stenose carotidienne

CHIRURGIE
CAROTIDIENNE :
A-T-ELLE ENCORE UN
INTERET ???
Docteur Jean-­‐Louis MATHEVET
Chirurgien vasculaire
Jeudi 20 mars 2014
mercredi 9 avril 14
Introduction
• AVC
• 1ère cause handicap
• 2ème cause démence
• 3ème cause mortalité
• 30% origine caroFdienne
• Artériopathie caroFdienne
• Marqueur cardio vasculaire
mercredi 9 avril 14
• Sténose asymptomaFque
découverte fortuite
But du traitement : éviter l’AVC
• Sténose symptomaFque
AIT, AVC de moins de 3 mois
Buts du traitement : éviter les séquelles, éviter la récidive
mercredi 9 avril 14
Indication chirurgicale
mercredi 9 avril 14
Bénéfice Risque
Quelle est le risque ??
• Risque chirurgical :
AVC : clampage 1%
embolisaFon
Œdème cérébral
Risque neurologique périphérique
Ischémie myocardique
mercredi 9 avril 14
Quelle est le risque ??
• Risque chirurgical :
AVC : clampage 1%
embolisaFon
Œdème cérébral
Risque neurologique périphérique
Ischémie myocardique
mercredi 9 avril 14
TCMM max
3 à 5 %
Quelle est le bénéfice ??
• Comment évaluer le risque d’AVC ?
• Degré de sténose ??
• NASCET (1998)
• ECST (1998)
mercredi 9 avril 14
• Mais…
• Accident rarement hémodynamique, plutôt embolique
mercredi 9 avril 14
• Instabilité de la plaque
mercredi 9 avril 14
En somme
mercredi 9 avril 14
Sténose carotidienne symptomatique
• Références
(EBM niveau A, Rothwell Lancet 2003)
• Sténose > 70% (critères NASCET) : bénéfice fort
• Sténose 50 à 70% : bénéfice modéré
• Sténose < 50% : pas de bénéfice
• Facteurs influençant les résultats (NNT)
• 5h vs 36f
• 5>75ans vs 18<65ans
• 5 si chir<15jrs, 125 si chir>3mois
mercredi 9 avril 14
• Tendance actuelle :
• « agressivité » envers les sténoses symptomaFques
• Le plus rapidement possible (15 jours maxi)
• … inférieur à 50%
• … AVC consFtué modérément sévère
mercredi 9 avril 14
Sténose carotidienne asymptomatique
• Références (VA309 (1993) ACAS (1995) ACST (2004))
• Bénéfice si sténose > 60%, pas de bénéfice en dessous de 60 %
mercredi 9 avril 14
• Mais, bénéfice idenFque
quelque soit le degré de sténose
mercredi 9 avril 14
• Bénéfice très incertain chez la femme…
mercredi 9 avril 14
• Et en réalité risque spontané d’AVC très faible
mercredi 9 avril 14
• Tendance actuelle :
• Aucune « agressivité », aucune urgence quelque soit le degré de sténose
• OpFmisaFon du traitement médical • (staFne full dose, IEC, anF agrégant plaquelaire)
• Chirurgie si
• PaFent en bon état général, espérance de vie longue
• Sténose évoluFve
• DéfiniFon d’une populaFon à risque, plaque instable
• Intérêt du dépistage de la sténose caroFdienne ???
mercredi 9 avril 14
Stent
• Non infériorité avec la chirurgie non démontrée
(CREST, ASTRAL)
•  risque embolique important
• Même avec les systèmes de protecFon
• IndicaFons limitées
• Resténose
• Sténose radique
• Non opérable
mercredi 9 avril 14