Nuova simonelli oscar service manual.pdf

POST INFECTIVE-IBS
La Sindrome da Colon Irritabile (IBS) è una delle più comuni cause di malessere relative
all’apparato intestinale e colpisce il 12% della popolazione mondiale(1). Negli ultimi anni si è
supposto che le infezioni enteriche potessero giocare un ruolo chiave nell’insorgenza della IBS(2).
Oggi infatti si è scoperto che circa un terzo dei pazienti affetti da IBS fa risalire l’esordio della
sintomatologia tipica di questa patologia a seguito di infezioni intestinali(3). Questo ha permesso di
identificare una nuova sottoclasse di IBS: la Post Infective - IBS (PI-IBS)(4). La durata della
sintomatologia, così come l’entità dei disturbi della PI-IBS, è correlata al patogeno che determina
l’infezione. Così, mentre infezioni virali causano una forma breve e poco grave di PI-IBS, le
infezioni batteriche, protozoarie o elmintiche, determinano una sintomatologia molto più lunga e
severa. Fattori di rischio implicati nell’insorgenza della PI-IBS sono, in ordine di importanza: la
durata dell’infezione, la tossicità del patogeno infettante, il fumo, la presenza di markers specifici di
infiammazione, il sesso dell’individuo colpito e la depressione. I meccanismi alla base della PI-IBS
sono sconosciuti, tuttavia alcuni fattori chiave sono frequenti: infiammazione persistente intestinale,
che può condurre a modifiche del lume, alterazione degli immunociti, delle cellule
enterocromoaffini, dei mastociti e del sistema nervoso intestinale. Riassumendo possiamo definire
la PI-IBS come una patologia contraddistinta dall’insorgenza acuta di una sintomatologia tipica
della IBS in un paziente a seguito di un processo infettivo caratterizzato da uno o più dei seguenti
sintomi: febbre, vomito, diarrea e risultato positivo alla presenza di batteri o altri patogeni nella
coprocultura(5).
Fattori predisponenti la PI-IBS
1. Fattori genetici
Esistono pochissimi studi sulla predisposizione genetica alla PI-IBS, tuttavia in quelli
disponibili è riportata una mutazione genetica, che determina iperespressione del TNFα, riscontrata
nel 41% dei pazienti(6). In un altro studio si è invece constatato che alcuni pazienti affetti da PI-IBS
hanno un elevata espressione di interleuchina 10 rispetto al gruppo di controllo(7). Tuttavia questa
osservazione non è stata avvalorata e supportata da altri studi clinici. In ogni caso è evidente che
debba essere presente una certa predisposizione genetica verso una severa infiammazione che
determini una accentuazione della sintomatologia postinfettiva.
2. Fattori psicologici
Ormai è accertato che i fattori psicologici siano coinvolti, in ugual misura rispetto a quelli
genetici(8), nell’insorgenza della PI-IBS. In particolare hanno maggior possibilità di sviluppare PIIBS i soggetti che soffrono di ansia, ipocondria, depressione e somatizzazione(9). Lo stesso studio ha
evidenziato come episodi negativi nella vita potessero portare ad un aumento del rischio dello
sviluppo della PI-IBS.
Solo pochi studi sulla PI-IBS tengono in considerazione i fattori psicologici, tuttavia, un grande
studio prospettico basato sull’insorgenza della PI-IBS, ha dimostrato come i fattori psicosociali
siano un importante determinante(10).
3. Infezioni batteriche e Antibiotici
Alcuni infezioni batteriche sono in grado di determinare l’insorgere della PI-IBS con maggiore
attitudine rispetto ad altri. Infatti le infezioni da C jejuni sono associate ad un 10% di rischio di PIIBS, mentre il rischio associato a Salmonella enteritidis è notevolmente inferiore(11).
In più i pazienti sottoposti ad una prolungata terapia antibiotica hanno una maggiore possibilità di
sviluppare PI-IBS. Uno studio clinico che prendeva in considerazione le infezioni da Salmonella
enteritidis, ha evidenziato come la prevalenza dei sintomi della IBS era nettamente più alta nei
pazienti trattati con antibiotici rispetto al gruppo di controllo(12).
