TECHNOCENTER JFHOD Paris Jeudi 2 mars 2014, 11h-12h30 Palais des Congrès Foyer Neuilly – Amphithéâtre Bleu EUS-FNA Techniques de ponction et Qualité des prélèvements Laurent Palazzo Clinique du Trocadero, Paris France Monique Fabre Gustave Roussy, Villejuif Plan • • • • Film : 15 mn Recommandations techniques : 10 mn Quiz : 45mn Discussion : 20 mn Recommandations techniques : Jouer avec le matériel en fonction des patients Needles Advantage Disadvantage 22 G 22 G Procore 19 G Flex 19 G ProCore Everywhere None/ 22G Histology Flexibility Core biopsy Core biopsy Core biopsy Rigidity Price Less rigid/19 G Less rigid/19 G flex No corebiopsy Not Price everywhere, Price 19 G 19G Flex without stylet without stylet Cytology ++++ +/- +/- +/- - - Histology ++ +++ +++++ +++++ +++++ +++++ Pancréas Suspicion de Tumeur neuro endocrine Suspicion de cancer 22G avec seringue d'aspiration de 10cc à 60cc selon le degrés de fibrose, pour la tête, le crochet le corps et la queue. Si 2ème ou 3ème main ou Recueil trop pauvre avec la 22G + seringue de 60cc 25G retrait du Stylet "slowpull" Si vascularisation riche 22G avec seringue de 10cc si aspect fibreux Corps, Queue T Non Résécable:19G T Résécable: 22G Procore multiples prélèvements avec seringue de 60 cc et si toujours négatif 19G Tête Crochet 19G Flex sans stylet si cela est possible Suspicion de Pancréatite autoimmune Corps, Queue 19G PROCORE Tête Crochet 19G Flex sans stylet si possible ou bien 22G avec recueil de microfragments si impossible GIST GANGLION FOIE et T mésenchymateuses 19G 19G 22G Avec retrait du stylet "SlowPull » avec retrait du stylet avec seringue d'aspiration slow-pull de 10cc si suspiscion de Sarcoïdose Lymphome Tuberculose si suspicion de GIST + 19G procore seringue 60cc d'aspiration 22G si avec seringue d'aspiration de suspicion de Leiomyome 5cc à 60cc selon le degrés de fibrose dans les autres cas Clefs d’une prise en charge optimale 1 - Une seule Equipe : l’échoendoscopique et le cyto/histopathologiste – CR de Ponction en même temps que le bon d’examen. But : améliore la formation du pathologiste par l’identification des mots clefs dans le CR – Formation du gastroentérologue par le pathologiste But : gestion optimale du prélèvement à la sortie de l’aiguille – Discussion des cas difficiles 2 - Une autre équipe : Technicien/cytotechnicien et pathologiste - Mettre au point une technique adaptée à des microéchantillons – Automatiser la technique – Etablir une technique différente pour une lésion solide ou kystique ETRE PRECIS 3 techniques couplées sont la clef du succès +++ Histologie : cytobloc en formol Cytologie : monocouche en milieu alcoolique Cytologie : étalements séchés à l’air 1 Tube conique ou à jupe avec formol 4% Portoir 2 3 CytoLyt 2 – 4 étalements directs CYTOBLOC Technique ThinPrep® (Hologic) 15 SMEARS 16 GIST LBC et Papanicolaou SMEARS et MGG Les techniques complémentaires sont les autres clefs du succès car plus le matériel est petit, plus il faut savoir s’aider des outils permettant de pousser les limites. Techniques spéciales • Colorations du mucus : PAS, BA • ICC (cellules suspension liquide) • IHC (sur cytobloc), technique automatisée • CMF en RPMI • FISH sur cyto Formulation du CR • Malin/Potentiel malin – – – – – Adénocarcinome TNE, G1, G2, G3 TSPP TIPMP Lymphome Bénin - Pseudokyste - CA séreux - CA mucineux - Rate accessoire, … Suspect de malignité Atypies de nature indéterminée – Pancréatite chronique avec atypies Réactionnels – Pancréatite chronique pseudotumorale Non-Diagnostic – Acellulaire – Contamination digestive Tumeurs solides du pancréas • • • • Adénocarcinomes et variantes (70 à 80%) Tumeurs neuroendocrines (~18%) Carcinome à cellules acineuses (1 à 2%) Tumeurs rares d’origine incertaine (1 à 