al capitolo dedicato “La gestione infermieristica del
tracheostoma in ambiente ospedaliero”).
L’AUSL di Piacenza ha definito specifiche procedure e percorsi per la gestione e il controllo
periodico di questi pazienti. Tali percorsi sono espressione della forte integrazione tra ospedale e territorio, che coinvolgono anche altri attori istituzionali (in primis i Servizi Sociali
degli Enti Locali), ed i gestori delle strutture esterne all’azienda (sanitarie e sociosanitarie)
che assistono questi pazienti, oltre un ruolo fondamentale della famiglia e dei caregivers.
Pazienti autosufficienti con tracheotomia
Tutti i pazienti autosufficienti sottoposti a tracheotomia presso la nostra UO e in altre strutture regionali o extra-regionali hanno la possibilità di eseguire la sostituzione periodica della cannula tracheale attraverso un percorso dedicato. L’ambulatorio “sostituzione cannula
tracheale” si tiene in tutti e tre i presidi ospedalieri della nostra AUSL nello stesso giorno e
con le stesse modalità di accesso (prenotazione tramite impegnativa del MMG). Al momento della visita al paziente sarà sostituita la cannula tracheale, fornita dal Dipartimento Farmaceutico. Ogni paziente ha diritto a due cambi di cannula tracheale l’anno, come stabilito
dal nomenclatore nazionale. Tuttavia, è a discrezione dello specialista ORL, che esegue la
prestazione, la possibilità di sostituire la cannula tracheale con tempistiche diverse in base
alle necessità cliniche del paziente (massimo sei sostituzione di cannula in un anno). Il percorso così strutturato presenta vantaggi sia per il paziente sia per l’organizzazione sanitaria.
Il paziente può accedere periodicamente all’ambulatorio senza doversi preoccupare di avere
la prescrizione del MMG, procurarsi la cannula tracheale corretta, prenotare una visita ORL
tramite il centro unico di prenotazione. Per l’AUSL il percorso così strutturato rappresenta
una migliore efficienza di organizzazione della “rete” e non ultimo un risparmio in termini
di risorse sanitarie ed economiche. Infatti, una cannula tracheale fornita direttamente dal
Dipartimento Farmaceutico dell’AUSL ha un costo ridotto perché è acquistata con contratto
centralizzato.
Pazienti con “gravissima disabilità acquisita in età adulta”
I pazienti con tracheotomia e “gravissima disabilità acquisita in età adulta” rientrano nella
rete socio-sanitaria provinciale dedicata all’assistenza a pazienti con “gravissima disabilità
acquisita in età adulta”(6), progettata negli anni scorsi e progressivamente strutturatasi nel
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tempo, anche grazie all’istituzione del Fondo Regionale per la Non Autosufficienza, che
finanzia specificatamente alcuni degli interventi. I pazienti possono scegliere di risiedere a
domicilio o presso tre strutture individuate (una per Distretto) nella provincia di Piacenza.
Con queste strutture sono stati definiti protocolli e specifiche procedure, codificati gli interventi da parte dei professionisti aziendali e realizzati percorsi di formazione condivisi.
Per quanto riguarda la gestione della tracheotomia, lo specialista otorinolaringoiatra esegue
un controllo ed eventuale sostituzione della cannula tracheale una volta al mese. Nel caso
il paziente sia a casa propria, l’AUSL fornisce direttamente a domicilio tutti gli ausili necessari per la gestione della tracheotomia, oltre a garantire anche la reperibilità del tecnico
della ditta appaltatrice per affrontare le situazioni più delicate. Alla sostituzione periodica
della cannula provvede direttamente lo specialista ORL individuato nel PDTA. Lo specialista, infatti, si reca a domicilio del paziente portando con sé la cannula tracheale che è
fornita, previa richiesta, dal Dipartimento Farmaceutico dell’AUSL. Per i pazienti residenti
in struttura la cannula è richiesta dalla struttura stessa sempre al Dipartimento Farmaceutico
dell’AUSL. In entrambi i casi è lo specialista ORL a stabilire la tempistica di sostituzione
della cannula tracheale in base alle necessità cliniche e d’assistenza dei singoli pazienti, che
nella maggior parte dei casi necessitano di ventilazione meccanica invasiva. Il percorso così
strutturato è espressione della forte collaborazione e integrazione tra Ospedale (U.O.C. Otorinolaringoiatria), Dipartimento Cure Primarie (U.O. Gestione Territoriale della non Autosufficienza) e Dipartimento Farmaceutico (U.O.S.D. Dispositivi Medici). L’individuazione
di uno specialista ORL unico presenta il vantaggio di assicurare la continuità assistenziale
ed evita il trasporto dei pazienti non autosufficienti in Ospedale per la sostituzione della
cannula. L’organizzazione di questo percorso presenta, come già detto in precedenza, dei
vantaggi economici di contenimento della spesa per l’AUSL in termini di fornitura delle
cannule tracheale a costo ridotto ed anche del trasporto a carico della struttura o dell’utente.
In conclusione l’Azienda ha ritenuto, nella strutturazione dei percorsi per pazienti con bisogni complessi (tra i quali l’essere portatore di tracheotomia è certamente un esempio), di
non adottare una visione settoriale per ambiti o setting assistenziali, ma di assicurare, oltre
alla necessaria competenza tecnico-professionale dei propri operatori e indipendentemente
dal luogo di cura, una valutazione complessiva di tutte le tipologie di bisogno (clinico, assistenziale, riabilitativo, tecnico), in un’ottica di supporto alla persona e alla famiglia.
Bibliografia
1. Atto Aziendale AUSL di Piacenza, prima parte, par. 2
2. Ibidem, seconda parte, par. 8.1
3. Ibidem, seconda parte, par. 8.3
4. Ibidem, seconda parte, par. 8.6
5. Ibidem, seconda parte, par. 8.5
6. Rif. DGR 2068/04 e s.m.i., che DGR individua come tali le gravissime cerebrolesioni acquisite, le
gravissime mielolesioni, gravissimi esiti disabilitanti di patologie neurologiche involutive in fase
avanzata (ad esempio Sclerosi Laterale Amiotrofica, Coree, etc.)

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