La gestione infermieristica del tracheostoma in ambiente ospedaliero 65 LA GESTIONE INFERMIERISTICA DEL TRACHEOSTOMA IN AMBIENTE OSPEDALIERO G.M. Lentini, R. D’Alogna, F. Garatti, N. Motta Il moderno nursing è basato su un approccio assistenziale che prevede l’erogazione di un’assistenza globale ed individualizzata: la persona è vista in modo olistico, secondo la teoria biologica che sottolinea l’importanza dell’organismo in quanto totalità e la centralità del paziente. Gli strumenti utilizzati nella pianificazione e nell’attuazione degli interventi infermieristici sono costituiti da protocolli, procedure e linee guida. Una problematica assistenziale molto impegnativa che mette alla prova sistematicamente i precedenti principi è rappresentata dalla gestione ospedaliera del paziente tracheotomizzato. Il presente capitolo costituisce una sintetica rassegna delle principali problematiche che l’infermiere deve affrontare al letto del paziente portatore di tracheotomia. Essa è basata su protocolli e linee-guida e integrata sulla scorta dell’esperienza personale maturata nell’ambito dell’UO di ORL dell’Ospedale di Piacenza. Obiettivi assistenziali nel paziente tracheotomizzato Nella gestione del paziente tracheotomizzato in ambiente ospedaliero vi sono tre macro-obiettivi generali (tab. I). Il primo, più impellente, è quello della corretta gestione della tracheocannula. Attuare comportamenti corretti, infatti, riduce la morbilità correlata a questa condizione e aiuta a prevenire possibili complicanze anche severe. Il secondo obiettivo è quello di garantire un efficace supporto psicologico; il paziente, infatti, nella maggior parte dei casi è profondamente prostrato per il suo stato di salute e ha oggettive difficoltà di comunicazione che ne accentuano ansietà e depressione. Il terzo obiettivo è l’educazione del paziente stesso e dei caregivers alla gestione quotidiana del tracheostoma. La tracheotomia comporta alcuni cambiamenti nelle abitudini di vita quotidiana e richiede una serie di procedure gestionali da eseguirsi con regolarità e metodo. La corretta educazione migliora la tendenza all’autonomia e riduce la tendenza all’ospedalizzazione (1,2). U.O.C.di Otorinolaringoiatria, Ospedale Polichirurgico “G. Da Saliceto” - Piacenza 66 G. M. Lentini, R. D’Alogna, F. Gatti, N. Motta Tabella I: I macro-obiettivi generali del supporto assistenziale ospedaliero al paziente tracheotomizzato Gestione della cannula Supporto psicologico riduzione insorgenza ab-inge- riduzione dell’ansia stis riduzione insorgenza infezioni prevenzione ostruzione agevolare la comunicazione Educazione sanitaria addestramento del paziente addestramento del caregiver prevenzione decubiti prevenzione dislocazioni sorveglianza complicanze (sanguinamento, enfisema sottocutaneo, emorragie) L’assistenza infermieristica prevede la pulizia della cannula e dello stoma tracheale, importante nei primi tempi dopo il posizionamento, in quanto vi è un aumento delle secrezioni bronchiali e della loro viscosità. Ne consegue un aumento delle probabilità di sovrainfezioni batteriche. Tali operazioni sono da eseguirsi almeno due volte al giorno o più frequentemente se le condizioni del paziente lo richiedono. L’intervento infermieristico tuttavia non si esaurisce con la detersione della cannula e del tracheostoma, ma comporta altre procedure standardizzate che presuppongono un’accurato processo di valutazione del paziente sia sul piano generale che locale. Nelle sezioni successive saranno discussi gli aspetti principali della valutazione assistenziale ed le principali procedure assistenziali rivolte al paziente tracheotomizzato. Valutazione del paziente Le condizioni respiratorie generali del paziente devono essere accuratamente controllate. In particolare sarà rilevata di frequente la saturazione dell’ossigeno e si porrà particolare attenzione a segni di possibile distress respiratorio, malessere generale, iperpiressia, insufficienza respiratoria. Gli aspetti valutativi di maggiore importanza riguardano tuttavia lo stato locale. Si deve prestare attenzione alle condizioni dello stoma che può presentarsi arrossato, tumefatto, imbibito