2%) (pancréatoblastome, tumeur solide pseudopapillaire) • Métastases (5%) • Lymphomes • Lésions bénignes (6%) Quiz 7 observations Cas N° 1 • H, 65A, douleurs abdominales • CT scan : masse hypoechogène, mal limitée de 2 cm, au niveau du crochet • EUS : masse très tangentielle à l’échoendoscope • Aiguille 22G Expect, 2 passages Combinaison de critères pour le diagnostic • Amas tridimentionnels (chevauchement nucléaire) • Irrégularités des contours nucléaires • Irrégularités de la répartition chromatinienne + • • • • ADENOCARCINOME Augmentation de la taille des noyaux ( RNC) Cellules atypiques isolées ++ 2 ou + majeurs ou Présence de nécrose 1 majeur + 3 mineurs Présence de mitoses Chevauchement nucléaire/ Bords irréguliers des amas Nécrose et Mitose Adénocarcinome bien différencié Cytopathologie pancréatique : Outil indispensable mais angoisse majeure du pathologiste • Le diagnostic précoce du cancer pancréatique est la clef d’une amélioration de la survie des patients qu’il s’agisse d’un carcinome exocrine, acineux ou endocrine. • 10% des DPC faites pour un cancer présumé (sur la clinique, l’imagerie ou la cytoponction, sont faites pour des lésions en fait bénignes sur la pièce opératoire, 25% d’entre elles étant des PAI. • Le Pancréas est le 3ème organe pour lequel est porté à tort un diagnostic de malignité sur des cellules en fait normales mais présentant quelques atypies mineures mal interprétées. Benin Malin Pièges diagnostiques : tissus normaux Lambeaux canalaires ou de contamination digestive Pas d’aspect tridimentionnel Cellules très cohésives, cytoplasme bien limité, polarité conservée, noyaux petite taille sans nucléoles Pièges diagnostiques Tissus normaux : cellules acinaires Lambeaux de cellules acineuses Groupement non tridimentionnel Cytoplasme pale et abondant, polarité conservée, Noyaux petite taille sans nucléoles Pancréatite chronique Cas N° 2 CT, tête et crochet du pancréas élargis EUS, masse bien limitée qui se rehausse partiellement après injection IV de Sonovue Diagnostic : TNE Variantes d’adénocarcinomes (OMS 2010) Rares • Carcinome adéno-squameux • Carcinome indifférencié avec cellules ostéoclastiques • Carcinome mucineux non kystique • Carcinome à cellules en « bague à chaton » • Carcinome médullaire • Carcinome hépatoïde • Carcinome anaplasique Ce qu’il faut retenir • Ces Carcinomes squameux ou adéno-squameux sont de pronostic péjoratif. • Ils sont observés chez des pts plus âgés, répondent mal aux protocoles classiques de CT et de RxT et sont généralement associés à un décès précoce. • Deux critères en imagerie : la tumeur prend le contraste et “blush patterns” en angiographie, résultant de l’hypervascularisation de ces tumeurs, permettant de les distinguer de l’adénocarcinome classique du pancréas Mulkeen AL, Yoo PS, Cha C. Less common neoplasms of the pancreas. World J Gastroenterol. 2006;12:3180–5 37 Cas N° 3 • H, 62A, douleurs abdominales depuis 3 mois, gêne épigastrique, en particulier après les repas. • Dosage anormal du CEA et Ca 19-9 :10.8μg/L et 250.9U/mL. • CT scan : dilatation marquée du Wirsung et de la VBP associaciée à une image solide et kystique de la tête du pancréas • EUS : mélange de kystes et de foyers solides communiquant avec des canaux dilatés. Nodules muraux le long des canaux. 38 Biopsie à l’aiguille 22G Expect 39 Liquid-bases Cytology, PAS Fluide épais, gélatineux , PAS + BA+ 40 •Nombreuses papilles •Perte de la polarité •Atypies nucléaires •Chevauchement •Chromatine en mottes ou délavée 41 •Macronucleoles Bénin Malin 42 Tumeurs kystiques du pancréas • Kystes bénins : Pseudokyste et CA séreux ___________________________________________ • Tumeurs mucineuses, de potentiel malin – CA mucineux Cystadénocarcinome mucineux • Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses de potentiel malin – TIPMP bénigne – TIPMP borderline – TIPMP maligne Mucineux ou Séreux ? EUS-FNA : facteur clef du diagnostic différentiel Critères “clefs” du diagnostic -> 0 epithelium Mucine -> cell. cuboidales, glycog.