présentation auto éval Myriam 1 [Mode de compatibilité]

Bilan régional de l’auto-évaluation de
la maîtrise du risque infectieux en
EMS (établissements médico-sociaux)
19 JUIN 2014
Myriam ANSEL: Infirmière Hygiéniste coordinatrice (référente EMS) ARLIN RM
Muriel LE COQ: Médecin responsable de l’ARLIN RM
Laetitia LYANNAZ: Infirmière Hygiéniste coordinatrice (référente établissements de santé) ARLIN RM
Johanna BEGUE VICTOIRE: Secrétaire de l’ARLIN RM
Introduction
Il est demandé par le programme national de prévention des IAS en EMS de :
•
Formaliser un document d’analyse du risque infectieux (DARI) outil du GREPHH
•
Identifier les points forts/ faibles dans la prévention du risque infectieux
•
Définir un plan d’amélioration précis et spécifique à l’établissement
CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N° DGCS/DGS/2012/11 8 du 15 mars 2012 relative à
la mise en œuvre du programme national de prévention des infections dans le secteur
médico-social
« La démarche d’analyse de risque préconisée pour guider la réflexion des responsables
d’établissements comporte classiquement trois étapes :
1.
2.
3.
Évaluation du risque (Recenser les épisodes infectieux survenus au cours des trois
dernières années)
Gestion du risque (Analyser le niveau de maîtrise du risque infectieux dans
l’établissement et Elaborer le programme d’actions prioritaires) = auto évaluation:
outils du GREPHH
Communication sur le risque
Ce sont ces trois étapes qui doivent conduire à l’élaboration du DARI. »
Organisation
Dans un premier temps, Catherine PAYET (infirmière hygiéniste) avait présenté l’outil
d’auto évaluation aux EHPAD en 2009 puis Laetitia LYANNAZ (Infirmière hygiéniste)
aux MAS/FAM en 2012.
9 EHPAD avaient alors réalisé leur 1ère auto évaluation entre 2009 et 2012.
En 2013, nouvelle équipe de l’ARLIN et décision de rencontrer chaque établissement
afin de découvrir leur fonctionnement, connaitre leurs points forts et leurs points
faibles.
Ces rencontres ont permis à chaque établissement de réaliser leur auto évaluation
(accompagnée d’un professionnel de l’hygiène) qui les aidera dans leur évaluation
interne et leur évaluation externe.
Rencontres organisées entre le 11 mars et le 7 mai 2014 avec les directeurs et référents
hygiène des établissements et parfois le personnel soignant.
Durée de la rencontre: entre 2h30 et 3h30.
À la fin de la rencontre, remise du rapport et synthèse sur les actions prioritaires à
mettre en place ainsi qu’un classeur de fiches techniques d’hygiène élaboré par des
professionnels de l’île.
Méthodologie
• Grille d’auto évaluation EHPAD et MAS FAM : similaires
• Remplissage du questionnaire à l’aide des professionnels
concernés: soignants, médecin coordonnateur, services
techniques, service de restauration, …
• Questions fermées (oui, non, ne sait pas ou non
concerné)
• Consultation des documents existants
• Calcul du pourcentage d’objectifs atteints réalisé par
le programme informatique à la fin de la saisie des données.
Sommaire
I.
Résultats des EHPAD
7 chapitres:
1. Moyens de prévention dans l’établissement
2. Gestion de l’environnement et des circuits
3. Gestion du matériel
4. Gestion des soins
5. Les vaccinations contre les infections respiratoires
6. Gestion des risques épidémiques
7. Prévention des accidents d’exposition au sang
II.