da secrezioni purulente, sanguinante. Altre volte il tracheostoma può presentare macerazione tissutale o franche ulcerazioni o, più frequentemente, granulazioni. La valutazione delle condizioni locali deve comprendere eventuali rumori respiratori, la qualità e la quantità della secrezione tracheobronchiale oltre a eventuali segni di ostruzione della cannula. La posizione della cannula va valutata attentamente e di frequente; essa dev’essere mantenuta in posizione centrale e ancorata in modo tale da non oscillare tra i lembi stomali per evitare il rischio di lacerazioni della mucosa secondaria a traumatismi meccanici e conseguente predisposizione alla contaminazione. La pervietà della cannula deve essere valutata periodicamente e si deve garantire mediante le procedure di aspirazione e d’igienizzazione sistematica della contro-cannula. La gestione infermieristica del tracheostoma in ambiente ospedaliero 67 Per favorire la fluidificazione delle secrezioni è buona norma predisporre la presenza di filtri (nasi artificiali) o sistemi di umidificazione attivi (3). Infatti, il flusso aereo del paziente raggiunge direttamente la trachea, bypassando le vie aeree superiori e creando i presupposti per un rapido danneggiamento dell’equilibrio idrodinamico della mucosa tracheale. Il normale strato mucoso umido diventa secco e vischioso e provoca un aumento delle secrezioni e l’ostruzione delle vie aeree. La funzione ciliare è rapidamente compromessa, inibendo il normale movimento in senso cefalico dello strato mucoso riducendo la depurazione batterica con comparsa di atelectasie e maggiore incidenza di fenomeni infettivi. Occorre quindi prestare massima attenzione a che siano messi in atto tutti quei presidi in grado di svolgere le funzioni normalmente deputate alla mucosa nasale. Macro-obiettivo “gestione della cannula” 1) Monitoraggio della pressione della cuffia In caso di cannula cuffiata è importante la monitorizzazione della pressione della cuffia. La pressione capillare dei vasi della mucosa tracheale è compresa normalmente tra i 20-25 mmHg: scopo della sorveglianza infermieristica è il mantenimento della pressione di gonfiaggio della cuffia inferiore ai 20 cmH2O3 per garantire il controllo dell’emorragia in caso di sanguinamento ed evitare l’ab-ingestis. Le problematiche legate a sottopressioni della cuffia sono più facilmente valutabili (mancata tenuta in caso di ventilazione meccanica, aspirazione di secreti). La sovrapressione favorisce invece la comparsa di sofferenza ischemica della mucosa tracheale con possibile necrosi. Il controllo della pressione della cuffia, che non deve in nessun caso superare i 25 cmH2O, va eseguito almeno una volta per turno tramite manometri appositi (fig. 1). Fig. 1 - Uso del manometro per il controllo della pressione della cuffia (< 25mmHg). 2) Medicazione sterile della stomia Una delle problematiche più importanti è la necessità del mantenimento in sede della cannula tracheostomica. L’immediata dislocazione comporta, infatti, soprattutto nelle tecniche 68 G. M. Lentini, R. D’Alogna, F. Gatti, N. Motta percutanee, la perdita del controllo delle vie aeree e una difficoltà elevata nel riposizionamento attraverso uno stoma che tende a richiudersi immediatamente. In alcuni casi si ricorre al posizionamento di punti chirurgici di fissazione della flangia della cannula; in generale i punti di sutura sono maltollerati dal paziente e possono essere fonte d’infezione cutanea e sanguinamento. I punti di sutura vengono solitamente rimossi in quarta giornata postoperatoria. Le prime medicazioni postoperatorie sono eseguite con tecnica sterile. Nella tabella II è elencato il materiale necessario per le medicazioni postchirurgiche del paziente. Tabella II: Materiale necessario per la medicazione post-chirurgica del tracheostoma Guanti sterili Garze sterili Detergenti e Disinfettanti Medicazione per tracheotomia (garze a Y) con pellicola e schiuma di poliuretano Telino sterile Pinza baionetta, Forbice Sondini di Aspirazione di diverso calibro Fascetta fissa-cannula Aspiratore con relativo circuito Appositi scovolini Manometro per controllare la pressione della Siringa