+ absente -> autres et fréquent -> autre et rare -> Pseudokyste -> CA séreux -> NET, SPT -> Kyste lymphoépithélial -> cell. cylindriques isolées Mucine -> papilles de cell. cylindriques Présente -> glandes, nécrose -> CA mucineux -> TIPMP -> Tumeurs malignes Mucineuses CA Mucineux Points à retenir PRISE EN CHARGE DES LÉSIONS KYSTIQUES - L’action de mucolyse du Cytolyt ® n’élimine pas complètement le fond mucineux des tumeurs et kystes mucineux du pancréas. - Une coloration au PAS est conseillée d’emblée quand le diagnostic proposé est celui de tumeur mucineuse. - Le PAS permet de faire ressortir le fond mucineux, d’autant plus que la mucine peut être vue au très faible grossissement. - Il est important de rechercher la présence d’épithélium mucosécrétant à l’intérieur des flaques de mucine. TIPMP Canal principal Canaux secondaires TIPMP • Liquide épais, gélatineux et abondant, PAS et BA ++ • Papilles de cellules cylindriques hautes, polarisées • Cytoplasme spumeux vacuolisé • Noyau allongé en position basale CYSTADÉNOME SÉREUX Kyste séreux sur cytobloc 52 Points à retenir CYSTADÉNOME SÉREUX - Tumeur bénigne, souvent découverte de façon fortuite lors d’explorations pour symptômes sans rapport avec le CA séreux Peu être symptomatique selon sa localisation (ictère en rapport à une tumeur de la tête) - L’aspect en échoendoscopie digestive est caractéristique : « lésion bien limitée, aspect feuilleté, plusieurs microkystes avec quelques macrokystes périphériques, calcifications centrales, liquide de ponction eau de roche à citrin » - Très peu de cellules en ponction, parfois des petites cellules rondes isolées. Parfois cytoplasme PAS + (glycogène) mais nonmucosécrétant. Pas de mucine (PAS systématique) - Pontions souvent acellulaires et Dx final : « compatible avec un cystadénome séreux , compte-tenu de l’aspect en EED. HES Take home messages Avons nous besoin d’une biopsie ? Cystadénome séreux Cystadenome Mucineux Typique – non Macrokystique - oui Oui TIPMP De plus en plus TNE kystique Oui – souvent utile TSPP Non – contre-indiquée Pseudokystes NON ! 59 Cas N°4 • H, 65 ans • Ictère, amaigrissement et douleurs abdominales • Tous ces symptomes sont apparus rapidement depuis 3 semaines • Biologie : cholestase • CT scan : masse hypodense de 3 cm, dans la tête et le crochet 60 Biopsie trans-duodenale guidée sous EED utilisant une aiguille 19G Expect coupante : -> Carotte - LBC - smears - cell block 61 62 Lymphocytes, Plasmocytes Smears MGG Cellules canalaires 63 Lésions « clefs » en cytologie • Cellules inflammatoires : – Lymphocytes, plasmocytes • Quelquefois, des amas dispersés de cellules ductales de type réactionnel • Mais pas d’amas de cellules malignes, ni de cellules atypiques dans le stroma fibreux • Des fragments mésenchymateux plus ou moins abondants et cellulaires : – fibroblastes et myofibroblastes – Noyaux nus allongés 64 Histologie : Core biopsies Fibrose Storiforme Fibroblastes 66 Lésions vasculaires oblitératives 67 et actives Lésions « clefs » en histologie • Eosinophiles dispersés et infiltrat dense lympho-plasmacytaire, IGG4+ – Plus facile à apprécier en IHC : CD138+ et IGG4+ • Fibrose au moins focalement de type storiforme avec des fibroblastes – Plus facile à apprécier sur la coloration au Trichrome soulignant l’œdème (vert pâle) et la fibrose ancienne (vert foncé) • Oblitération des veines de petit et moyen calibre dont les parois sont épaissies par de la fibrose et infiltrées par des lymphocytes / plasmocytes IgG4 – Plus facile à apprécier sur la