4. Sesso ed età
La maggior parte degli studi effettuati ha messo in luce che le donne fossero soggette ad un
maggior rischio di PI-IBS rispetto agli uomini. Il motivo esatto non è chiaro tuttavia si può pensare
che ciò possa dipendere, almeno in parte, dal fatto che le donne siano maggiormente soggette a
disturbi quali ansia, somatizzazione e depressione.
Per quanto invece riguarda l’età infine nessuna fascia è risparmiata dalla PI-IBS, seppure in minor
misura infatti, anche anziani e bambini possono sviluppare la PI-IBS.
Meccanismi fisiologici coinvolti nella PI-IBS
Studi effettuati sul lume intestinale, a seguito di infezioni, hanno evidenziato alterazioni
della struttura intestinale e della sua permeabilità ed in particolare, a seconda del microorganismo,
differenze sia nella sede che nelle conseguenze dell’infezione. Ad esempio nella giardiasi
l’infezione si verifica nella parte prossimale dell’intestino tenue con forte infiltrazione leucocitaria,
mentre le infezioni batteriche interessano la parte terminale dell’ileo e prossimale del colon con C
jejuni e Salmonella enteritidis, o ancora la parte terminale del colon nelle infezioni da Shigella(13).
La diversa localizzazione dell’infiammazione influenza i sintomi sia durante che dopo l'infezione. I
sintomi post infettivi sono prevalentemente dispepsia, sazietà precoce e anoressia a seguito di
giardiasi, mentre la diarrea domina a seguito di shigellosi(14). Il processo di recupero dipende dalla
gravità del danno iniziale e, come già accennato, si verifica più rapidamente in pazienti con
gastroenteriti virali.
In uno studio condotto su pazienti a seguito di infezioni da C jejuni campioni bioptici seriali sono
stati raccolti 2, 6 e 12 settimane dopo l'infezione. Questo studio ha mostrato un aumento del numero
di macrofagi, linfociti T e cellule enteroendocrine nella seconda settimane con un graduale ritorno a
livelli normali successivamente.
Modelli sperimentali animali hanno evidenziato che le infezione delle cavie con Trichinella spiralis
sono un modello che ha analogie con la PI-IBS; questi roditori sviluppano alterazioni della motilità
intestinale con ipersensibilità viscerale che perdura molte settimane dopo l'infezione(15). L’infezione
da T spiralis è seguita da iperplasia delle cellule enterocromaffini, mediata dai linfociti T(16).
L’iperplasia delle cellule enterocromaffini è associata ad un aumento del rilascio di serotonina. Il
significato funzionale dell’aumento delle cellule enterocromaffini negli esseri umani è incerto, ma
uno studio ha dimostrato che i livelli ematici postprandiali della serotonina sono aumentati in un
gruppo di pazienti con PI-IBS.
A seguito di infezioni da T spiralis or Shigella si osserva una iperplasia dei mastociti, in particolare
a livello della porzione terminale dell’ileo, questo è stato osservato anche nei pazienti affetti da IBS
o PI-IBS(17). Potrebbe essere rilevante in quanto la prossimità dei mastociti alle terminazioni
nervose enteriche potrebbe essere causa di dolore addominale in questi pazienti(18). Inoltre l’esame
bioptico della mucosa intestinale ha evidenziato che il rilascio di mediatori causi attivazione delle
fibre nervose che a loro volta possono andare a causare ipersensività viscerale tipica della PI-IBS.
Modelli sperimentali animali hanno dimostrato come, a seguito di infezioni, nelle terminazioni
nervose enteriche si verifichino alterazioni nella trasmissione mediata da sostanza P e altre
tachichinine. Simili cambiamenti sono stati osservati nell’ileo terminale e nel retto nei pazienti con
PI-IBS dopo infezioni da Shigella.
Terapia della PI-IBS
La terapia della PI-IBS deve essere adeguata alla gravità della sintomatologia del paziente. Nei
pazienti per i quali la diarrea è il disturbo principale deve essere somministra la loperamide. Per i
sintomi dolorosi spesso vengono prescritte basse dosi di amitriptilina. La mesalazina è stata
proposta come un possibile agente anti-infiammatorio e i risultati preliminari hanno evidenziato una
riduzione del dolore e della frequenza delle evacuazione (19).