per cuffiare cuffia Il detergente utilizzato con maggiore frequenza è il perossido di idrogeno(4). I disinfettanti più comuni per questa procedura sono, invece, la Clorexidina alcolica e lo Iodopovidone(5). Devono avere un ampio spettro d’azione ed essere efficaci contro i microrganismi patogeni più spesso coinvolti in questo tipo di ferita chirurgica. Non devono essere dannosi per il materiale utilizzato e per il personale oltre che avere costi contenuti e facilità d’impiego. L’infermiere attuerà quindi una serie di azioni sintetizzate nell’istruzione operativa riportata in tabella III . Durante la medicazione l’infermiere dovrà prestare una particolare attenzione al colore della cute intorno allo stoma e rilevare eventuali arrossamenti, gonfiori, sanguinamenti, decubiti (4-7). La medicazione deve essere eseguita quotidianamente al fine di individuare precocemente le complicanze infettive e procedere con con la disinfezione ed la detersione. In presenza di un cercine infiammatorio o con connotazioni purulente è indicato eseguire un tampone per esame colturale della cute dello stoma cutaneo ed delle vie aeree superiori. Laddove si associno segni d’infezione sistemica (leucocitosi, febbre, deterioramento organico, ecc.) è opportuno procedere con esami colturali delle vie aeree inferiori. Nel corso della medicazione bisogna porre particolare attenzione a: • Corretta posizione della cannula tracheostomica (tramite auscultazione); • Mantenimento della cannula in posizione centrale allo stoma per evitare la slabbratura della stomia; • Controllo manometrico della pressione dell’eventuale cuffia (1). La gestione infermieristica del tracheostoma in ambiente ospedaliero 69 Tabella III: Istruzione operativa per la medicazione postchirurgica del tracheostoma • • • • • • • • • • • • • • • • Predisporre il materiale; Eseguire il lavaggio antisettico delle mani; Se il paziente è collaborante, spiegare la procedura; Indossare guanti sterili e confezionare un campo sterile sul torace del paziente (telino, garze sterili, pinza a baionetta); Con la mano non dominante rimuovere la medicazione sporca e la bavetta sporca. Aspirare le secrezioni peristomali e detergere la zona; Disinfettare lo stoma e la cute peristomale con antisettico asciugando e tamponando con garze sterili; Applicare la nuova medicazione avendo cura di mantenerne la sterilità; Posizionare la medicazione sterile (garze a Y) sotto alle flange della cannula, se vi è necessità di assorbire le secrezioni attorno allo stoma; Se non vi sono abbondanti secrezioni peristomali, è opportuno utilizzare medicazioni in poliuretano, che hanno la capacità di ridurre la pressione esercitata dalla cannula sulla cute del collo del paziente, riducendo in tal modo il rischio di decubiti; Fissare la flangia della cannula al collo del paziente con fascette garzate o in gommapiuma per garantirne l’ancoraggio evitando di esercitare pressioni eccessive alla cute del collo del paziente al fine di ridurre i rischi da decubito. L’ancoraggio deve però evitare la decannulazione del paziente e garantire la centralità della cannula all’interno dello stoma; Evitare l’ancoraggio delle flange alla cute con punti di sutura che sono spesso a contatto con secrezioni e possono causare processi infettivi e/o distaccarsi dalla cute rendendo così precario l’ancoraggio della cannula; Utilizzare eventuali bavaglini monouso di protezione per mantenere asciutta la medicazione; Mantenere pervia e pulita la contro-cannula. Rimuovere la contro-cannula dalla cannula con l’accortezza di tenere ferma la flangia della cannula con pollice e indice della mano controlaterale. Detergere la contro-cannula sotto acqua corrente (è stato rilevato che l’utilizzo di acqua potabile non favorisce la formazione di infezioni) rimuovendo le secrezioni con l’utilizzo di uno spazzolino specifico, in caso di incrostazioni dovute a secrezioni viscose si mette la contro-cannula in una soluzione di perossido di ossigeno e fisiologica al 50%. È consigliabile pulire la contro-cannula almeno due volte al giorno (al mattino e la sera prima di dormire). Può essere necessario pulirla anche più volte al giorno quando siamo in presenza di secrezioni abbondanti e molto dense o quando si ha l’impressione che entrando con il sondino di aspirazione ci sia attrito che ne ostacola il passaggio; Riordinare, smaltire il materiale utilizzato e lavarsi le mani; Rinnovare la medicazione ogni qualvolta ce ne sia bisogno. 