coloration des fibres élastiques (orcéine de Weigert) et en IHC (actine) 68 Diagnostic final Duodenal Papilla + PAI Pseudotumorale Type 1, maladie à IgG4 « Pancréatite chronique lympho-plasmacytaire» IgG4 • Hypergammaglobulinémie • Taux sérique des IgG4 : 3,5g/l (N<1,35) • Bonne Réponse aux corticoïdes : disparition rapide des symptomes Suivi d’un an, sans rechute 69 Différences entre les PAI de type 1 et de type 2 Type 1 Age Pt âgé Sexe M Présentation Ictère (85%) Pancréatite aiguë (15%) Maladie Systemique Oui Taux sérique élevé IGG4 80% Asso. Colite ulcéreuse Non Histopathologie Lymphocytes 1 ou plus Plasmocytes following features IgG4+ Phlébite Fibrose storiforme Réponse aux stéroides Oui Follow-up Rechutes fréquentes Type 2 Age moyen M=F Pancréatite aiguë (80%) Ictère (30%) Non Rare Oui (20-30%) GEL:granulocytic ulceration Phlébite Fibrose storiforme Oui 70 Pas de rechutes Imaging de la PAI au scanner Elargissement diffus en “saucisse” Sans calcification Sans calcul 71 Pancréatite Idiopathique Centroductale : « Granulocytic Epithelial Lesion », caractéristique de la PAI de type 2 Ductite, avec une paroi hypoéchogène d’épaisseur irregulière 72 Cas N°5 • H, 38 ans • Histoire de cancer pancréatique familial • Dépistage : scan et IRM montrant une lésion évocatrice d’une TNE • EUS-FNA 73 EUS-FNA 2 Passages, 22G Aspiration Hémorrhagique Technique: - LBC - Smears - Cell block EUS : masse ovale, de 1,6 cm de diamètre Bien limitée, homogène, hypoechogène Diagnostics envisagés : - TNE - Rate accessoire intra Pancréatique 74 Pulpe blanche Cell-Block : trainées lymphoïdes et artérioles Etalements composés de cellules isolées ou d’amas de petits lymphocytes IHC, T lymphocytes, CD8+ 75 Pulpe Rouge Etalements composés d’une trame conjonctive entre un réseau de lymphatiques et bordés par des macrophages Cytobloc, aspect spongieux, présence d’un réseau de sinus dilatés ou amincis CD8 IHC, -catenine et CD8 soulignant le réseau des sinus Beta catenine 76 Ce qu’il faut retenir pour le diagnostic de rate accessoire • Diagnostic possible en EED et à la ponction évitant une chirurgie inutile ou un suivi radio. • Diagnostic s’appuyant sur l’identification de la pulpe blanche (population polymorphe de lymphocytes et de macrophages) et de la pulpe rouge contenant des amas plaquettaires et des lumières de sinus βcatenine ++, plus utile que le CD8 sur matériel de ponction pour souligner les cellules endotheliales. 77 3 Diagnostics differenciels Ponction Nondiagnostique TNE +++ mais CgA et synaptophysine sont negatives Lymphome à petites cellules, mais population polymorphe 78 TNE Solide Kystique Mettre une EED TNE Bien différenciée, G1 • Frottis cellulaire • Cellules peu cohésives, isolées ou en petits amas • Noyau rond ou ovale, excentré • Chromatine “poivre et sel” • Pas de nucléole ou petit nucléole unique • Pas de mitose • Cytoplasm dense ou finement granuleux ICC : CgA IHC : Synaptophysine Cas N° 6 • F, 60 ans • Douleurs abdominales aiguës depuis plus de 24 heures • CT scan : masse de D2, 3 x 3 cm hétérodense • Endoscopie : muqueuse normale au dessus d’une lésion mamelonnée. 82 Core biopsie, 19 G, Flex sans stylet 2 passages 83 Smears Cellularité modérée, cellules fusiformes isolées ou en faisceaux fragments, cytoplasme pâle, noyaux lisses, souvent nus 84 Quel diagnostic ? • Tumeur musculaire • Tumeur stromale • Tumeur desmoïde • Schwannome • Tumeur glomique • Carcinome à cellules fusiformes 85 Histologie sur Cell-block Quelques pallissades, pas de mitose Ki-67: 2%. CD117 DOG-1 86 Diagnostic final GIST, type à cellules fusiformes, C-Kit +, Ni mitose, ni nécrose dans la limite de l’échantillon Ki-67 <3% 3 cm de plus grand diameter en EED Faible risque de malignité 87 IHC des GIST : au moins CD117, DOG1 and Ki67 CD 