Résultats des FAM et MAS ( différences marquées avec
les EHPAD)
Conclusion
Plan d’action général
Soutien de l’ARLIN
EHPAD
11 EHPAD rencontrés sur les 16 existants sur l’île
Statut :5 publics /6 privés
Pourcentage global d’objectifs atteints: 72.6%
Chapitre 1:
Organisation des moyens de prévention
Moyens de prévention du risque infectieux
12
10
8
6
11
4
2
10
9
non
oui
4
4
4
0
Présence d'une
Médecin coordonnateur Personne réferente en Convention en hygiène Travail en réseau avec Chapitre sur l'hygiène
infirmière hygiéniste
hygiène
avec un établissement un établissement de
et le risque infectieux
de santé
santé
dans le rapport médical
d'activité
Chapitre 1:
Organisation des moyens de prévention (suite)
Encadrement
administratif
3
Formations
Equipe médicale
4
Personnel
technique
9
Personnel
médico-social
5
IDE, AS , kiné
8
Chapitre 1:
Organisation des moyens de prévention (suite)
Surveillance des BMR
10
8
6
10
4
9
non
8
oui
2
0
Suivi des infections à
BMR
Politique de prise en
charge des résidents
porteurs de BMR
Enquête de prévalence
(des 3 dernières années)
Suivi de l'état nutritionnel
10
8
6
4
11
10
10
non
2
oui
0
Evaluation de l'état
CAT en cas de
Suivi mensuel de
nutritionnel
nutrition protidique l'état nutritionnel
et/ou
déshydratation
Chapitre 1:
Organisation des moyens de prévention (suite)
Tous les établissements ont identifié les personnes ressources:
•
ARS (Agence régionale de santé): Mme Valérie SCELO
Responsable du service médico-social
Pôle Offre de Soins - Délégation de l'île de la Réunion
Tél : 02 62 93 94 42
Fax : 02 62 97 97 18
Email : [email protected]
CIRE (Cellule interrégionale d’épidémiologie): Mr Laurent FILLEUL,
Responsable de la CIRE
Tél : 02 62 93 94 24
Fax : 02 62 93 94 57
Email : [email protected]
•
CCLIN Sud Est(Centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales) :
Dr Anne SAVEY,
Responsable du CCLIN Sud EST
Email : [email protected]
•
ARLIN (Antenne régionale de lutte contre les infections nosocomiales):
Dr Muriel LE COQ (Responsable), Laëtitia LYANNAZ et Myriam ANSEL (infirmières hygiénistes) et
Johanna BEGUE VICTOIRE (secrétaire)
Tél: 02 62 90 57 80
Email: [email protected]
Site internet: www.felin.re
Chapitre 1:
Organisation des moyens de prévention (suite)
Les Antibiotiques
10
8
6
non
oui
4
6
5
2
0
Politique antibiotique définie
Réévaluation de prescription organisée entre la 48 ème et la 72
ème heure
Pour les 6 établissements avec politique ATB: 5 ont des protocoles de prescription et 4 ont
des référents ATB
Chapitre 1:
Organisation des moyens de prévention (suite)
Tenue du personnel
10
8
6
4
2
11
11
11
9
9
8
8
8
8
7
5
2
0
NON
OUI
Chapitre 2:
Gestion de l’environnement et des circuits
Procédure d'hygiène des locaux
10
8
6
4
2
0
11
11
11
11
11
10
10
9
9
9
9
8
4
non
oui
Tous les répondants possèdent les moyens nécessaires pour l’hygiène des locaux: chariot
de ménage (sauf 1), bandeaux, balais trapèzes, chiffonnettes, produits.
Chapitre 2:
Gestion de l’environnement et des circuits (suite)
Distribution des repas
10
8
6
11
non
10
oui
4
7
7
6
2
0
Méthode HACCP en
Thermomètre à
Température des Protocole distribution
Conduite à tenir en cas
place en cuisine disposition du personnel
réfrigérateurs contrôlée
des repas
de températures non
et enregistrée
conformes
9 établissements sur les 11 rencontrés fonctionnent en liaison chaude et 2 en liaison froide.
Chapitre 2:
Gestion de l’environnement et des circuits (suite)
Protocoles cuisine/restauration
10
8
6
4
8
8
8
7
NC
2
0
3
1
NE SAIT PAS
NON
OUI
Pas d’épisode de TIAC signalé dans les 11 EHPAD rencontrés lors de l’année écoulée.
Chapitre 2:
Gestion de l’environnement et des circuits (suite)
Linge propre
10
8
6
11
10
non
oui
8
4
7
2
0
Entreposé dans un
chariot/armoire/local dédié
fermé
Hygiène des mains avant
manipulation linge propre
Procédure gestion linge propre
Linge propre filmé
2 EHPAD sur les 11 rencontrés prennent en charge totalement la blanchisserie, 5
partiellement et 4 pas du tout
Linge sale
10
8
6
11
11
10
ne sait pas
9
NON
8
4
8
OUI
7
2
0
Port de gants
Hygiène des
Protection de la
Procédure
pour la
mains avant
tenue pour la gestion linge sale
manipulation du
toute
manipulation du
linge souillé
manipulation du
linge souillé
linge souillé
Précautions standard
Tri à la
production
Conditionnement Lieu de stockage
dans sac étanches intermédiaire
Dans la procédure
Tous les EHPAD rencontrés fournissent les moyens alloués à la
gestion du linge: chariot ou armoire, sacs et matériel de protection
du personnel
Chapitre 2:
Gestion de l’environnement et des circuits (suite)
.