3) Aspirazione tracheobronchiale Tutti i pazienti che non sono in grado di espellere autonomamente e in modo efficace le secrezioni tracheobronchiali necessitano di aspirazione. Si tratta di una componente fondamentale dell’igiene bronchiale e fa parte delle procedure di gestione della cannula tracheostomica. Lo scopo dell’aspirazione è la rimozione di materiale (secrezioni, vomito, cibo, sangue, etc.) dall’albero tracheo-bronchiale. Le secrezioni ristagnanti, terreno di coltura per batteri e funghi, possono infatti causare infezioni. Possono ostruire la via aerea e, se parti- 70 G. M. Lentini, R. D’Alogna, F. Gatti, N. Motta colarmente dense, concorrono alla formazione di tappi mucosi e/o al deposito delle stesse sulle parti declivi delle vie aeree causando atelectasie e ostruzioni delle protesi respiratorie. Le secrezioni, infine, possono alterare gli scambi respiratori aumentando sia le resistenze inspiratorie sia quelle espiratorie. L’aspirazione tracheobronchiale è realizzata per mezzo di un sondino collegato a una fonte di aspirazione (fig. 2) e condotto in maniera sterile nelle vie aeree tramite una via naturale (bocca-naso) o artificiale (stoma, protesi respiratoria, tubo endotracheale). L’aspirazione è indispensabile nel paziente con riflesso della tosse assente o in caso di tosse inefficace. Si tratta di una manovra invasiva e talora traumatica, da eseguirsi solo se strettamente necessaria (6). Infatti, non bisogna dimenticare che spesso il cambio di postura del paziente favorisce in modo naturale il drenaggio delle secrezioni verso l’esterno. Fig. 2 - Aspirazione delle secrezioni tracheo-bronchiali attraverso la cannula tracheale L’aspirazione si esegue solo dopo averne valutato la necessità con una delle seguenti modalità: • Valutazione visiva: riscontro di eventuali alterazioni della frequenza respiratoria, dispnea, agitazione, scialorrea, tachicardia, alterazione della meccanica ventilatoria, colorito cianotico, tosse, respiro superficiale; • Valutazione uditiva: ascoltando il rumore del respiro che diventa stertoroso con l’aumento delle secrezioni e la presenza di tosse frequente; • Valutazione tattile: toccando con il palmo della mano il torace per sentire eventuali vibrazioni trasmesse dal passaggio dell’aria attraverso le secrezioni; • Auscultazione: auscultando il torace per stabilire l’ubicazione delle secrezioni nell’albero tracheobronchiale; • Valutazione della saturazione ematica. L’infermiere dovrà verificare la necessità di aspirare osservando i segni vitali del paziente e il suo grado di collaborazione. Il paziente sarà informato della necessità di procedere con l’aspirazione per rimuovere le secrezioni nonché dell’eventuale tosse intermittente che può essere provocata dalla manovra. Il soggetto incosciente è posizionato in decubito supino; diversamente si favorirà la posizione ortopnoica o semi-ortopnoica. Al bisogno si eseguirà fisioterapia con drenaggio posturale e massaggio delle basi polmonari. L’operatore avrà preliminarmente avuto cura di predisporre tutto il materiale necessario (Tab. IV). La gestione infermieristica del tracheostoma in ambiente ospedaliero 71 Tabella IV: Materiale necessario per l’aspirazione tracheobronchiale Guanti monouso (non necessariamente sterili) Garze 10x10 cm Soluzione sterile salina per il lavaggio Aspiratore con relativo tubo di connessione Sondino per aspirazione monouso sterile (Ch Reniforme 12/14) Telino sterile Saturimetro e fonte di ossigeno (kit) Prima di eseguire la manovra è necessario iper-ossigenare il paziente per almeno un minuto(8); la stessa procedura è raccomandata al termine dell’aspirazione. Le fasi fondamentali della manovra di aspirazione sono descritte nell’istruzione operativa riportata in tab. V. È importante rammentare che, sebbene non sia necessario eseguire una procedura sterile, è raccomandato