10 Appendicites modifiée

C 10 : Les appendicites aiguës
Les appendicites aiguës
Objectifs :
1- Définir une appendicite aiguë.
2- Décrire les mécanismes étio-pathologiques des appendicites aiguës et de leurs
complications.
3- Décrire les différents aspects anatomo-pathologiques des appendicites aiguës et de
leurs complications.
4- Réunir les éléments cliniques et para-cliniques permettant de poser le diagnostic
d'appendicite aiguë dans ses diverses formes.
5- Eliminer, sur des éléments cliniques et para-cliniques, les principaux diagnostics
différentiels des appendicites aiguës dans leurs diverses formes.
6- Indiquer les principes du traitement de l'appendicite aiguë.
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I- INTRODUCTION – DEFINITION (Objectif 1) :
L’appendicite aiguë est l’inflammation aiguë de l’appendice iléo-cæcal. C’est l’urgence
chirurgicale la plus fréquente, son diagnostic est basé essentiellement sur l’examen clinique ;
L’échographie et le scanner ne sont utiles que pour les formes compliquées ou bien en cas de
doute diagnostic notamment chez la femme.
Le traitement est chirurgical et consiste en une appendicectomie. Le pronostic est
habituellement bon, il dépend du terrain, des complications éventuelles et de la précocité du
diagnostic.
II- ETIOPATHOGENIE (Objectif 2) :
L’appendicite aiguë est une pathologie très fréquente c’est l’urgence chirurgicale la plus
fréquente. Elle touche les deux sexes surtout l’enfant, l’adolescent et l’adulte jeune, mais peut
se voir à tout age. Son étiologie est inconnue cependant plusieurs théories tentent d’expliquer
sa pathogénie.
A) Théorie obstructive : c’est la plus communément admise.
L’obstruction de la lumière appendiculaire par un stercolite (matières fécales dures), ou par
l’hypertrophie d’un nodule lymphoïde sous muqueux ou par un parasite (oxyures, ascaris),
entraîne une hyper pression intraluminale et une inflammation muqueuse. La surinfection par
les germes est secondaire.
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B) Théorie vasculaire : des microtromboses capillaires et artériolaires seraient à
l’origine d’une ulcération et une inflammation muqueuse.
C) Théorie nerveuse.
D) Théorie infectieuse : soit par voie hématogène par une infection en provenance des
voies aériennes supérieures soit au contact d’une salpingite.
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE (Objectif 3) :
Les différentes formes cliniques sont liées à la variation de position de l’appendice dans la
cavité abdominale.
A) les variations :
1/ Liées à la position du cæcum :
Au cours de la vie embryonnaire et fœtale l’intestin primitif représenté par un tube subit une
rotation dans le sens anti horaire qui dessine le cadre colique et qui amène le cæcum dans la
fosse iliaque droite. Des anomalies de rotation peuvent modifier cette position :
a) Rotation excessive amenant le cæcum dans le pelvis.
b) Rotation insuffisante laissant le cæcum en sous hépatique.
Différentes positions du caecum
2/ Variations liées à la position de l’appendice sur le caecum :
a) Latéro cæcal interne : c’est la position la plus fréquente retrouvée chez 70% des
patients.
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b) Rétro cæcal : en arrière du cæcum et contre le muscle psoas-iliaque.
c) Latérocaecal externe.
d) Mésocoeliaque : entre les anses grêles.
e) Pelvien : c’est un long appendice qui descend jusque dans le pelvis au contact de
la vessie et du rectum.
B) Formes anatomopathologiques des appendicites non compliquées :
1/ Appendice inflammatoire ou catarrhal :
a) Macroscopiquement : l’appendice est augmenté de taille, oedématié, rouge.
b) Microscopiquement : la muqueuse est ulcérée, avec un infiltrat leucocytaire,
un œdème et une congestion vasculaire.
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2/ Appendice phlegmoneux :
a) Macroscopiquement : en plus des signes décrits précédemment il existe des
fausses membranes recouvrant l’appendice.
b) Microscopiquement : en plus des signes précédents il existe des micro abcès
intra pariétaux.
Une forme particulière est représentée par l’empyème appendiculaire ou appendice suppuré
qui correspond à un gros appendice rempli de pus.
