ML_IL_00_04_M02

SGQ EN-ISO 9001: 2008
Medicina di Laboratorio
ML_IL_00_04_M02
Modulo
CONSENSO INFORMATO
per esecuzione TEST da CARICO ORALE di GLUCOSIO (OGTT)
Rev 01 del 01/10/2014
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Finalità del Test
Il Test da Carico Orale di Glucosio (OGTT Oral Glucose Tolerance Test o “curva da carico di glucosio”) è un’ indagine
dinamica che permette di evidenziare un diabete latente o un’eventuale predisposizione ad ammalarsi di diabete;
consiste nel misurare la concentrazione ematica di glucosio prima e dopo la somministrazione orale di una dose
standard di glucosio anidro (75g per gli adulti, 1.75 g/pro kg di peso corporeo per i bambini) disciolto in acqua (così come
indicato dall’OMS e raccomandato dalla International Diabetic Federation-IDF). Normalmente l’organismo reagisce al
carico di glucosio con un’ increzione di insulina, ormone ipoglicemizzante, in modo che il livello della glicemia dopo 120
minuti non superi un valore soglia di 140mg/dl (153mg/dl in gravidanza); il superamento del livello soglia indica ridotta
tolleranza al glucosio (IGT o Impaired Glucose Tolerance) e cioè una situazione di carenza relativa di insulina che
potrebbe evolvere in diabete.
Esecuzione del Test
Il test prevede 3 prelievi, il primo a digiuno (da almeno 8 ore), per la determinazione della glicemia basale;
contemporaneamente al primo prelievo si esegue un test rapido su sangue capillare prelevato per puntura del
polpastrello. Se il valore della glicemia basale risulta uguale o inferiore a 126 mg/dl, si somministra per via orale il
glucosio in soluzione acquosa (“acqua e zucchero”). Dopo l’assunzione del glucosio saranno prelevati campioni di
sangue venoso ad intervalli predefiniti (di norma a 60 e 120 minuti). Negli intervalli tra i prelievi il paziente attende
seduto (viene invitato a sedersi in sala di attesa o, se necessario, a distendersi sul lettino dell’ambulatorio), senza
mangiare, né bere (tranne acqua), nè fumare. In caso di malessere interverrà il personale infermieristico e medico
presente. La necessità di eseguire prelievi seriati comporta la permanenza in Laboratorio per almeno due ore.
Avvertenze
L’assunzione di glucosio potrebbe determinare insorgenza di effetti secondari quali nausea, sonnolenza e sete, di regola
di lieve entità e di breve durata. Il test non ha valore diagnostico in situazioni che possono interferire con l’assorbimento
e l’utilizzo del glucosio (vomito, stati febbrili, traumi, gastroenterostomosi, etc.)
CONSENSO DEL PAZIENTE Ai fini e per effetti del D.L. 196/2003 i dati raccolti ai soli fini del consenso informato sono soggetti al segreto
professionale, non saranno comunicati ad alcuno, ma conservati esclusivamente all’interno della struttura presso cui si è effettuato il test.
Io sottoscritto/a ………………………………………………………
nato/a il………/………/……...
per SOGGETTO MINORENNE o PRIVO di AUTONOMIA DECISIONALE: dati identificativi di chi esercita patria potestà, è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni
previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false, nonché del fatto che la potestà sul minorenne compete, di regola, ad entrambi i genitori (anche se separati
o divorziati) e dichiara di essere genitore del minore e che l’altro genitore non sottoscrive il modulo ma è consenziente (o deceduto o altro) o di essere legale rappresentante del
minore (tutore o altro)
dichiaro
di essere stato adeguatamente informato in modo chiaro e comprensibile sulle finalità e modalità di esecuzione del test
da carico orale di glucosio, nonché sui relativi rischi a cui mi espongo e pertanto
ACCONSENTO

NON ACCONSENTO 
ad essere sottoposto all’esame richiesto
data ……../………/……...
…….……………………………………………………………………..
Firma leggibile di chi si sottopone al prelievo o esercita la patria potestà
……..………………………………………………….
Firma leggibile dell’operatore sanitario

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