Gestion des déchets
Les délais de stockage des déchets sont
conformes aux normes pour tous les EHPAD
rencontrés
10
8
6
11
11
non
oui
9
4
8
8
Protection de la tenue
Personne responsable du
tri à la production *
2
0
Procédures gestion des
déchets
Hygiène des mains
Port de gants
Précautions standard
*gère le tri, les conditionnements, le lieu de stockage, l'évacuation et transport
Chapitre 2:
Gestion de l’environnement et des circuits (suite)
Eau chaude sanitaire
10
8
6
10
4
10
10
8
8
7
7
7
6
2
0
ne sait pas
non
oui
Chapitre 2:
Gestion de l’environnement et des circuits (suite)
Eau potable
10
8
6
10
10
10
non
8
4
oui
6
2
5
0
Un prélèvement
annuel contrôlant la
potabilité de l'eau du
robinet
Utilisation de
fontaines
réfrigérantes
Entretien régulier
selon les
préconisations du
fabricant
Prélèvement annuel Information vers le CAT si résultats non
controlant la
médecin
conformes de l'eau de
potabilité de l'eau des
coordonateur si
consommation
fontaines
résultats non
conformes
Chapitre 3:
Gestion du matériel de soins
Tous les EHPAD rencontrés privilégient l’usage de dispositifs médicaux à usage unique
Protocoles de gestion du matériel de soins
10
8
6
4
8
6
2
6
6
5
5
5
4
4
4
3
3
3
NC
non
oui
0
Infos: - Attention les protocoles existants ne sont pas systématiquement validés.
- 9 établissements/11 utilisent un détergent désinfectant pour entretenir le matériel de soins.
Chapitre 4:
Gestion des soins
Protocoles de soins
10
8
6
4
2
9
9
9
9
9
8
8
8
8
8
7
6
nc
5
5
non
3
0
.
Infos: Attention les protocoles existants ne sont pas systématiquement validés
oui
Chapitre 4:
Gestion des soins (suite)
Antiseptiques
10
8
6
non
10
oui
9
8
4
8
6
2
0
Antisepsie en 4 temps
préconisé
Utilisation des
antiseptiques sur
prescription médicale
Protocole utilisation des Choix consensuel de 2
Valorisation des
antiseptiques*
gammes d'antiseptiques antiseptiques alcooliques
* Avec temps de contact précisé et inscription de la date d’ouverture sur le flacon
Précautions standard
10
8
6
10
11
11
11
4
non
2
oui
0
Information ou Utilisation des Postes de lavage Gants à usage
formation sur les produits hydrodes mains:
unique non
précautions
alcooliques
essuies mains,
stériles :
standard
:valorisation,
savon doux,
disponibles, non
PHA à
poubelle
poudrés, 1
disposition, info commande non geste=1 paire de
sur utilisation
manuelle
gants
Les précautions standard concernent: l’hygiène des mains, le
port de gants, le port de sur blouse, lunettes, masque, les
matériels et surfaces souillées, le transport de prélèvements
biologiques, linge et matériel souillés et les AES.
Précautions
complémentaires
10
8
6
4
2
0
Les PCH renforcent les PS: port de gants (ex: gale,
clostridium) et port de sur blouse, port d’un appareil de
protection respiratoire, port d’un masque chirurgical.
