PROCURATION pour le retrait par un tiers d'un titre au service des permis de conduire de la Préfecture de la Gironde et des Sous-Préfectures d'Arcachon et Libourne Pièce d'identité originale (ou copie recto/verso lisible) du titulaire du permis et du mandataire à présenter obligatoirement, ainsi que le titre à restituer. Je soussigné, M. / Mme (1) (nom et prénom) …...................................................................................... adresse : …............................................................................................................................................ donne mandat à M. / Mme (1) (nom et prénom)….................................................................................. adresse : …............................................................................................................................................. pour restituer mon ancien permis de conduire et retirer le nouveau titre en mes lieu et place au guichet de la Préfecture de la Gironde ou des Sous-Préfectures d'Arcachon et Libourne. Fait à …......................................, le …...................................... Signature du mandataire Signature du mandant (précédée de la mention manuscrite « bon pour acceptation ») (précédée de la mention manuscrite « bon pour pouvoir ») Rappel de l'article 441-6 du code pénal : « Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d'une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende. » (1) Rayer les mentions inutiles.