117 CD 34 + + >90% 90% Smooth H-cal M actin desmon Desmin S100 catenin + + -/+ -/+ 30% 80% 5% 3% - Analyse des mutations valable sur le cytobloc en paraffine (extraction d’ADN) Kinoshita Gastroenterol Hepatol 2003;15:1189-93 88 Marqueurs pronostiques des GIST sur ponctions En faveur de la malignité : EED : taille > 5 cm Ponction : Nécrose Mitose Index Ki-67 > 3% Ando, Gastrointestinal Endosc 2002;55:37-43 Péritoine 60% 25% Foie 15% Autres 10% 89 Résultats/indications des ponctions des masses pariétales du TD Sensitivité 89%, specificité 88% Vander Noot, Cancer Cytopathology 2004;102:157-63 Dans notre experience, avec l’aiguille 19G et les “core” biopsies, les performances diagnostiques sont > 95% 3 situations cliniques : • Petite tumeur asymptômatique (< 3cm), de diagnostic incertain avec des B. endoscopiques négatives. • Tumeur symptômatique (< 5cm) mais avec risque chirurgical élevé. • Tumeur avec des métastases au diagnostic (foie/ peritoine) ou tumeur locallement avancée pour laquelle on a besoin d’une histologie avant de débuter une CT 90 Diagnostic Differenciel Oesophage Au niveau de l’oesophage, le leïomyome représente 95% des tumeurs mésenchymateuses 91 Cardia 92 EUS-core biopsie à l’aide d’une aiguille 19G 93 Faible cellularité, cellules allongées au cytoplasme acidophile a b Desmine + = Léïomyome Cas N°7 • Femme de 54 ans, altération de l’état général depuis 1 an et vomissements récents • Découverte échographique d’une formation d’allure tumorale rétropédiculaire hépatique • Scanner abdominal : masse ganglionnaire probable. Pas d’hyperfixation au Petscan • EE : 6,5 cm, bien limitée, ovalaire, Très richement vascularisée • Diagnostic proposé : métastase ganglionnaire d’un carcinome endocrine – Cytoponctions à l’aiguille 25G Cytologie couche mince (PAP) CYTOBLOC, HES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES POUR CETTE MASSE DU PÉDICULE HÉPATIQUE : • • • • • • • Métastase de CHC ? Métastase de Carcinome endocrine ? Métastase de Carcinome peu différencié ? Métastase de tumeur épithéliale? Métastase de mélanome? Tumeur mésenchymateuse ? Tumeur neurogène ? IHC : SYNAPTOPHYSINE IHC : PS-100 DIAGNOSTIC RETENU Paragangliome • Tumeur bien limitée, arrondie partiellement encapsulée • 5, 5 cm • A la coupe : solide, spongieuse, beige rosé avec quelques remaniements hémorragiques PIECE OPERATOIRE : HES IHC : CHROMOGRANINE A +, CONFIRMANT LA DIFFÉRENCIATION NEURO-ENDOCRINE DU PARAGANGLIOME PS 100 CONFIRMANT LA PRESENCE DE CELLULES SUSTENTACULAIRES Diagnostic positif • Scanner pour les localisations thoraciques • IRM pour les localisations abdominales • +/- Artériographie (tumeurs hypervascularisées) • EED avec Sonovue IV • Cytoponction : – Très fine : 25 - 22 Gauge – Aide diagnostique ++ – Risques : hémorragie, poussée hypertensive, infection Conclusion • Dg ADK facile dans la majorité des cas : critères cytonucléaires stéréotypés nécessitant une application stricte • TNE: diagnostic facile, sauf si T Kystique. ICC ou IHC indispensable pour le diagnostic et le grade • T rares ,TSPP et C à cellules acineuses, pièges diagnostiques, IHC indispensable • Ponctions des lésions kystiques n’est nécessaire que dans des cas sélectionnés : Nodule mural sur la paroi du kyste : Cytologie ++, associé eau dosage de l’amylase et des marqueurs tumoraux dans le liquide de kyste : CEA< 5 ng/ml : évoque un CA séreux ; CEA <200 ng/ml : observation ; CEA> 200 ng/ml : discussion de la chirurgie Les sept clefs d’or des ponctions - La clinique L’ imagerie S’ exercer suffisamment Y consacrer du temps Connaître les différentes techniques possibles d’ EED - Connaître les différentes techniques anapath - Discuter avec son pathologiste et avec ses collègues 106
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