non
Procédures
Signalisation lors Informations sur
précautions
de la mise en
les précautions
complémentaires
œuvre des
complémentaires
de type "contact",
précautions
"air" et
complémentaires
"gouttelettes"
oui
Chapitre 4:
Gestion des soins (suite)
Hygiène des résidents
10
8
6
11
non
oui
8
4
7
2
0
Toilette et soins de nursing organisés et
planifiés
Surveillance de l'état bucco-dentaire
Lavage des mains appliqués aux résidents
Chapitre 5:
Vaccination contre les affections respiratoires
Vaccinations contre les affections respiratoires
10
8
6
11
4
9
9
9
10
non
oui
2
0
Etablissement organise Etablissement encourage
Prise en charge de la
Etablissement procéde à
vaccination antigrippale vaccination antigrippale vaccination antigrippale
la vaccination
des résidents
du personnel
du personnel par
antipneumococcique des
l'établissement
résidents
Résidents vaccinés contre la grippe: 93.8 %
Soignants vaccinés contre la grippe:10.9%
Résidents vaccinés contre le pneumocoque: 46.3%
Etablissement veille au
rappel des vaccins
réglementaires du
personnel
Chapitre 6:
Gestion des risques épidémiques
Gestion de la gale
10
8
6
11
11
10
ne sait pas
9
non
8
4
oui
5
2
0
La gale est notifiée Produits pour le
dans le dossier du
traitement des
résident
personnes atteintes
Mise en place et la
levée des PCH sur
prescription
médicale
Produits antiacariens pour le
linge et autres
matériels
Protocole pour faire
face à un cas de gale
Procédure et
traçabilité de
l'information au
résident et à sa
famille
Gestion de la tuberculose pulmonaire
10
8
6
11
10
10
10
10
10
9
9
4
7
2
NE SAIT PAS
non
0
oui
Gestion des gastro-entérites aigües
10
8
6
11
11
11
11
10
10
NON
8
4
OUI
6
2
0
Les PCH
"contact" sont
mises en place
En cas de
diarrhée à
Clostridium
difficile, le
maintien en
chambre
priorisé
Information
prévue vers les
salariés
Information
prévue vers les
familles
Conduite à tenir Information
face à une
prévue vers les
épidémie de
résidents
gastro-entérite
En cas de
Information
diarrhée à
prévue vers le
Clostridium
Conseil de la Vie
difficile, hyg
sociale
locaux à l'eau de
javel diluée
Gestion des infections respiratoires aigües basses
10
8
6
11
11
11
11
non
8
4
2
0
Précautions
complémentaires
"gouttelettes " mises en
place
Port du masque
Port masque
chirurgical pour le
chirurgical pour
personnel effectuant résident atteint chaque
des soins auprès des
fois qu'il quitte sa
résidents atteints d'IRA
chambre
Participation à des
activités de groupe
temporairement
suspendue pour le
résident atteint
Conduite à tenir prise
en charge des résidents
atteints d'infection
respiratoire aigüe (IRA)
oui
Chapitre 7:
Prévention des accidents avec exposition au sang (AES)
Prévention des accidents d'exposition au sang (AES)
10
8
6
11
10
10
10
nc
9
9
non
4
oui
2
2
0
Procédures
Personnel à jour
détaillant la CAT en vaccination pour le
cas d'AES
VHB
Suivi
Si EHPAD doté La CAT est affichée En cas d'AES, test Formation auprès
épidémiologique d'un CHSCT, bilan dans tous les lieux rapide HIV pour de tout le personnel
des AES par le
annuel des AES
communs du
investiguer le
pour prévenir les
médecin du travail
personnel et des
patient source
risques d'AES
intervenants
Matériel de protection et matériel sécurisé
10
8
6
11
4
11
11
11
10
9
9
7
2
5
4
NON
OUI
0
FAM et MAS
7 FAM rencontrés sur les 8 existants sur l’île et
4 MAS (tous)
Statut : Tous privés.
Pourcentage global d’objectifs atteints: 48%
FAM et MAS (suite)
• Les données pour les FAM et MAS se rapprochent beaucoup
de celles des EHPAD sauf pour:
L’organisation des formations : seul la moitié des FAM
et MAS assurent une formation en hygiène à leur personnel.
Tenue du personnel: 5 établissements sur 11 fournissent
une tenue aux salariés: la plupart des salariés des FAM et
MAS travaillent sans tenue professionnelle.
Entretien des locaux: 7 établissements sur les 11
rencontrés ont un protocole d’entretien des locaux.
La traçabilité de l’entretien est peu réalisée (3 répondants sur 7
ayant un protocole)
FAM et MAS (suite)
Restauration: peu de protocole d’entretien des appareils
ménagers (en moyenne 5 établissements sur les 11 ont ces
protocoles)
Linge: gestion du linge partielle pour 5 établissements, 3
totale et 3 aucune.
5 établissements sur les 11 rencontrés ont un protocole de
gestion du linge.
