(VPPB). - Les Entretiens de Bichat

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Absence de conflit d’intérêt
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Didier Bouccara
Service ORL Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière
[email protected]
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diagnostiques et thérapeutiques
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Vertiges positionnels: pièges
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Professeur Jean Pierre SAUVAGE
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Docteur Elizabeth VITTE
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Docteur Pierre BERTHOLON
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Patients…
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Monsieur Alain SEMONT
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Remerciements
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Merci de ne pas filmer ou
photographier les vidéos
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Le plus fréquent: le Vertige Positionnel Paroxystique Bénin
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(VPPB). Mais pas unique…
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Différencier les manœuvres diagnostiques des manœuvres
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thérapeutiques.
Pas de manœuvre thérapeutique sans certitude diagnostique.
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Absence d’efficacité: ne pas renouveler la manœuvre sans bilan
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Pour cet atelier:
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Le plus fréquent: VPPB
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Les autres et les pièges….
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Principes généraux
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VPPB du canal postérieur
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Physiopathologie : Théorie mécanique
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Il avait été proposé que les débris otolithiques
soient fixés sur la cupule (cupulolithiase), mais il
est admis actuellement qu'ils sont libres dans le
canal (canalolithiase).
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Ces débris otolithiques sont plus lourds que l'endolymphe et
sensibles à l'action de la gravité si bien qu'ils se déplacent le
plus lorsque le canal est mobilisé selon un axe vertical.
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Déplacement d'otolithes dégénérés depuis la
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Quand penser au VPPB?
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* VPPB du canal antérieur (1996…)
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* VPPB du canal horizontal :
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(Barany,1921) 90%
- Forme géotropique (Mac Clure, 1985)
- Forme agéotropique (Baloh, 1995)
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* VPPB du canal postérieur
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Il existe 4 types de VPPB :
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Le VPPB représente 1 patient vertigineux sur 3.
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Sémiologie (1)
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Vertige déclenché par des mouvements stéréotypés
de la tête en particulier en décubitus.
Quatre critères sont nécessaires :
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La présence d’une sensation rotatoire avec illusion de
mouvement avec ou sans perception visuelle d’une
rotation du décor ;
La durée transitoire du symptôme, généralement
inférieure à une minute ;
Les circonstances de survenue du vertige au décours
immédiat d’un changement d’orientation de la tête ;
La reproductibilité du vertige dès que le patient place sa
tête dans certaines positions.
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Sémiologie (2)
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Symptômes stéréotypés et se répétant à une
fréquence variable.
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Signes d’accompagnement:
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signes neurovégétatifs : nausées, vomissement, pâleur,
sueurs..
voir de céphalées chez un patient habituellement exposé à
ce symptôme en cas de stress.
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Les symptômes auditifs, neurologiques ou la survenue
d’une perte de connaissance sont absents lors du VPPB.
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d’une part la normalité l’examen otologique et
neurologique au repos
d’autre part la mise en évidence d’un nystagmus
de position, ce qui nécessite un examen sous
vidéonystagmoscopie (VNS).
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côté en cause.
Eliminer les autres diagnostics
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A partir de ces éléments le diagnostic est
suspecté.
L’examen clinique va contribuer à l’établir
par:
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Identifier le canal en cause:
plus fréquent canal postérieur
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(Dix Hallpike, 1952)
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Manœuvre de Dix Hallpike
Manœuvre de Dix Hallpike modifiée
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Etiologies du VPPB du canal postérieur.
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Dans 20 % des cas : traumatisme.
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pour un VPPB postérieur droit.
L’obtention d’un nystagmus similaire à celui de la position
déclenchante (nystagmus libérateur) traduit la guérison du
patient.
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L’absence de nystagmus signe souvent l’échec de la
manœuvre.
La latence d’apparition de ce nystagmus est parfois,
longue, jusqu’à 5 minutes, de telle sorte qu’il faut
savoir attendre (Toupet, 1998)
Il arrive parfois que le sujet présente une
rétropulsion lors du retour en position assise et il
est nécessaire de le tenir fermement (Sémont,
1999)
Manoeuvres restrictives non nécessaires (dormir
en position assise et/ou de porter un collier
cervical).
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VPPB du canal horizontal:
2 formes: géotropique et agéotropique
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Traitement : position prolongée du
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(Vannucchi, 1997)
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( VPPB horizontal droit géotropique).
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Traitement : rotation barbecue
D
Paliers de
90°
maintenus
durant 30 à 60
secondes
(Lempert, 1994, 1996)
Rotation barbecue de 270 degrés
Remerciements
Pierre Bertholon
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Remerciements
Pierre Bertholon
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Vertige lors des rotations latérales de la tête en
position couchée
Nystagmus positionnel horizontal, durable
Eliminer une pathologie centrale
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VPPB du canal horizontal
Forme agéotropique (Baloh, 1995)
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VPPB du canal antérieur
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VPPB du canal antérieur
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Diagnostic clinique
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Plus rares- Positions de tête (plongeon
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volley)
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Le nystagmus positionnel est vertical
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inférieur avec une composante rotatoire,
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souvent discrète
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Il est déclenché par la manoeuvre de Dix
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Hallpike : côté atteint difficile à
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(Herdman,96; Lempert,97; Honrubia, 98)
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VPPB: formes multiples
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(Bertholon, Ann Otol Rhinol Laryngol, 2005)
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Nécessité de
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différentes
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déclenchantes
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décision
thérapeutique
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(Katsarkas, 1999)
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- VPPBpost + hor
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- Contexte de
traumatisme
crânien +++
- VPPBpost
bilatéral
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parfois
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Periphérique
habituellement
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canal postérieur
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Conclusions
VPPB
canal horizontal
forme agéotropique
souvent
central
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Les pièges…
Vertige Positionnel
Paroxystique Bénin
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Le vertige est affirmé par l’interrogatoire: notion de
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rotation
Celle-ci est en général intense et brève
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Mais suivie d’une instabilité qui peut durer plusieurs jours…
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Ce qu’il faut différencier de:
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Diagnostics différentiels: hypotension orthostatique, malaise vagal;
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hypoglycémie….
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Perte de connaissance.
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Lipothymie
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Vertige?
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Positionnel?
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Le caractère « positionnel » fait référence à l’apparition du
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A différencier du vertige au changement de position (VCP):
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au sein du réseau vertébro-basilaire…IVB???
14
20
Pathologie vasculaire possible: modifications anatomiques
20
14
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le vertige apparait durant le changement de position
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changement de position.
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vertige quelques secondes après la fin du mouvement lié au
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Interrogatoire :
Vertige ou trouble de l’équilibre durant quelques secondes,
Déclenché par une position mais :
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En
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Il peut exister d’autres signes d’où l’importance d’un bon
interrogatoire et d’un examen clinique recherchant des signes
neurologiques
©

