CHIRURGIE CAROTIDIENNE : A-T-ELLE ENCORE UN INTERET ??? Docteur Jean-‐Louis MATHEVET Chirurgien vasculaire Jeudi 20 mars 2014 mercredi 9 avril 14 Introduction • AVC • 1ère cause handicap • 2ème cause démence • 3ème cause mortalité • 30% origine caroFdienne • Artériopathie caroFdienne • Marqueur cardio vasculaire mercredi 9 avril 14 • Sténose asymptomaFque découverte fortuite But du traitement : éviter l’AVC • Sténose symptomaFque AIT, AVC de moins de 3 mois Buts du traitement : éviter les séquelles, éviter la récidive mercredi 9 avril 14 Indication chirurgicale mercredi 9 avril 14 Bénéfice Risque Quelle est le risque ?? • Risque chirurgical : AVC : clampage 1% embolisaFon Œdème cérébral Risque neurologique périphérique Ischémie myocardique mercredi 9 avril 14 Quelle est le risque ?? • Risque chirurgical : AVC : clampage 1% embolisaFon Œdème cérébral Risque neurologique périphérique Ischémie myocardique mercredi 9 avril 14 TCMM max 3 à 5 % Quelle est le bénéfice ?? • Comment évaluer le risque d’AVC ? • Degré de sténose ?? • NASCET (1998) • ECST (1998) mercredi 9 avril 14 • Mais… • Accident rarement hémodynamique, plutôt embolique mercredi 9 avril 14 • Instabilité de la plaque mercredi 9 avril 14 En somme mercredi 9 avril 14 Sténose carotidienne symptomatique • Références (EBM niveau A, Rothwell Lancet 2003) • Sténose > 70% (critères NASCET) : bénéfice fort • Sténose 50 à 70% : bénéfice modéré • Sténose < 50% : pas de bénéfice • Facteurs influençant les résultats (NNT) • 5h vs 36f • 5>75ans vs 18<65ans • 5 si chir<15jrs, 125 si chir>3mois mercredi 9 avril 14 • Tendance actuelle : • « agressivité » envers les sténoses symptomaFques • Le plus rapidement possible (15 jours maxi) • … inférieur à 50% • … AVC consFtué modérément sévère mercredi 9 avril 14 Sténose carotidienne asymptomatique • Références (VA309 (1993) ACAS (1995) ACST (2004)) • Bénéfice si sténose > 60%, pas de bénéfice en dessous de 60 % mercredi 9 avril 14 • Mais, bénéfice idenFque quelque soit le degré de sténose mercredi 9 avril 14 • Bénéfice très incertain chez la femme… mercredi 9 avril 14 • Et en réalité risque spontané d’AVC très faible mercredi 9 avril 14 • Tendance actuelle : • Aucune « agressivité », aucune urgence quelque soit le degré de sténose • OpFmisaFon du traitement médical • (staFne full dose, IEC, anF agrégant plaquelaire) • Chirurgie si • PaFent en bon état général, espérance de vie longue • Sténose évoluFve • DéfiniFon d’une populaFon à risque, plaque instable • Intérêt du dépistage de la sténose caroFdienne ??? mercredi 9 avril 14 Stent • Non infériorité avec la chirurgie non démontrée (CREST, ASTRAL) • risque embolique important • Même avec les systèmes de protecFon • IndicaFons limitées • Resténose • Sténose radique • Non opérable mercredi 9 avril 14
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