Déchets: 8 établissements sur 11 ont une procédure
gestion des déchets. Attention à la protection de la tenue
pour la manipulation des déchets (4/11)
FAM et MAS (suite)
Eau: peu de contrôle de la qualité de l’eau (5 établissements
sur 11) et aucun carnet sanitaire en place.
Point positif: quand balnéothérapie: bien gérée et contrôlée.
Gestion du matériel de soins: très peu de protocoles: (en
moyenne 1 établissement sur 11 a des protocoles de gestion du
matériel)
Protocoles de soins: peu de protocoles de soins (5/11 en
moyenne) (moins de soins qu’en EHPAD)
Tous les MAS et FAM rencontrés ont un projet de soins
personnalisé pour chaque résident.
FAM et MAS (suite)
Précautions standard/complémentaires: 5 protocole PC sur
11 (situation peu rencontrée en FAM/MAS)
Antiseptiques: 1 protocole existant sur les 11 établissements
Gale: 5 protocoles existants sur 11 établissements
Tuberculose: 3 protocoles sur 11. CLAT non connu des
établissements.
Gastro-entérite:4 protocoles sur 11 (attention 8 répondants
connaissent utilisation de l’eau de javel pour Clostridium difficile)
Infection respiratoires aigües: 6 protocoles sur 11
FAM et MAS (suite)
AES: peu de formation du personnel sur conduite à
tenir en cas d’AES.
Peu d’AES et présence de matériel sécurisé dans plus
de la moitié des établissements.
En résumé: FAM/MAS moins de protocoles et
moins de formations que les EHPAD.
Fonctionnement des FAM/MAS différent des
EHPAD: ex: professionnels en tenue de ville,
moins de soins qu’en EHPAD
pénalisant
pour le score final.
Limites de l’enquête
Tous les établissements n’ont pas pu être rencontrés
Nombre limité d’établissements donc difficulté
d’exprimer les résultats en pourcentage
Temps de rencontre parfois trop court pour aborder
toutes les problématiques
Manque de disponibilité de certains professionnels
concernés: services techniques, direction etc…
CONCLUSION
Beaucoup de choses déjà réalisées mais non tracées
(protocole, fiches de traçabilité)
Attention à la validation des protocoles: essentiellement
par médecin coordonnateur (pour prise de connaissance)
Chaque établissement a reçu son poster et son rapport
ainsi qu’un compte rendu de réunion avec les actions à
mettre en place.
Informations diverses:
4 FAM ont été tirés au sort et ont participé à une enquête CCLIN
courant 2014: leur auto évaluation a été réalisée et envoyée au CCLIN
Sud Est.
Déchets: bordereaux de destruction= bordereau de suivi car
pas d’incinération sur l’île (vérifier remplissage : poids et nombre de
ramassages)
Plan d’action général
A court terme:
•
•
•
•
•
Vaccination grippe des soignants à promouvoir
Formation sur prise en charge des AES à réaliser et organisation du test
rapide
Contrôle de l’eau à organiser
Réflexion à avoir avec médecins coordonnateurs sur réévaluation
antibiotique à 48h/72h
Carnet sanitaire à mettre en place
A moyen terme:
•
•
Carnet sanitaire à mettre en place
Protocole Gale à rédiger (plusieurs cas sur l’île ces derniers mois)
A long terme
•
•
Rédaction des différents protocoles
Carnet sanitaire à mettre en place
Soutien de l’ARLIN FELIN
Guide atelier cuisine thérapeutique envoyé à chaque établissement
Une trame du carnet sanitaire fournie à tous les établissements
Protocoles/fiches techniques du CCLIN Sud Est demandées par
l’ARLIN en version Word pour une utilisation simplifiée (envoi à la
demande)
en cours
Outils de signalement et gestion des infections respiratoires aigües et
des gastro-entérites aigües disponibles sur le site « felin.re » dans
« publications et documents », « établissements médico-sociaux »,
« recommandation et outils pratiques » (lien: http://felin.re/spip.php?rubrique85)
Visites à la demande + programme de formations: notamment
formation des correspondants en hygiène: les 2,3 et 4
septembre 2014 à Saint Gilles Les Bains.
Remerciements
Nous remercions tous les établissements pour leur
accueil, le temps qu’ils nous ont accordé et leur
participation active à ce travail.
Merci de votre attention !

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