3/ Appendice gangrené :
a) Macroscopiquement : il existe des zones de nécrose noires ou violacées siège
parfois d’une perforation.
b) Microscopiquement : il existe une nécrose pariétale pouvant aller jusqu’à la
perforation.
C) Les appendicites compliquées :
1/ La péritonite appendiculaire :
Elle est caractérisée par une diffusion bactérienne et inflammatoire à toute la cavité
péritonéale. Elle peut résulter par perforation soit par diffusion à partir de l’appendice malade.
On trouve un épanchement purulent ou louche d’abondance variable, des fausses membranes
qui collent sur tous les viscères et le péritoine. Il existe un œdème épiplooique, mésentérique
et viscéral, les anses sont paralysées, gonflées, lourdes et fragiles.
2/ L’abcès appendiculaire :
C’est une péritonite localisée. L’appendice (phlegmoneux ou gangrené) est entouré de pus en
quantité variable, cette collection purulente est limitée par les organes de voisinage (cæcum,
iléon, mésentère, épiploon et adhérences fibrineuses). Le reste de la cavité péritonéale est sain
et isolé du foyer septique.
3/ Le plastron appendiculaire :
C’est une péritonite localisée caractérisée par l’agglutination et l’accolement des viscères dans
la fosse iliaque droite réalisant un magma ou un « gâteau » indissociable et dur comprenant
l’appendice, le cæcum, les anses iléales, le mésentère, le péritoine pariétal, la paroi
abdominale, l’épiploon et de la fibrine ; fait important il n’y a pas de pus.
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IV- ETUDE CLINIQUE (Objectif 4) :
Nous allons prendre comme type de description l’appendicite aiguë non compliquée chez un
patient qui consulte en urgence pour les signes suivants :
A) Signes fonctionnels :
1/ La douleur :
C’est une douleur peu intense à type crampe ou de picotement ou de brûlure qui siège au
niveau de la fosse iliaque droite FID, sans irradiations. Elle est exacerbée par les mouvements
et la toux. Le début des douleurs est parfois épigastrique puis se localise à la FID.
2/ Les vomissements :
Ils sont fréquemment associés et précoces
3/ L’arrêt des matières et des gaz :
Plus rare, on le trouve dans les formes mésocœliaques ou en cas de péritonite.
B) Signes généraux :
L’état général est bien conservé, la fièvre est modérée de 37,7° jusqu’à 38,5° mais pas plus,
au delà il faut penser à une forme compliquée.
C) Signes physiques :
La palpation de la fosse iliaque droite révèle une sensibilité ou une défense sans masse
palpable
Le signe de Rovsing doit être recherché : C’est une douleur de la fosse iliaque droite
provoquée par la décompression brutale de la fosse iliaque gauche (lors de la décompression
brutale, l’intestin et le mésentère refoulés reviennent à leur position initiale et tirent sur
l’appendice malade réveillant la douleur).
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Le toucher rectal est douloureux surtout du coté droit mais ce signe est inconstant.
Le reste de l’abdomen est souple dépressible.
Devant ce tableau associant des douleurs et une défense de la FID chez un sujet jeune à
fortiori de sexe masculin avec un fébricule et des vomissements, l’hospitalisation s’impose et
en l’absence d’autres signes pouvant orienter vers d’autres diagnostics ou imposant des
examens complémentaires, l’appendicectomie se justifie. Ailleurs si le doute persiste il est
préférable d’hospitaliser le ou la patiente pour surveillance clinique et biologique et éviter de
prescrire des antibiotiques. L’UIV n’a pas de place d’emblée sauf si à l’échographie il existe
des signes d’appel.
D) Examens complémentaires :
1/ Le bilan préopératoire comporte : le groupe sanguin, la glycémie, l’azotémie, la
numération formule sanguine, le temps de Quick. On trouve souvent une hyper leucocytose
associée.
2/ L’échographie :
Elle n’est pas systématique, mais en cas de doute diagnostique, notamment chez la femme,
pour éliminer une pathologie annexielle tel qu’une grossesse extra utérine ou un kyste de
l’ovaire…
Sa négativité n’élimine pas le diagnostic. Dans les cas typiques on peut voir une structure
digestive borgne boudinée dans la FID entourée d’un épanchement.