il rispetto delle norme di asepsi(8). L’aspirazione è una procedura potenzialmente dannosa; è consigliabile che il diametro del sondino non occluda più della metà del diametro interno della via aerea artificiale per evitare di esercitare un’ulteriore pressione negativa nelle vie aeree e ridurre la caduta del livello di O2 (8). Il sondino può anche provocare stimolazione delle terminazioni vagali con conseguente bradiaritmia e ipotensione. La durata dell’aspirazione non dovrebbe superare i 10/15 secondi (8). È quindi importante controllare la comparsa di eventuali complicanze come ipossiemia, aritmie, aumento/diminuzione della pressione arteriosa media, danno tracheale, aumento della pressione intracranica. È convinzione comune che la broncoinstillazione di soluzione fisiologica allo 0.9% in trachea (solitamente dai 2/10 ml) aumenti il volume delle secrezioni e renda più semplice l’aspirazione, dislocando le secrezioni, stimolando la tosse e lubrificando il tubo endotracheale. Non ci sono, però, evidenze scientifiche a supporto di tale ipotesi (8). La corretta idratazione del paziente, invece, facilita la rimozione delle secrezioni respiratorie (8). 4) Sostituzione della cannula tracheale La maggior parte delle linee guida raccomanda di non sostituire la cannula prima di 4 giorni dal suo posizionamento (9). Nel caso sia necessario eseguire la sostituzione entro la prima settimana, è opportuno utilizzare un catetere da aspirazione di calibro adeguato come guida per l’introduzione della nuova cannula riducendo così le percentuali d’insuccesso alla reincannulazione legate al rimodellamento immediato dei tessuti(Fig. 3). L’infermiere dovrà come primo atto predisporre il materiale necessario (Tab. VI). Fig. 3 - Sostituzione della cannula tracheale 72 G. M. Lentini, R. D’Alogna, F. Gatti, N. Motta Tabella V: Istruzione operativa per l’aspirazione tracheobronchiale • • • • • • • • • • • • • • • • • Lavarsi le mani; Indossare la mascherina e i guanti monouso; Aprire la confezione del sondino evitando contaminazioni; Sfilare il sondino dalla confezione e connetterlo all’aspiratore; Introdurre il sondino nella cannula; Azionare l’aspiratore, regolato a una aspirazione massima di 120 mmHg, aspirando a intermittenza per periodi non superiori a 10 secondi , ritirando il catetere con movimenti rotatori; In caso di cannula fenestrata, sostituire la contro-cannula fenestrata con una normale per prevenire un possibile danneggiamento della fenestratura e il traumatismo della mucosa; Pulire all’esterno il sondino con garze e lavarne il lume aspirando una soluzione sterile; Chiudere il sistema di aspirazione; Valutare le condizioni del paziente, osservando la respirazione e il colore della cute; ripetere - se è necessario - la manovra, lasciandolo riposare tra un’aspirazione e l’altra; Staccare il sondino dal tubo di aspirazione tenendolo con la mano protetta dal guanto; con l’altra mano afferrare il risvolto del guanto, ripiegarlo su se stesso e sfilare il guanto così rovesciato ponendo all’interno il sondino; Gettare il guanto e il sondino nel sacco dei rifiuti; Eseguire la pulizia della contro-cannula e reinserirla nella cannula del paziente; Controllare la quantità delle secrezioni aspirate, valutarne il colore, l’odore e la consistenza; Sistemare il paziente in una posizione comoda e confortevole che favorisca la respirazione; Riordinare il materiale usato; Reintegrare la soluzione sterile e le attrezzature in modo che, se necessario, l’aspirazione possa essere prontamente ripetuta . Tabella VI: Materiale necessario per la sostituzione della cannula tracheale Carrello di medicazione con campo sterile con- Telino non sterile per proteggere il paziente tenente garze, batuffoli, set di ferri chirurgici idonei Copricamici per medico e infermiere fascetta di fissaggio per cannula Disinfettanti Garze bagnate per la pulizia dello stoma Garze sterili a Y o medicazione a schiuma Guanti in lattice o in vinile sterili Aspiratore rigido, di plastica o metallo Siringa per cuffiare Sondini di aspirazione Soluzione Fisiologica per lavaggio dell’aspiratore Nuova cannula assemblata e pronta all’introduzione