,T
ou

N’est pas caractéristique
Ne s’inverse pas lors du retour à l’orthostatisme
Remerciements
Elizabeth Vitte
14
20

rv
é
s
-T
ou
Le nystagmus induit lors de la manoeuvre de Dix et Hallpike
20
Le
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14
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Examen clinique:
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En
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s
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Peut survenir en position debout
N’est pas fatigable
Se reproduit avec la même intensité
Dure tant que l’on maintient la position
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Vertiges de position et non VPPB
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L’extension-rotation de la tête, réduit
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le flux vertébral dans l’A. vertébrale
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.
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contralatérale (Lazorthes et al, 1976)
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s
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s
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“en d’autres termes, quand on tourne la tête
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dr
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à droite, on réduit le flux dans l’artère
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Bi
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vertébrale gauche”.
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En
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•En cas d’A. vertébrale hypoplasique, une
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rv
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s
Le
s
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ischémie peut survenir dans le territoire V.B
se
(AIT ou AVC) lorsqu’on tourne la tête du côté
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ch
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de l’A. hypoplasique induisant:
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tre
En
Le
s
–Troubles de l’équilibre, Vertiges de position
tie
ns
de
Bi
–Surdité, acouphènes
14
Remerciements
Elizabeth Vitte
20
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n
Cause vasculaire ?
e
ns
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tre
En
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Bi
particulier chez les personnes âgées
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Le
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Le début est mal individualisé:
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Mais dans certains cas:
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En

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Le
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brutale…
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,
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Paroxystique?
Le caractère « paroxystique » fait référence à la survenue
L’instabilité est marquée et persiste entre les paroxysmes, en
c
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êm
Le caractère « bénin » fait référence à l’absence de
pathologie évolutive des voies vestibulaires et du système
nerveux central ainsi que du pronostic favorable de
récupération,
dr
Mais le nombre de récidives n’est pas négligeable.

Le caractère de bénignité doit être pondéré par:
tre
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En
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risque de complications à type de chutes en particulier
chez les personnes âgées
20

.
n
l’impact quotidien sur la qualité de vie du VPPB à sa phase
« active »
En
s
Le
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14
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Patient âgé de 56 ans,
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Tracé bien synchronisé des 2 côtés
Allongement significatif de l’intervalle I-V à gauche
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VNG: prépondérance droite
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IRM: schwannome vestibulaire gauche, stade II
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Malformations de Chiari
SEP
Tumeurs
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Autres diagnostics
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VPPB
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19 (2 %)
177 (21 %)
VPPB multiple

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