3/ La tomodensitométrie : plusieurs études ont montré la supériorité du scanner sur
l’échographie pour confirmer le diagnostic. Cependant pour des raisons économiques sa
pratique n’est pas systématique ; elle est réservée aux formes douteuses ou atypiques
notamment chez le sujet âgé.
V- LES FORMES CLINIQUES :
A) Formes symptomatiques :
1/ Formes toxiques :
Elles se voient surtout chez l’enfant en rapport avec des bactéries anaérobies qui secrètent des
toxines circulantes. L’enfant présente des troubles de la conscience, une diarrhée, de la fièvre,
des vomissements et des douleurs abdominales ; l’ensemble du tableau peut être trompeur et
évoquer une méningite.
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2/ Formes occlusives :
Elles se voient souvent chez le vieillard ou bien chez le jeune lorsque l’appendice est
mésocoeliaque. Les vomissements et l’arrêt des matières et des gaz sont au premier plan
pouvant faire croire à une occlusion intestinale, mais la défense de la fosse iliaque droite et la
fièvre permettent de corriger le diagnostic.
3/ Formes rétrocaecales :
Elles s’accompagnent d’un psoïtis c’est à dire une position antalgique irréductible de la cuisse
qui est fléchie sur le bassin car l’appendice irrite le muscle psoas-iliaque et provoque sa
contracture.
4/ Formes pelviennes :
Elles peuvent irriter la vessie ou le rectum entraînant soit une pollakiurie ou des ténesmes et
faux besoins.
5/ Forme pseudo tumorale :
C’est un gros appendice entouré d’épiploon qui réalise cliniquement une masse palpable de la
fosse iliaque droite faisant croire à une tumeur du colon surtout chez le vieux.
B) Formes compliquées :
1/ L’abcès appendiculaire :
Cliniquement les douleurs deviennent plus intenses, pulsatiles et permanentes, la fièvre est
élevée à 39° ou 40°c, l’état général du malade s’altère progressivement. A l’examen il existe
une défense de la fosse iliaque droite avec une masse palpable de consistance ferme,
douloureuse, mal limitée et fixe par rapport au plan profond. Le reste de l’abdomen est souple
indolore, le toucher rectal est douloureux surtout à droite.
La biologie montre une hyperleucocytose, les hémocultures peuvent être positives isolant un
germe habituellement Gram négatif (E.Coli, klesiella…).
L’échographie montre une collection purulente sous forme d’une image hypo échogène
hétérogène située dans la fosse iliaque droite, avec au centre un appendice oedématié. Le
scanner permet d’éliminer chez le sujet âgé l’éventualité d’un abcès péri néoplasique.
Une courte réanimation suivie d’une chirurgie en urgence s’impose.
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2/ La péritonite appendiculaire :
Les aspects cliniques des péritonites appendiculaires sont décrits dans le cours intitulé les
péritonites aiguës.
Certaines particularités sont à noter concernant la chronologie et le déroulement :
a) les péritonites en deux temps : elles sont les plus fréquentes, le patient fait une
crise d’appendicite suivie d’une accalmie transitoire puis survient la péritonite.
b) Les péritonites en un temps : elle apparaît d’emblée accompagnant une crise
d’appendicite aiguë.
c) les péritonites en trois temps : le patient fait une crise d’appendicite qui évolue
vers l’abcès appendiculaire puis l’abcès se rompt dans la cavité péritonéale
entraînant une péritonite généralisée.
3/ Le plastron appendiculaire :
C’est une péritonite localisée, caractérisée sur le plan clinique par des douleurs peu intenses à
type de pesanteur ou de lourdeur, pas de fièvre, pas d’altération de l’état général ni d’état de
choc. A la palpation il existe une masse de la fosse iliaque droite mal limitée, indolore, fixe
par rapport au plan profond et à la paroi avec laquelle elle réalise un blindage caoutchouté.
Biologiquement, il n’y a pas d’hyperleucocytose ou bien elle reste modérée. L’échographie
objective une agglutination d’anses digestives dans la FID sans collection purulente, mais
l’examen est souvent gêné par l’interposition des gaz digestifs. Le scanner confirme la
suspicion clinique. Il s’agit d’une péritonite plastique car elle ne doit pas être opérée en
urgence mais traitée par des antibiotiques et surveillée.