Lubrificante Pinza dilatatirice Filtro antibatterico Ambu Saturimetro e fonte di ossigeno( kit per la somministrazione di ossigeno) La gestione infermieristica del tracheostoma in ambiente ospedaliero 73 La procedura assistenziale è descritta nell’istruzione operativa riportata in tab. VII. Tabella VII: Istruzione operativa per la sostituzione postchirurgica della cannula tracheale • Predisporre il materiale necessario; • Informare e istruire il paziente; • Posizionare il paziente in posizione supina o seduta se possibile; • Posizionare il tavolino alla testa del paziente (il medico si posizionerà alla destra del paziente e l’infermiere alla sinistra); • Effettuare il lavaggio antisettico delle mani e mettere i guanti; • Predisporre il tavolino con il materiale necessario; • Disinfezione della zona; • Il medico sfila la cannula dopo averla scuffiata in collaborazione, con l’infemiere uno scuffia la cannula e l’altro aspira le secrezioni bronchiali; • L’infermiere prepara la nuova cannula tracheostomica (previo controllo tenuta cuffia se previsto) la lubrifica e la porge tempestivamente al medico; • Dopo l’introduzione se necessario si cuffia la cannula; • Una volta posizionata la cannula si provvede all’applicazione della medicazione. 5) Assistenza infermieristica nella decannulazione Lo svezzamento dalla cannula tracheostomica e la sua successiva rimozione è un obiettivo desiderabile sebbene non praticabile in tutti i pazienti. La decannulazione richiede un’appropriata pianificazione, l’aderenza a linee-guida e rappresenta di norma il frutto condiviso delle osservazioni di un team multidisciplinare di cui l’infermiere è parte fondamentale. Gli aspetti salienti da controllare accuratamente sono la capacità respiratoria del paziente, il riflesso della tosse e la deglutizione. Normalmente il momento della decannulazione vera e propria è preceduto da un progressivo svezzamento. Ad esempio si passa dalla cannula cuffiata a quella non cuffiata, si riduce progressivamente il calibro della cannula e/o si applicano valvole fonatorie o tappi. Per valutare se il paziente tollera la chiusura della cannula si controllano con regolarità la saturazione, il colore della cute e i segni di fatica respiratoria (tachipnea, respiro alternate, respiro paradosso). Una volta rimossa la cannula, il trachestoma è chiuso con una medicazione compressiva. In queste prime fasi va mantenuto il monitoraggio della saturazione, del riflesso della tosse e della deglutizione persistendo il rischio d’inalazione per la scarsa sensibilità della laringe. Oltre al monitoraggio complessivo, l’infermiere in questa fase è fortemente coinvolto nella riabilitazione della deglutizione. Egli assiste il logopedista aspirando il paziente secondo necessità e osserva le manovre compensatorie messe in atto. Al termine della seduta esegue l’igiene orale e la toilette della cannula tracheostomica e annota nella documentazione infermieristica quanto osservato durante la seduta in modo da informare il collega del turno successivo sull’andamento della riabilitazione. L’aspirazione del cavo orale e delle fosse nasali è una procedura che consente di liberare le alte vie aerodigestive da secrezioni, prevenire le infezioni e sopperire al deficit temporaneo 74 G. M. Lentini, R. D’Alogna, F. Gatti, N. Motta della deglutizione. L’igiene orale è anche un modo per stimolare la mucosa del cavo orale e andrebbe per questo eseguita secondo regole precise più volte nell’arco della giornata. Macro-obiettivo “supporto psicologico” L’approccio assistenziale è finalizzato a favorire la riduzione dell’ansia correlata al trattamento chirurgico, alla compromissione della comunicazione, all’aumentato livello di dipendenza e alle aspettative di vita. Nella prima fase post-operatoria il sonno è quasi sempre disturbato da tosse, posizione inusuale, movimenti limitati, tubi di drenaggio, sondino naso-gastrico, dolore. L’intervento assistenziale è volto sia a garantire manovre dirette quali la posizione consona per la patologia, sia manovre indirette quali un adeguato microclima e un rapporto col paziente empatico e di fiducia. Già nelle fasi iniziali il paziente è