2014 © Les Entretiens de Bichat duction même partielle est interdite

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Aucun conflit d’intérêt à déclarer
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Modérateur : Nadine HALLINGER
Vendredi 26 septembre 2014
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Jérémy SROUSSI
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Situations d’urgence en gynécologie
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1/ Diagnostics à évoquer avant d’avoir vu la patiente ?
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28 ans
Stérilet
Douleurs pelviennes intenses
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Causes extra-gynécologiques :
Urologiques:
Infection urinaire, colique néphrétique…
Digestives:
Péritonite, appendicite, sigmoïdite…
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Causes gynécologiques (hors grossesse) :
Infection génitale haute (endométrite/salpingite)
Migration de stérilet
Endométriose
Kyste ovarien bénin ou malin (Torsion annexielle , rupture de kyste
ovarien, hémorragie intra-kystique…)
Fibrome utérin (Nécrobiose de fibrome, torsion d’un fibrome pédiculé)
Douleurs d’ovulation ou dysménorrhée simples
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Causes gynécologiques (avec grossesse) :
Grossesse extra utérine +++
Fausse couche spontanée
Autres diagnostics de grossesse : GIU évolutive, grossesse môlaire…
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2/ Interrogatoire gynécologique ?
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Date des dernières règles +++ :
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il y a 3 semaines
Quand a été posé le stérilet ? Pose difficile ?
en 2010, par ma gynécologue, pose facile
Ecoulements sales ? Métrorragies ?
Écoulement abondant marron, traces de sang
Partenaires ? Multiples ? Rapports protégés ?
Plusieurs partenaires,
parfois rapports non protégés
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familiaux :
infections urinaires à répétition
2 IVG par aspiration
aucun traitement
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ATCD médicaux :
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Localisation
fosse iliaque droite.
Début
depuis 3 jours, installation progressive
Intensité
intense, EVN 7/10
Fièvre ?
Oui ; hier, non mesurée.
Nausées/ vomissements ?
Nausées, pas de vomissements
Troubles du transit ?
Un peu constipée depuis 2 jours
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3/ Interrogatoire sur les douleurs de la patiente ?
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Constantes ? TA = 12/8 ; FC = 95/min ; T°=38.7° frissons
Bandelette urinaire +++ :
Sang 0, Leu ++, Nit 0.
Recherche de langue saburrale
non
Examen abdominal :
Abdomen non météorisé.
Abdomen douloureux avec défense en FID.
Pas de contact lombaire.
Examen gynécologique :
Spéculum : Leucorrhée sale marron, absence de sang
Fils du DIU visibles ?
Oui
TV :
Douleur vive mobilisation utérine, et cds droit
TR :
absence de cri du Douglas.
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4/ Examen clinique
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Pyélonéphrite droite
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Salpingite droite avec abcès tubo-ovarien
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5/ Diagnostics encore possibles à ce stade ?
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Durée douleur
Vomissements
Diarrhée
Métrorragies
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Stérilet in situ
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Drainage en urgence par coelioscopie
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Retrait du stérilet
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Transfert hospitalier
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Diagnostic d’abcès tubo-ovarien droit
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6/ Prise en charge ?
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Rupture de kyste ovarien à droite
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+/- Appendicite
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Torsion annexielle droite
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1/ Trois diagnostics à évoquer ?
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Douleur brutale et intense en fosse iliaque droite
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Masse annexielle à l’échographie
HCG négatifs
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2/ Arguments pour une torsion annexielle ?
Interrogatoire +++
Douleur
Début brutal, coup de poignard
Unilatérale
D’emblée intensité très forte
Ne cédant pas après antalgiques
Nausées / Vomissements
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3/ Diagnostic différentiel de la torsion annexielle?
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4/ Prise en charge ?
Urgence diagnostique, et thérapeutique +++
Transfert rapide en service de gynécologie
Observation pendant quelques heures
Antalgiques et antispasmodiques
Permet d’éliminer les accidents bénins liés
aux kystes fonctionnels
Prise en charge chirurgicale
(coelioscopie, détorsion +/-kystectomie)
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= rupture de kyste hémorragique
cède rapidement aux antalgiques +++
Echographie : Affaissement d’un kyste
Epanchement du cul de sac de Douglas
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Mme K, 39 ans,
2 IVG, antécédent d’infection à Chlamydia Trachomatis il y a 5
ans.
Infertilité secondaire.
Antécédent de plastie tubaire il y a un an.
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1/ Quels sont les facteurs de risques de GEU présents dans
cette observation ? Et absents ?
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Age
Tabac
Antécédent de GEU +++
Endométriose
Antécédent de salpingite
Antécédent de chirurgie tubaire
Procréation Médicalement Assistée
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Cas clinique 3
Facteurs de risque de GEU
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Ses dernières règles datent d’il y a une semaine. Elle se plaint
de quelques douleurs pelviennes latéralisées à droite. L’examen
clinique est normal, sauf une sensibilité en fosse iliaque droite.
Il n’y a pas de fièvre.
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B – Arrêt de la surveillance
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Elle réalise un bilan sanguin: HCG à 3847 UI/mL.
L’échographie en ville montre une image intra-utérine
hypoéchogène sans vésicule vitelline, une absence de masse
latéro-utérine, et un minime épanchement du Douglas.
Elle est peu douloureuse, ne saigne pas.
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4/ Quelle est votre attitude ?
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A – Prescription des sérologies et échographie à 12 SA
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C – Sérologies, HCG sanguins et échographie en ville en urgence
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D – Echographie à 8 SA
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Il s’agissait finalement d’une GEU droite, opérée à Lariboisière.
Elle revient vous voir 2 ans plus tard, avec un test de grossesse
urinaire positif. Elle est asymptomatique.
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L’échographie pelvienne est indispensable au diagnostic
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La présence d’une image intra-utérine
échographique élimine le diagnostic
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Elle représente environ 10 % des grossesses.
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3,3 – 34,5
11,7 – 29,2
3,5 – 38,8
2,5 – 7,4
0 – 10,7
5 – 15,8
7,5 – 23,7
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Mikkelsen et al., 1993 ; Kontoravdis et al., 1996
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fausse couche hémorragique
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