Dato l'aumento dei livelli postprandiali di serotonina nei pazienti con PI-IBS e visto che la
serotonina stimola la motilità e la secrezione intestinale attraverso il recettore 5-HT3, antagonisti di
questo recettore potrebbero essere una logica scelta per la terapia sebbene non siano mai stati testati
specificamente in pazienti con PI-IBS.
Data l'importanza del disturbo psicologico nei pazienti con PI-IBS, gli antidepressivi o la
psicoterapia possono essere indicati.
Le potenziali aree di futuro sviluppo terapeutico per PI-IBS includono agenti con effetti antiinfiammatori e progettati per correggere disturbi nella microflora del colon, come probiotici o
antibiotici scarsamente assorbiti.
BIBLIOGRAFIA
1. Mertz, H.R. (2003). Irritable bowel syndrome. N Engl J Med. 349, 2136–2146.
2. Rodríguez, L., Ruigómez, A. (1999). Increased risk of irritable bowel syndrome after
bacterial gastroenteritis: cohort study. British Medical Journal 318, 565–566.
3. Gwee, K., Leong, Y., Graham, C., McKendrick, M., Collins, S., Walters, S., Underwood, J.,
Read, N. (1999). The role of psychological and biological factors in postinfective gut
dysfunction. Gut 44, 400–406.
4. Spiller, R. (2003). Post infectious irritable bowel syndrome. Gastroenterology 124, 1662–
1671.
5. Dunlop SP, Jenkins D, Spiller RC. Distinctive clinical, psychological, and histological
features of postinfective irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2003;98:1578–1583.
6. van der Veek PP, van den BM, de Kroon YE, et al. Role of tumor necrosis factor-alpha and
interleukin-10 gene polymorphisms in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol
2005;100:2510– 2516.
7. Gonsalkorale WM, Perrey C, Pravica V, et al. Interleukin 10 genotypes in irritable bowel
syndrome: evidence for an inflammatory component? Gut 2003;52:91–93.
8. Levy RL, Jones KR, Whitehead WE, et al. Irritable bowel syndrome in twins: heredity and
social learning both contribute to etiology. Gastroenterology 2001;121:799–804.
9. Gwee KA, Graham JC, McKendrick MW, et al. Psychometric scores and persistence of
irritable bowel after infectious diarrhoea. Lancet 1996;347:150–153.
10. Nicholl BI, Halder SL, Macfarlane GJ, et al. Psychosocial risk markers for new onset
irritable bowel syndrome-results of a largeprospective population-based study. Pain
2008;137:147–155.
11. Neal KR, Hebden J, Spiller R. Prevalence of gastrointestinal symptoms six months after
bacterial gastroenteritis and risk factors for development of the irritable bowel syndrome:
postal survey of patients. Br Med J 1997;314:779–782.
12. Mearin F, Perez-Oliveras M, Perello A, et al. Dyspepsia and irritable bowel syndrome after
a Salmonella gastroenteritis outbreak: one-year follow-up cohort study. Gastroenterology
2005; 129:98–104.
13. Ina K, Kusugami K, Ohta M. Bacterial hemorrhagic enterocolitis. J Gastroenterol
2003;38:111–120.
14. Wang LH, Fang XC, Pan GZ. Bacillary dysentery as a causative factor of irritable bowel
syndrome and its pathogenesis. Gut 2004;53:1096–1101.
15. Bercik P, Wang L, Verdu EF, et al. Visceral hyperalgesia and intestinal dysmotility in a
mouse model of postinfective gut dysfunction. Gastroenterology 2004;127:179–187.
16. Wheatcroft J, Wakelin D, Smith A, et al. Enterochromaffin cell hyperplasia and decreased
serotonin transporter in a mouse model of postinfectious bowel dysfunction.
Neurogastroenterol Motil 2005;17:863–870.
17. Wang LH, Fang XC, Pan GZ. Bacillary dysentery as a causative factor of irritable bowel
syndrome and its pathogenesis. Gut 2004;53:1096–1101.
18. Barbara G, Stanghellini V, De Giorgio R, et al. Activated mast cells in proximity to colonic
nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome. Gastroenterology
2004;126:693–702.
19. Bafutto M, Almeida JR, Almeida RC, et al. Treatment of post infectious irritable bowel
syndrome and non infective irritable bowel syndrome with mesalazine (abstr).
Gastroenterology 2008;134:A672.

Download Report