costretto ad adeguarsi a una nuova forma di comunicazione e quindi si affida completamente all’infermiere. Il paziente in questo frangente ha necessità di essere rassicurato perché ha paura di soffocare e di non essere in grado di “chiamare aiuto”. Oltre a tranquillizzarlo per la nuova situazione che si trova ad affrontare gli si spiega quello che sarà il suo futuro. La comunicazione, che inizialmente avviene solo attraverso la scrittura o i gesti, sarà compensata da una nuova capacità di comunicare attraverso ausili specifici e scuole di fonazione dedicate che aumenteranno ancora di più l’autonomia del paziente (10). Collegata al problema comunicativo è da valutare anche la componente d’ansia che crea la difficoltà di relazione; la “mutilazione” provocata dalla presenza dello stoma crea disagio e quindi il paziente tende ad isolarsi. L’infermiere collabora con lo psicologo nella fase di accettazione di questa nuova situazione. Un’altra fonte di ansia correlata è il dolore. Esso dev’essere costantemente monitorato con scale analogico-visive (VAS) ed NRS (11,12), valutando preventivamente i parametri vitali, la sede, l’irradiazione e l’intensità del dolore stesso e il tempo intercorso dall’ultima somministrazione di analgesici. Macro-obiettivo “educazione sanitaria” L’educazione sanitaria ai parenti e ai pazienti tracheostomizzati è importante soprattutto in previsione della domiciliazione. In questa fase l’infermiere deve valutare molteplici aspetti, la compliance, il livello di autonomia del paziente, la disponibilità del parente/caregiver e la complessità di gestione nella multidisciplinarietà in ambiente non protetto (12). Il piano di addestramento destinato al paziente, parenti/caregivers riguarda i seguenti argomenti: • Cura della stomia e della cannula; • Tecnica di aspirazione; • Segni e sintomi da riportare al medico; • Segni che richiedono attenzione immediata; • Tecnica di utilizzo di attrezzature elettromedicali; • Presidi atti a migliorare la comunicazione; • Consigli generali sulla vita quotidiana; • Informazioni sulla sostituzione periodica della cannula e sulla richiesta dei presidi. La gestione infermieristica del tracheostoma in ambiente ospedaliero 75 È importante spiegare al paziente come proteggere la cannula durante l’igiene personale per evitare che sapone e acqua entrino nello stoma, ad esempio porre particolare attenzione durante la doccia e non indirizzare il getto d’acqua verso la stomia. Si consiglia di indossare indumenti che non ostacolino il passaggio d’aria attraverso la stomia, ad esempio sono sconsigliati i maglioni a girocollo, gli indumenti con peli e quelli che perdono fili. Si consiglia ai pazienti di tenere coperta la stomia con un foulard di seta o cotone oppure di usare gli appositi bavaglini copricannula commercializzati per i laringectomizzati poichè l’aria inspirata non è filtrata, umidificata o riscaldata. Tale addestramento è fondamentale e deve nell’immediato post-operatorio. Alla dimissione l’infermiere deve fornire tutte le informazioni necessarie per facilitare a domicilio la gestione della tracheotomia, oltre che predisporre tutta la modulistica per il ritiro del materiale sanitario di supporto necessario (aspiratore, sondini per aspirazione, etc). Parallelamente deve attivare l’assistenza infermieristica domiciliare e il passaggio di presa in carico assistenziale per garantire al paziente la continuità di cura a domicilio e l’inserimento nei percorsi clinico-assistenziali specifici. 76 G. M. Lentini, R. D’Alogna, F. Gatti, N. Motta Bibliografia 01. Carpenito LJ. Piani di Assistenza Infermieristica e Documentazione. Ed. Ambrosiana.2011 02.Cavicchioli A, Canova M, Casson P, Pares A, A. Tronca, Zanella G. Elementi di base dell’assistenza infermieristica Ed. Ambrosiana 1994. 03. Demir F, Dramali A. Requirement for 100% oxygen before and after closed suction. J Adv Nurs 2005;51:245-251. 04. Heffner JE, Hess D. Tracheostomy management in the chronically ventilatated patient. Clinics in Chest Medicine 2001; 22: 55-69. 05. John Hopkins Tracheostomy Care http://www.hopkinsmedicine.org 06. 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