formulaire inscription week-end bien être

111 rue du Château des Rentiers
75013 PARIS
Tél. 01 82 53 34 35
Fax. 01 82 53 34 42
[email protected]
SECTEUR VACANCES
Inscription Week-end BIEN - ETRE
COMPOSITION DU DOSSIER
Retourner ce formulaire d'inscription accompagné :
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Fiche Agent 2014 pour tout week-end jusqu'au 31 décembre 2014.
Fiche Agent 2015 à compter du 1er janvier 2015.
Un chèque d'arrhes de 100€ (à l'ordre du CAES INSERM)
Procédure de Pré-réservation
Week-end à deux : à Roscoff, Douanenez ou Saint Jean de Monts
Veuillez contacter le centre au : 02 98 75 55 55 en communicant le code
partenaire B029.
Week-end Bien-être : à Pornichet la Baule
Veuillez contacter le centre au : 02 46 26 18 32 en communicant le code partenaire
B029.
A réception du dossier votre Pass et votre facture vous seront adressés.
INSCRIPTION
FORFAIT WEEK-END Bien - Etre
Période de séjour :
Du ……………
Au …………….
Lieu (x) : 1er choix :
2ème choix :
Nom de l'Agent INSERM :
Prénom :
Adresse personnelle :
Téléphone personnel :
Profession à l'INSERM :
Téléphone :
Adresse professionnelle :
Employeur du conjoint :
Profession du conjoint :
Indiquez tous les participants au séjour y compris vous mêmes.
NOM
PRENOM
DATE DE
NAISSANCE
AGE
Fait à
Signature
LIEN DE
PARENTE
le

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