La surveillance doit guetter les signes d’abcédation : élévation de la fièvre, exacerbation des
douleurs qui deviennent intenses, lancinantes et insomniantes, ramollissement du plastron à la
palpation et apparition d’une défense ou d’une fluctuation ; élévation des globules blancs,
apparition de pus au scanner de contrôle.
En absence d’abcédation l’évolution sous antibiotiques est souvent favorable avec une
régression progressive de la symptomatologie. Un calque des limites du plastron permet de
suivre la régression de son volume. L’intervention est programmée à froid après 3 mois.
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VI- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (Objectif 5) :
A) Pathologie annexielle chez la femme :
1/ Kystes de l’ovaire compliqués d’une infection, d’une rupture ou d’une hémorragie :
l’échographie pelvienne permet de redresser le diagnostic. C’est la l’intérêt d’opérer ces
patientes sous coelioscopie pour faire le diagnostic et le traitement des pathologies
gynécologiques.
2/ La grossesse extra utérine : l’échographie pelvienne et le dosage des Béta HCG
permettent de faire le diagnostic.
3/ La salpingite : on trouve des leucorrhées fétides et abondantes, le toucher vaginal et la
mobilisation du col sont très douloureux.
B) Maladie de Crohn : on trouve des antécédents de diarrhée chronique. Ailleurs, le
diagnostic est rétrospectif sur l’anapath de la pièce d’appendicectomie ou devant
l’apparition d’une fistule digestive sur la cicatrice opératoire.
C) Tuberculose iléo-caecale : sueurs nocturnes et troubles du transit orientent vers le
diagnostic. Le lavement baryté montre un caecum rétracté en virgule et qui ne se
rempli pas. La coloscopie avec biopsies confirme le diagnostic en objectivant un
granulome spécifique.
D) Tumeur du caecum : rectorragies ou méléna, altération de l’état général, troubles du
transit sont évocateurs. La coloscopie avec biopsies confirme le diagnostic.
E) Devant un abcès appendiculaire on peut évoquer :
-
abcès périnéoplasique du colon droit : d’où l’intérêt du scanner.
-
une cholécystite aiguë : d’ou l’intérêt de l’échographie.
-
une pyélonéphrite droite ou un phlegmon péri néphrétique.
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VII- TRAITEMENT (Objectif 6) :
A) But : réaliser une appendicectomie
B) Moyens :
1/ Voies d’abord :
a) Incision de Mac burney : au tiers externe d’une ligne reliant l’ombilic à l’épine
iliaque antérosupérieure.
b) Cœlioscopie surtout chez la femme ou en cas de péritonite généralisée.
c) Incision médiane en cas de péritonite généralisée.
d) Incision de Jalaguier : c’est une voie d’abord qui passe par la gaine des
muscles grands droits, elle est rarement préconisée en cas d’abçés
appendiculaire.
2/ Gestes :
-
Ligature du méso appendiculaire.
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Ligature de la base de l’appendice.
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Appendicectomie.
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Enfouissement du moignon appendiculaire dans une bourse cæcale.
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En cas de péritonite il faut laver la cavité péritonéale avec du sérum
physiologique pour éliminer le pus et les fausses membranes.
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En cas d’abcès appendiculaire on évacue le pus et après appendicectomie on
met un drainage à type de lame caoutchoutée ou un drain de Redon dans la
coque abcédée.
C) Résultats :
Le pronostic est bon habituellement sauf chez les malades âgés tarés.
La mortalité des appendicites non compliquées opérées est de 0,01%.Elle est pratiquement
nulle chez le sujet jeune mais elle atteint 1 % chez les vieux.
La mortalité des péritonites est plus élevée : 1% elle est plus importante chez les sujets tarés :
2 à 5%
VIII- CONCLUSION :
L’appendicite aiguë reste parfois de diagnostic incertain et expose encore à une mortalité liée
au terrain, au retard de diagnostic et aux complications, ceci souligne l’intérêt du diagnostic
précoce et justifie l’exploration chirurgicale en cas de doute.
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